1、妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南（2022）解讀2022-03-01指南分級表證據(jù)質(zhì)量與推薦強度的GRADE分級表主要內(nèi)容11疾病概述12AFLP臨床熱點問題及管理策略13AFLP臨床管理推薦建議總結(jié)一、疾病概述妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一種罕見但病情危急的產(chǎn)科特有疾病。其一般發(fā)生于妊娠3038周，以妊娠35周左右的初產(chǎn)婦居多，發(fā)病率介于1/200001/7000，母兒病死率曾一度達(dá)到75%85%。雖然目前對于AFLP的早期確診率已明顯提高，但不同醫(yī)院對于AFLP的臨床管理方法往往不一致，其療效差異也較大。因此，規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化AFLP的臨床管理是有效改善母兒結(jié)局的重要舉措。二、AFLP臨床熱點問

2、題及管理策略問題1：如何確定AFLP孕婦門診篩查的時機及指標(biāo)？【推薦意見】1-1建議將妊娠3537周作為高危孕婦門診篩查的時機（GRADE分級：1C）。1-2推薦將血常規(guī)、肝功能和凝血功能檢查作為門診篩查的一線指標(biāo)（GRADE分級：1C）。1-3對門診首次篩查可疑的孕婦宜盡快再次進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查，盡早識別AFLP（GRADE分級：GPS）。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略【證據(jù)概述】來自全球多個團隊的研究結(jié)果（n均50）顯示，AFLP的平均發(fā)病孕周為3537周（范圍：2142周）。根據(jù)既往10年來自不同國家和地區(qū)的回顧性研究報道結(jié)果分析，AFLP孕婦常見的臨床癥狀為惡心嘔吐（52.4%60

3、.0%）、腹部不適（21.4%70.6%）、黃疸（35.5%），常見的實驗室異常指標(biāo)有血清總膽紅素（TBIL）升高（100.0%）、轉(zhuǎn)氨酶升高（95.8%100.0%）、白細(xì)胞計數(shù)增多（83.3%94.0%）、凝血功能異常（83.3%100.0%）、腎功能異常（53.0%77.7%）、血糖降低（33.3%71.0%）。25.0%80.0%的孕婦肝臟超聲檢查提示腹水或明亮肝。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略二、AFLP臨床熱點問題及管理策略【推薦說明】雖然本指南中推薦妊娠3537周作為門診篩查時機，但是由于AFLP的發(fā)病時間存在較大的個體差異，部分孕婦的發(fā)病時間可能早于本指南的推薦篩查時間，因

4、此，對于妊娠期任何孕周出現(xiàn)明顯的乏力、惡心、嘔吐等不適癥狀者應(yīng)立即進(jìn)行門診篩查。AFLP孕婦的臨床特征、實驗室及超聲檢查異常率85%的臨床指標(biāo)有：白細(xì)胞計數(shù)升高、肝功能異常、凝血功能異常。因此，建議將血常規(guī)、肝功能及凝血功能檢查作為門診一線篩查指標(biāo)。上消化道表現(xiàn)、腎功能、肝臟超聲檢查、低血糖等可作為評估病情的指標(biāo)。對于門診首次篩查可疑的孕婦，其復(fù)查的間隔時間目前暫無明確的研究和報道，本指南工作組組織了多次專家論證會，形成了“盡快再次進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查”的GPS。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略問題2：如何對AFLP進(jìn)行診斷？【推薦意見】2-1推薦臨床醫(yī)師使用Swansea標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（GRA

5、DE分級：1C）。2-2對不能滿足Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似AFLP孕婦，推薦盡快復(fù)查肝功能及凝血功能（GRADE分級：1C）。2-3AFLP的診斷以臨床診斷為主，肝組織活檢不作為必須的診斷依據(jù)（GRADE分級：2D）。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略【推薦說明】Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷AFLP的一致性較好，但Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的條目化清晰，被世界各國接受，因此，此標(biāo)準(zhǔn)可在臨床中推廣應(yīng)用。但臨床使用該診斷標(biāo)準(zhǔn)中，要注意Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)中生化指標(biāo)給出的數(shù)值均為異常界值判斷的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)使用時需根據(jù)檢測單位確定的異常界值而定。因為疑似AFLP孕婦早期無臨床特異性，所以對

6、于疑似AFLP孕婦，推薦間隔24h復(fù)查凝血功能和肝功能。肝組織活檢是診斷AFLP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于穿刺的有創(chuàng)性，在臨床實踐中很少使用。且現(xiàn)有研究表明，無肝組織活檢的Swansea標(biāo)準(zhǔn)診斷AFLP的敏感度可達(dá)100%。因此，臨床管理中不推薦肝組織活檢作為AFLP診斷的必要條件。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略問題3：如何評估AFLP孕婦的術(shù)前風(fēng)險？【推薦意見】3-1建議將血清TBIL、凝血酶原活動度（PTA）或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、血清乳酸、血清肌酐水平及病程長短作為術(shù)前風(fēng)險評估的指標(biāo)（GRADE分級：2C）。3-2建議將產(chǎn)前PTA1.5）、血清TBIL171mo

7、l/L、血小板計數(shù)50109/L、血清肌酐133mol/L、血清乳酸5mmol/L和病程超過1周，作為評估術(shù)前是否納入極高危風(fēng)險管理人群的指標(biāo)（GRADE分級：2C）。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略【推薦說明】AFLP作為一種產(chǎn)科危急重癥，對全身多個系統(tǒng)存在嚴(yán)重的損害，多指標(biāo)的聯(lián)合觀察是有效評估AFLP孕婦預(yù)后的重要手段。TBIL升高、凝血功能嚴(yán)重異常、血清肌酐升高、血小板計數(shù)降低及發(fā)病時長與AFLP孕婦的預(yù)后密切相關(guān)。血乳酸的升高是嚴(yán)重肝衰竭孕婦死亡率的重要預(yù)測因子。推薦血清TBIL、PTA或INR、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、血清乳酸、血清肌酐水平及病程長短作為術(shù)前風(fēng)險評估的指標(biāo)，并對指標(biāo)

8、嚴(yán)重異常的孕婦作為極高危患者進(jìn)行管理。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略問題4：如何確定AFLP孕婦終止妊娠的方式和時機？【推薦意見】4-1對短期內(nèi)不能陰道分娩者或子宮頸條件不佳者推薦優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（GRADE分級：1B）。4-2如果陰道分娩不可避免，建議在積極改善凝血功能、預(yù)防產(chǎn)后出血的條件下盡快結(jié)束陰道分娩過程（GRADE分級：2D）。4-3推薦AFLP孕婦盡早終止妊娠（GRADE分級：1C）。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略【推薦說明】AFLP作為一種妊娠特有的疾病，盡快終止妊娠是改善母兒結(jié)局的唯一手段。因此，一旦確診AFLP，應(yīng)采取最快的分娩方式終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)分娩可獲得

9、更好的母兒結(jié)局，是AFLP孕婦的主要分娩方式。但是對于子宮頸條件成熟、胎兒不大、已臨產(chǎn)、估計短期內(nèi)能陰道分娩的AFLP孕婦，也可在積極糾正凝血的情況下選擇陰道分娩。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略問題5：如何選擇AFLP孕婦的手術(shù)麻醉方式？【推薦意見】5-1推薦將肝功能、凝血功能、分娩緊急性及全身情況作為麻醉選擇的主要考慮因素（GRADE分級：GPS）。5-2推薦術(shù)前建立快速反應(yīng)多學(xué)科團隊（MDT），包括產(chǎn)科、感染科、麻醉科、ICU、新生兒科、輸血科，共同評估和制訂AFLP孕婦的手術(shù)麻醉方案（GRADE分級：GPS）。5-3建議凝血功能的評估作為麻醉方式選擇的主要依據(jù)：INR1.2的孕婦可行

10、椎管內(nèi)麻醉，1.2INR1.5的孕婦可行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉及局部神經(jīng)阻滯，INR1.5或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕婦行全身麻醉（GRADE分級：1D）。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略【推薦說明】目前，AFLP孕婦麻醉方式的選擇尚無RCT研究的文獻(xiàn)報道。因此，本指南工作組組織了多次專家論證會，結(jié)合目前臨床經(jīng)驗，形成了“將肝功能、凝血功能、分娩緊急性及全身情況作為麻醉選擇的主要考慮因素”的GPS。隨著診療模式的改變，快速反應(yīng)MDT是臨床危重患者救治的不可或缺的一環(huán)。AFLP作為一種嚴(yán)重致命性的產(chǎn)科急癥，其往往累及全身多個系統(tǒng)器官，因此，盡快建立快速反應(yīng)MDT可以更好地對AFLP孕婦進(jìn)行全程管理，改

11、善母兒結(jié)局。由于AFLP往往會累及多個器官，導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，從而危及母兒安全。因此，麻醉方式的選擇往往不能僅參考凝血指標(biāo)，而需要充分考慮母兒本身情況及處置的緊急性。結(jié)合對各種麻醉方式起效所需的時間、操作熟練程度等情況進(jìn)行權(quán)衡。因此，推薦將AFLP孕婦的凝血功能、終止妊娠的緊急性及循環(huán)狀態(tài)作為麻醉方式選擇的主要依據(jù)。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略問題6：AFLP孕婦圍產(chǎn)期的并發(fā)癥有哪些？【推薦意見】6-1建議應(yīng)警惕AFLP孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，常見并發(fā)癥包括急性腎功能不全、DIC及MODS（GRADE分級：2D）。6-2建議將產(chǎn)前PTA171mol/L的孕婦作為上述并發(fā)癥發(fā)生的極高危

12、人群進(jìn)行管理（GRADE分級：2D）。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略【推薦說明】AFLP作為一種多器官受累的疾病，往往容易并發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，對最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥進(jìn)行管理和預(yù)防是有效提高AFLP孕婦預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。AFLP最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有急性腎功能不全、DIC及MODS。同時，PTA、INR或TBIL的嚴(yán)重異常可能增加AFLP并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，建議動態(tài)監(jiān)測PTA、INR或TBIL的變化，需警惕嚴(yán)重異常者其容易并發(fā)急性腎功能不全、DIC及MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略問題7：如何選擇AFLP孕婦人工肝治療的適應(yīng)人群？【推薦意見】7-1推薦快速反應(yīng)MD

13、T共同評估孕婦的病情程度及人工肝治療時機（GRADE分級：GPS）。7-2輕癥AFLP孕婦，不推薦人工肝治療，但推薦產(chǎn)后動態(tài)評估病情變化（GRADE分級：2D）。7-3重癥AFLP孕婦，推薦人工肝治療（GRADE分級：1C）。【推薦說明】AFLP是一種妊娠期特有的肝衰竭，因此其治療過程不僅需要產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注，同時也需要感染科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室共同參與，臨床上對其救治往往需要多個學(xué)科參與，共同制定診療方案。因此，一旦診斷為AFLP，需盡快建立快速反應(yīng)MDT共同評估病情嚴(yán)重程度，并把握人工肝治療的指征。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略AFLP孕婦的病情是動態(tài)變化的，對于輕癥AFLP孕婦

14、應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，以免輕型轉(zhuǎn)為重癥。分娩后應(yīng)特別關(guān)注產(chǎn)婦的各項指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)病情加重趨勢應(yīng)盡早啟用人工肝治療。對于重癥AFLP，其多合并嚴(yán)重的肝衰竭，肝臟的替代治療是緩解肝衰竭疾病進(jìn)展的常用且必要的手段之一。人工肝治療對重癥AFLP孕婦具有明確的治療效果。因此，對于重癥AFLP孕婦，及時合理地使用包括血漿置換、血液灌流在內(nèi)的人工肝治療手段，是有效改善臨床結(jié)局的重要措施。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略問題8：如何評估AFLP孕婦的預(yù)后？【推薦意見】8-1建議將術(shù)后PTA、血清TBIL、血小板計數(shù)、血清肌酐作為AFLP孕婦預(yù)后的評估指標(biāo)（GRADE分級：2D）。8-2推薦將術(shù)后上述指標(biāo)持續(xù)異常或終止妊娠

15、1周后仍無恢復(fù)趨勢的AFLP孕婦納入預(yù)后不良的重點人群進(jìn)行MDT共同評估，條件適合者可進(jìn)行肝移植治療（GRADE分級：1D）。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略【推薦說明】雖然AFLP是一種產(chǎn)后自限性疾病，大部分AFLP孕婦的臨床癥狀及血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能等實驗室指標(biāo)產(chǎn)后可逐漸恢復(fù)正常。但是，部分AFLP孕婦終止妊娠后病情進(jìn)一步加重，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的出現(xiàn)。因此，對AFLP孕婦疾病進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸的提前預(yù)測是實現(xiàn)AFLP孕婦個體化針對性管理的必備環(huán)節(jié)。TBIL、PTA或INR、血清肌酐及血小板計數(shù)異常是與AFLP預(yù)后密切相關(guān)的高危因素。建議將術(shù)后肝腎功能、凝血功能恢復(fù)時間延遲、惡化或持久不恢復(fù)

16、的AFLP孕婦作為預(yù)后不良者加強管理。此外，對于預(yù)后不良的孕婦應(yīng)積極轉(zhuǎn)診至更高級別的醫(yī)院進(jìn)行處理和救治，并盡快建立MDT，并由MDT制定周密的治療計劃，必要時可考慮肝移植治療。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略問題9：如何對AFLP孕婦治療期間進(jìn)行監(jiān)測？【推薦意見】9-1建議治療期間常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能（GRADE分級：2D）。9-2輕癥者建議分娩后34d復(fù)查上述指標(biāo)（GRADE分級：2D）；產(chǎn)后病情仍在進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)婦建議按重癥進(jìn)行監(jiān)測（GRADE分級：2D）。9-3重癥者建議至多間隔1224h監(jiān)測上述指標(biāo)，若出現(xiàn)病情變化則隨時調(diào)整監(jiān)測頻次（GRADE分級：2D

17、）。二、AFLP臨床熱點問題及管理策略【推薦說明】血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能是AFLP孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)后病情變化的重要預(yù)測指標(biāo)，因此，動態(tài)監(jiān)測上述指標(biāo)的變化是評估AFLP孕婦預(yù)后及療效管理的主要依據(jù)。根據(jù)AFLP孕婦病情的輕重，可將其分為輕癥者和重癥者。多數(shù)輕癥AFLP孕婦于分娩后34d內(nèi)可獲得臨床康復(fù)，大部分實驗室指標(biāo)于分娩后710d內(nèi)恢復(fù)正常。因此，對于輕癥者建議分娩后34d復(fù)查上述監(jiān)測指標(biāo)，并動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的變化；對于病情進(jìn)行性發(fā)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)作為重癥患者進(jìn)行治療。但是，目前無明確的證據(jù)提示對重癥患者應(yīng)該采取何種監(jiān)測頻率。因此，對重癥患者的監(jiān)測目前只能根據(jù)孕婦情況進(jìn)行個體化調(diào)整。由于A

18、FLP孕婦的病情往往變化迅速，對重癥患者務(wù)必在1224h內(nèi)復(fù)查上述指標(biāo)。三、AFLP臨床管理推薦建議總結(jié)1.建議將妊娠3537周作為高危孕婦門診篩查的時機（GRADE分級：1C）。推薦將血常規(guī)、肝功能和凝血功能檢查作為門診篩查的一線指標(biāo)（GRADE分級：1C）。對門診首次篩查可疑的孕婦宜盡快再次進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查，盡早識別AFLP（GRADE分級：GPS）。2.推薦臨床醫(yī)師使用Swansea標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（GRADE分級：1C）。對不能滿足Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似AFLP孕婦，推薦盡快復(fù)查肝功能及凝血功能（GRADE分級：1C）。AFLP的診斷以臨床診斷為主，肝組織活檢不作為必須的診斷依據(jù)（

19、GRADE分級：2D）。三、AFLP臨床管理推薦建議總結(jié)3.建議將血清TBIL、PTA或INR、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、血清乳酸、血清肌酐水平及病程長短作為術(shù)前風(fēng)險評估的指標(biāo)（GRADE分級：2C）。建議將產(chǎn)前PTA1.5）、血清TBIL171mol/L、血小板計數(shù)50109/L、血清肌酐133mol/L、血清乳酸5mmol/L和病程超過1周，作為評估術(shù)前是否納入極高危風(fēng)險管理人群的指標(biāo)（GRADE分級：2C）。4.對短期內(nèi)不能陰道分娩者或子宮頸條件不佳者推薦優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（GRADE分級：1B）。如果陰道分娩不可避免，建議在積極改善凝血功能、預(yù)防產(chǎn)后出血的條件下盡快結(jié)束陰道分娩過程（GRADE分級：2D）。推薦AFLP孕婦盡早終止妊娠（GRADE分級：1C）。三、AFLP臨床管理推薦建議總結(jié)5.推薦將肝功能、凝血功能、分娩緊急性及全身情況作為麻醉選擇的主要考慮因素（GRADE分級：GPS）。推薦術(shù)前建立快速反應(yīng)多學(xué)科團隊（MDT），包括產(chǎn)科、感染科、麻醉科、ICU、新生兒科、輸血科，共同評估和制訂AFLP孕婦的手術(shù)麻醉方案（GRADE分級：GPS）。建議凝血功能的評估作為麻醉方式選擇的主要依