腰椎間盤突出癥臨床途徑（縣醫(yī)院版）一、腰椎間盤突出癥臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：單側或雙側神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。2.體征：單側或雙側神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征。3.影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的體現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.腰椎間盤突出癥診療明確。2.經(jīng)嚴格正規(guī)非手術治療3個月無效。3.尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術。（四）原則住院日為9-17天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（六）術前準備2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝功效、腎功效、血電解質、血糖、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）腰椎正側位及伸屈側位片、CT和/或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功效、超聲心動圖（老年人或既往有有關病史者）；（2）對于部分診療不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有有關疾病者必要時請對應科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調節(jié)抗菌藥品。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②小朋友：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②小朋友：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；=3\*GB3③腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=4\*GB3④對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=5\*GB3⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；=2\*GB3②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.防止性用抗菌藥品，時間為術前0.5小時，手術超出3小時加用1次抗菌藥品；總防止性用藥時間普通不超出24小時，個別狀況可延長至48小時。（八）手術日為入院第3天。1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內植物；如需要做全椎板切除，可選用內植物。3.輸血：視術中狀況而定。（九）術后住院恢復6-14天。1.必須復查的檢查項目：腰椎正側位片、血常規(guī)、凝血功效、電解質。2.術后解決：（1）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（3）激素、脫水藥品和神經(jīng)營養(yǎng)藥品；（4）術后康復：支具保護下逐步進行功效鍛煉。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況），無皮瓣壞死。3.術后復查內植物位置滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內植物松動等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能造成這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物，可能造成住院費用存在差別。（十二）參考費用原則：5000-8000元。

二、腰椎間盤突出癥臨床途徑表單合用對象：第一診療為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日9-17天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗單及有關檢查單上級醫(yī)師查房與術前評定上級醫(yī)師查房繼續(xù)進行有關檢查根據(jù)化驗和有關檢查成果，評定患者手術風險必要時請有關科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，擬定手術方案完畢術前準備與術前評定完畢術前小結、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等病歷簽訂手術知情同意書、自費用品合同書、輸血同意書向患者及家眷交待病情及圍手術期注意事項手術術者完畢手術統(tǒng)計完畢術后病程上級醫(yī)師查房注意神經(jīng)功效變化向患者及家眷交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功效、肝腎功效、電解質、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖腰椎平片、CT/MRI肺功效、超聲心動（酌情）消炎止痛藥品（酌情）長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：請有關科室會診術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術術前禁食水抗菌藥品皮試配血一次性導尿包備皮術前晚灌腸長久醫(yī)囑：麻醉后護理常規(guī)腰椎術后護理常規(guī)一級護理明日飲食軸線翻身傷口引流記量留置尿管抗菌藥品激素神經(jīng)營養(yǎng)藥品臨時醫(yī)囑：心電血壓、血氧監(jiān)護吸氧補液其它特殊醫(yī)囑重要護理工作入院宣傳教育：介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評定疼痛評定宣傳教育、備皮等術前準備觀察患者病情變化心理和生活護理提示患者明晨禁水、禁食觀察患者病情變化術后心理與生活護理術后疼痛評定病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術后第1天）住院第5天（術后第2天）住院第6天（術后第3天）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意術后病情變化完畢病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功效變化上級醫(yī)師查房完畢病歷書寫根據(jù)引流狀況，明確與否拔除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功效變化注意傷口狀況上級醫(yī)師查房完畢病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功效變化注意傷口狀況重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：腰椎術后護理常規(guī)一級護理飲食傷口引流記量留置尿管抗菌藥品激素神經(jīng)營養(yǎng)藥品脫水（酌情）消炎止痛藥品臨時醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補液（根據(jù)狀況）長久醫(yī)囑：腰椎術后護理常規(guī)一/二級護理飲食停留置尿管抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時能夠停止抗菌藥品治療神經(jīng)營養(yǎng)藥品脫水（酌情）消炎止痛藥品拔除引流，停引流記量（根據(jù)狀況）停激素臨時醫(yī)囑：換藥查血常規(guī)查電解質長久醫(yī)囑：腰椎術后護理常規(guī)一/二級護理飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥品脫水（酌情）消炎止痛藥品臨時醫(yī)囑：拍攝術后腰椎平片查凝血分析重要護理工作觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉疼痛評定觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉疼痛評定觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉疼痛評定病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-8天（術后第4-5天）住院第8-16天（出院前日）住院第9-17天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完畢病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功效變化注意傷口狀況注意肢體腫脹與活動狀況上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評定，擬定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑腰椎術后護理常規(guī)二級護理飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥品脫水（根據(jù)狀況）消炎止痛藥品停抗菌藥品臨時醫(yī)囑：換藥血常規(guī)尿常規(guī)出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥品、消炎止痛藥囑后來拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）一月后門診復查不適隨診重要護理工作觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉疼痛評定□指導患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名頸椎病臨床途徑(縣級醫(yī)院)一、頸椎病（脊髓型）臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為頸椎病（脊髓型）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫(yī)學出版社）等。1.病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。2.體征：出現(xiàn)頸脊髓壓迫的陽性體征。3.影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤組織退變及其引發(fā)的繼發(fā)變化。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫(yī)學出版社）等。1.脊髓型頸椎病。2.嚴格正規(guī)保守治療3個月無效時選擇手術治療。（四）原則住院日為7-15天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合頸椎病（脊髓型）疾病編碼。2.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備3-4天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī);（2）肝功效、腎功效、電解質、血糖、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片X線平片、心電圖；（4）頸椎正側伸屈位片、CT和/或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功效、超聲心動圖（老年人或既往有有關病史者）、雙下肢深靜脈彩超、C反映蛋白；（2）術前可能根據(jù)需要檢肌電圖、誘發(fā)電位、CTM等；（3）有有關疾病者必要時請對應科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=3\*GB3③使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；=2\*GB3②對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.防止性使用抗菌藥品，時間為術前0.5小時，手術超出3小時加用1次抗菌藥品；總防止性用藥時間普通不超出24小時，個別狀況可延長至48小時。（八）手術日為入院第4-5天。1.麻醉方式：局麻＋強化或全麻。2.手術方式：頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術。3.手術內植物：前路鈦板、Cage或后路螺釘、固定板（棒）。4.輸血：視術中狀況而定。（九）術后住院恢復4-12天。1.必須復查的檢查項目：頸椎正側位片、血常規(guī)、凝血功效、電解質。2.術后解決：（1）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（3）激素、脫水藥品和神經(jīng)營養(yǎng)藥品：甲級強的松龍、甘露醇、甲鈷胺等；（4）部分患者可根據(jù)病情防止予以抗凝治療；（5）術后康復：支具保護下逐步進行功效鍛煉。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口狀況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況），無皮瓣壞死。3.術后復查內植物位置滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術期并發(fā)癥：內植物松動、傷口感染、脊髓等神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能造成這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.有上胸椎同時累及者，可能同期手術。4.內植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物，可能造成住院費用存在差別。（十二）參考費用原則：5000-15000元（根據(jù)術中使用內固定耗材不同，費用存在差別）。二、頸椎病（脊髓型）臨床途徑表單合用對象：第一診療為頸椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗單及有關檢查單上級醫(yī)師查房與術前評定根據(jù)化驗及有關檢查成果對患者的手術風險進行評定，必要者請有關科室會診上級醫(yī)師查房繼續(xù)完畢術前化驗檢查完畢必要的有關科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術前討論，擬定手術方案完畢必要的有關科室會診完畢術前準備與術前評定完畢術前小結、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等簽訂手術知情同意書、自費用品合同書、輸血同意書向患者及家眷交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功效肝腎功效、電解質、血糖感染性疾病篩查胸片、心電圖頸椎平片、CT、MRI心肌酶、肺功效、超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定）請有關科室會診長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定安排檢查和化驗單臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在□全麻/局麻+強化下行◎頸前路減壓植骨內固定術◎頸后路椎管成形術◎頸前路＋頸后路手術術前禁食水抗菌藥品皮試配血一次性導尿包重要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院宣傳教育入院護理評定觀察患者病情變化心理和生活護理□宣傳教育、備皮等術前準備□提示患者明晨禁水□疼痛評定病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-5天（手術日）住院第5-6天（術后第1天）住院第6-7天（術后第2天）主要診療工作手術術者完畢手術統(tǒng)計住院醫(yī)師完畢術后病程上級醫(yī)師查房注意神經(jīng)功效變化向患者及家眷交代手術過程概況及術后注意事項上級醫(yī)師查房，注意病情變化完畢常規(guī)病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功效變化上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流狀況明確與否拔除引流管注意觀察體溫注意傷口狀況重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：全麻/局麻+強化后護理常規(guī)頸椎術后護理常規(guī)一級護理明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食傷口引流記量留置尿管抗菌藥品激素神經(jīng)營養(yǎng)藥品臨時醫(yī)囑：心電血壓監(jiān)護、吸氧補液（根據(jù)病情）其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：頸椎術后護理常規(guī)飲食一級護理脫水（根據(jù)狀況）抗菌藥品激素神經(jīng)營養(yǎng)藥品消炎止痛藥品霧化吸入（根據(jù)狀況）抗凝治療（根據(jù)狀況）臨時醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補液檢查血細胞分析和電解質長久醫(yī)囑：頸椎術后護理常規(guī)飲食一級護理拔除尿管拔除引流（根據(jù)狀況）抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時能夠停止抗菌藥品治療臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)狀況）補液（根據(jù)狀況）鎮(zhèn)痛查電解質和凝血分析重要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理疼痛評定觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉疼痛評定觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉疼痛評定病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-8天（術后第3天）住院第8-9天（術后第4天）住院第9-15天（術后5-11天，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功效變化注意傷口狀況根據(jù)引流狀況明確與否拔除引流管上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功效變化注意傷口狀況拍攝術后頸椎平片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評定，擬定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：頸椎術后護理常規(guī)飲食一級或二級護理拔除引流（根據(jù)狀況）臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)狀況）補液（根據(jù)狀況）鎮(zhèn)痛長久醫(yī)囑：全麻后護理常規(guī)頸椎術后護理常規(guī)飲食二級護理臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)狀況）血細胞分析出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥品、消炎止痛藥預約拆線時間重要護理工作觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉指導患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床途徑()一、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ICD-10：M17）行全膝關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.54）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關節(jié)炎診治指南》（），《當代人工關節(jié)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關節(jié)間斷疼痛數(shù)年，近期加重伴活動受限。2.體檢有明確體征：膝關節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內翻或者外翻畸形，膝關節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。3.輔助檢查：膝關節(jié)負重位X線片可見明顯的髕股關節(jié)病變，內側、外側或雙側關節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關節(jié)炎診治指南》（），《當代人工關節(jié)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.無全身或局部的近期感染。2.無嚴重的合并癥。3.術前生活質量及活動水平評定。（四）原則住院日為14-20天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：M17重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎疾病編碼。2.當患有其它疾病時，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質、血糖、血脂；（3）血沉、C反映蛋白；（4）凝血功效；（5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心電圖；（7）雙側膝關節(jié)正側位X線片及髕骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行負重位X線片或雙下肢全長片；（2）超聲心動圖、血氣和肺功效；（3）腰椎或頸椎正側位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（4）術前配血；（5）有有關疾病者及時請有關科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。（八）手術日為入院第3-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內麻醉或全麻。2.手術方式：全膝關節(jié)置換術。3.手術內植物：人工膝關節(jié)假體、骨水泥。4.輸血：視術中放松止血帶后出血狀況而定。（九）術后住院恢復10-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、雙膝正側位X線片。2.必要時查凝血功效、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術后解決：（1）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)號）執(zhí)行；（2）術后防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥防止指南》；（3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；（4）術后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常（血沉、CRP除外）。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況）、無皮瓣壞死。3.膝關節(jié)功效改善。4.無需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.內科合并癥：晚期重度骨關節(jié)炎的患者常合并內科基礎疾病，圍手術期需要具體檢查內科狀況并請有關科室會診，術前準備時間需延長；同時使用有關藥品，將增加住院費用。2.圍手術期并發(fā)癥：患者骨質條件、畸形類型、關節(jié)炎病變的嚴重程度差別，有可能出現(xiàn)手術有關并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術后需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。3.人工膝關節(jié)假體的選擇：現(xiàn)在可供選擇的人工膝關節(jié)假體較多，合用于不同類型的關節(jié)病損，可造成住院費用存在差別。

二、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床途徑表單合用對象：第一診療為重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ICD-10：M17）行全膝關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日14－20天時間住院第1天住院第2天（術前日）住院第3-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術前檢查上級醫(yī)師查房與術前評定初步擬定手術方式和日期上級醫(yī)師查房完畢必要的有關科室會診完畢術前準備與術前評定根據(jù)癥狀、體檢、膝關節(jié)X線片及術前各項化驗，行術前討論，擬定手術方案完畢術前小結、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等病歷書寫向患者及家眷交待病情和圍手術期注意事項，簽訂手術知情同意書、自費用品合同書、輸血同意書等手術術者完畢手術統(tǒng)計向患者及家眷交代手術過程概況及術后注意事項完畢術后病程上級醫(yī)師查房重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食腳癬患者每日碘酊涂患處臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功效感染性疾病篩查、肝腎功效、電解質、血糖、血脂血沉、CRP胸片、心電圖雙膝負重正側位片及髕骨軸位片肺功效、超聲心動（視患者狀況而定）必要時行腰椎或頸椎MRI長久醫(yī)囑：（增加）患者既往內科疾病基礎用藥臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行人工全膝關節(jié)置換術術前禁食水抗生素（視病情）術前留置導尿管術前備皮術前灌腸其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)明日普食引流管記引流量尿管記尿量臨時醫(yī)囑：今天在◎神經(jīng)阻滯麻◎椎管內麻醉◎全麻下進行人工全膝關節(jié)置換術心電監(jiān)護、吸氧補液（視病情）胃粘膜保護劑抗生素術后抗凝重要護理工作入院宣傳教育：介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評定宣傳教育、備皮等術前準備提示患者明晨禁水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-7天（術后第1-2日）住院第6-8天（術后第3-4日）住院第8-20天術后第5-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化完畢常規(guī)病程統(tǒng)計注意引流量注意觀察體溫、血壓等上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計根據(jù)引流狀況決定與否拔除引流管觀察傷口狀況，與否存在滲出、紅腫等狀況復查血常規(guī)、凝血功效，如貧血嚴重及時輸血開始CPM等功效康復練習上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評定，擬定有無手術并發(fā)癥和傷口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院診療證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時解決等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一/二級護理普食引流管記引流量尿管記尿量抗生素術后抗凝臨時醫(yī)囑：止吐鎮(zhèn)痛傷口換藥（必要時長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)普食二級護理停引流記量拔除尿管術后抗凝臨時醫(yī)囑：傷口換藥抗生素（防止性使用1-3天）功效鍛煉復查血尿常規(guī)、肝腎功效、電解質（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥囑后來拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）門診復查如有不適，隨時來診重要護理工作觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉觀察患者狀況術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉指導患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名股骨頸骨折臨床途徑()一、股骨頸骨折臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側髖關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形。3.輔助檢查：髖關節(jié)X線片顯示股骨頸骨折。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.年紀65歲以上且骨折按Garden分型為Ⅲ型、Ⅳ型的患者。2.無嚴重的合并癥。3.術前生活質量及活動水平較好。4.術前生活質量及活動水平差，或相對高齡患者建議行半髖關節(jié)置換術。（四）原則住院日10-18天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：S72.00股骨頸骨折疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。3.單純閉合性股骨頸骨折。4.除外病理性骨折。（六）術前準備1-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功效、電解質、血糖、血脂；（3）凝血功效;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髖關節(jié)正側位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查；（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功效（高齡或既往有心、肺病史者）；（3）有有關疾病者必要時請有關科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。2.防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥防止指南》。3.術前抗骨質疏松治療：參考《骨質疏松骨折診療指南》。（八）手術日為入院第1-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內麻醉或全麻。2.手術方式：半髖或全髖髖關節(jié)置換術。3.手術內植物：人工髖關節(jié)假體、骨水泥。4.輸血：視術中出血狀況而定。（九）術后住院恢復6-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、髖關節(jié)正側位X線片。2.必要時查凝血功效、肝腎功效、電解質、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術后解決：（1）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行；（2）術后防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥防止指南》；（3）術后抗骨質疏松治療：參考《骨質疏松骨折診療指南》；（4）術后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（5）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況），無皮瓣壞死。3.術后X線片證明假體位置滿意，置換側髖關節(jié)穩(wěn)定。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并其它內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能造成這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.人工髖關節(jié)假體的選擇：由于患者病情不同，選擇不同的關節(jié)假體類型，可能造成住院費用存在差別。

二、股骨頸骨折臨床途徑表單合用對象：第一診療為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.51全髖；81.52半髖）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日10-18天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步診療和治療方案住院醫(yī)師完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術前檢查患肢皮牽引上級醫(yī)師查房繼續(xù)完畢術前化驗檢查完畢必要的有關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評定決定手術方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等向患者及/或家眷交待圍手術期注意事項并簽訂手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品合同書麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或家眷交待麻醉注意事項并簽訂麻醉知情同意書完畢各項術前準備重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一/二級護理飲食患肢皮牽引術前抗凝術前抗骨質疏松治療臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)；凝血功效；肝腎功效、電解質、血糖、血脂；感染性疾病篩查；胸片、心電圖髖關節(jié)正側位X線片根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功效、超聲心動圖、血氣分析長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一/二級護理飲食患肢皮牽引術前抗凝術前抗骨質疏松治療患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定安排檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：準備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行人工髖關節(jié)置換術術前禁食水術前抗生素皮試術前留置導尿管術區(qū)備皮術前灌腸配血其它特殊醫(yī)囑重要護理工作入院宣傳教育介紹病房環(huán)境、設施設備入院護理評定避免皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提示患者術前禁食水術前心理護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第1-5天（手術日）住院第6天（術后第1日）住院第7天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及/或家眷交代手術過程概況及術后注意事項術者完畢手術統(tǒng)計完畢術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做對應解決上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對應解決上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計拔除引流管，傷口換藥指導患者功效鍛煉重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術后抗凝抗骨質疏松治療其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今天在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行人工髖關節(jié)置換術心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃粘膜保護劑止吐、鎮(zhèn)痛等對癥解決急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術后抗凝抗骨質疏松治療其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術后抗凝抗骨質疏松治療其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥解決重要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉觀察患者病情并做好引流量等有關統(tǒng)計。術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（術后第3日）住院第9天（術后第4日）住院第10-18天（術后第5-13日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉攝患側髖關節(jié)正側位片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評定，擬定有無手術并發(fā)癥和傷口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等全部病歷資料向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗生素術后抗凝其它特殊醫(yī)囑術后功效鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功效、電解質（必要時）補液（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗生素（如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時能夠停止抗生素治療）術后抗凝其它特殊醫(yī)囑術后功效鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功效、電解質（必要時）補液（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決出院醫(yī)囑：出院帶藥后來拆線換藥（根據(jù)傷口愈合狀況，預約拆線時間）一月后門診復查如有不適，隨時來診重要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者功效鍛煉觀察患者病情變化指導患者功效鍛煉術后心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣傳教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名脛骨平臺骨折臨床途徑（縣級醫(yī)院）一、脛骨平臺骨折臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為脛骨平臺骨折（ICD-10：S82.10）行切開復位內固定術(ICD-9-CM-3:79.36)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：膝關節(jié)X線片顯示脛骨平臺骨折。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.明顯移位的關節(jié)內骨折。2.無手術禁忌證。（四）原則住院日為10-28天。部分病人患側膝關節(jié)嚴重腫脹，需要等待2周方能手術。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：S82.10脛骨平臺骨折疾病編碼。2.閉合性脛骨平臺骨折。3.除外病理性骨折。4.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備0-14天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝功效、腎功效、電解質、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）膝關節(jié)正側位X線片；（4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）骨科CT檢查、膝關節(jié)MRI、超聲心動圖、血氣分析和肺功效（高齡或既往有心、肺病史者）；（2）有有關疾病者必要時請有關科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②小朋友：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②小朋友：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；③腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.防止性使用抗菌藥品，時間為術前0.5小時，手術超出3小時加用1次抗菌藥品，術中出血量不不大于1500ml時加用1次；總防止性用藥時間普通不超出24小時，個別狀況可延長至48小時。（八）手術日為入院第1-14天（急診手術為入院當天）。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內麻醉或全身麻醉。2.手術方式：切開復位內固定術。3.手術內植物：接骨板、螺釘，必要時植骨。4.輸血：視術中出血狀況而定。（九）術后住院恢復5-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、膝關節(jié)正側位片。2.必要時查凝血功效、肝功效、腎功效、電解質、雙下肢深靜脈彩超。3.術后解決：（1）抗菌藥品選擇與使用時機應當按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。如可疑感染，需做對應的微生物學檢查，必要時做藥敏實驗。（2）術后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》。（3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況），無皮瓣壞死。3.術后X線片證明復位固定滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能造成這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內植物的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內固定材料，可能造成住院費用存在差別。（十二）參考費用原則：6000-10000元（根據(jù)使用內固定耗材的不同，費用存在差別）。

二、脛骨平臺骨折臨床途徑表單合用對象：第一診療為脛骨平臺骨折（ICD-10：S82.10）行切開復位內固定術(ICD-9-CM-3：79.36)患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：10-28天時間住院第1天住院第1-13天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查、化驗單臨時患肢石膏/牽引固定完畢必要的有關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評定和決定手術方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等病歷書寫向患者及/或家眷交待圍術期注意事項并簽訂手術知情同意書、自費用品合同書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師訪視，向患者及/或家眷交待麻醉注意事項并簽訂麻醉知情同意書完畢各項術前準備重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患者既往基礎內科疾病用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功效、感染性疾病篩查、肝功效、腎功效、電解質胸片、心電圖膝關節(jié)正側位X線片鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：擬明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行切開復位內固定/植骨術術前禁食水術前抗生素皮試術前留置導尿管術區(qū)備皮術前灌腸配血其它特殊醫(yī)囑重要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評定避免皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化心理和生活護理做好備皮等術前準備提示患者術前禁食水術前心理護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第0-14天（手術日）住院第1-15天（術后第1日）住院第2-16天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及或家眷交代手術過程概況及術后注意事項術者完畢手術統(tǒng)計完畢術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做對應解決上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對應解決上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計拔除引流管，傷口換藥指導患者功效鍛煉重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今天在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行切開復位內固定術心電監(jiān)護、吸氧6小時補液止吐、鎮(zhèn)痛等對癥解決傷口換藥（必要時）長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥解決重要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理觀察患者病情并做好引流量等有關統(tǒng)計術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉病情變異統(tǒng)計無□有，因素：1.2.無□有，因素：1.2.無□有，因素：1.2.護士簽名...醫(yī)師簽名日期住院第3-17天（術后第3日）住院第4-18天（術后第4日）術后第5-28日（術后第5-14日，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉攝患側膝關節(jié)正側位片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評定，擬定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等全部病歷資料向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一/二級護理飲食患肢抬高、制動抗生素下肢功效鍛煉臨時醫(yī)囑：傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一/二級護理飲食患肢抬高、制動如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時能夠停止抗生素治療下肢功效鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功效、電解質（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決出院醫(yī)囑：出院帶藥囑后來拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）一月后門診復查如有不適，隨時來診重要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者功效鍛煉觀察患者病情變化指導患者功效鍛煉心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣傳教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名...醫(yī)師簽名踝關節(jié)骨折臨床途徑（縣級醫(yī)院）一、踝關節(jié)骨折臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為踝關節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關節(jié)切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：79.36）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側踝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：踝關節(jié)X線片顯示踝關節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2.無手術禁忌證。（四）原則住院日為≤16天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：S82.80踝關節(jié)骨折疾病編碼。2.單純閉合性踝關節(jié)骨折。3.除外病理性骨折。4.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備0-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）電解質、肝功效、腎功效、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）踝關節(jié)正側位X線片;（4）胸部X線平片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）骨科CT檢查、超聲心動圖、血氣分析和肺功效（高齡或既往有心、肺部病史者）；（2）有有關疾病者必要時請有關科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②小朋友：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②小朋友：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；③腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.防止性使用抗菌藥品，時間為術前0.5小時，手術超出3小時加用1次抗菌藥品，術中出血量不不大于1500ml時加用1次；總防止性用藥時間普通不超出24小時，個別狀況可延長至48小時。3.防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥防止指南》。4.消腫藥品：甘露醇等。（八）手術日為入院第0-3天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內麻醉或全身麻醉。2.手術方式：踝關節(jié)切開復位內固定術。3.手術內植物：接骨板、螺釘、張力帶、鋼絲、髓內釘。4.輸血：視術中具體狀況而定。（九）術后住院恢復5-13天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、踝關節(jié)正側位片。2.必要時查凝血功效、肝功效、腎功效、電解質。3.術后解決：（1）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（3）消腫藥品：甘露醇等；（4）防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥防止指南》，多采用低分子肝素鈣等；（5）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況）、無皮瓣壞死。3.術后X線片證明復位固定滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能造成基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內固定材料，可能造成住院費用存在差別。（十二）參考費用原則：5000-9000元。二、踝關節(jié)骨折臨床途徑表單合用對象：第一診療為踝關節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關節(jié)切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤16天時間住院第1天住院第2天住院第0-3天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術前檢查患肢臨時石膏/牽引固定上級醫(yī)師查房繼續(xù)完畢術前化驗檢查完畢必要的有關科室會診上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織狀況，術前評定和決定手術方案，完畢各項術前準備完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等向患者及/或家眷交待圍手術期注意事項并簽訂手術知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）等麻醉醫(yī)師訪視，與患者及/或家眷交待麻醉注意事項并簽訂麻醉知情同意書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功效、感染性疾病篩查、肝功效、腎功效、電解質胸片、心電圖踝關節(jié)正側位X線片根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功效、超聲心動圖、血氣分析長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定開檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：準備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行踝關節(jié)切開復位內固定術術前禁食水術前抗菌藥品皮試術前留置導尿管術區(qū)備皮術前灌腸其它特殊醫(yī)囑重要護理工作入院宣傳教育：介紹病房環(huán)境、設施和設備等入院護理評定觀察患肢末梢血運感覺觀察患者病情變化心理和生活護理做好備皮等術前準備提示患者術前禁食水術前心理護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-4天（手術日）住院第2-5天（術后第1日）住院第3-6天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及/或家眷交代手術過程概況及術后注意事項術者完畢手術統(tǒng)計完畢術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做對應解決上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對應解決上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計拔除引流管，傷口換藥指導患者功效鍛煉重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今天在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行踝關節(jié)切開復位內固定術心電監(jiān)護、吸氧（必要時）補液（必要時）止吐、鎮(zhèn)痛等對癥解決（酌情）傷口換藥（必要時）長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗菌藥品防止靜脈血栓栓塞癥解決其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動抗菌藥品（如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時停用）防止靜脈血栓栓塞癥解決其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥解決（酌情）重要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉觀察患者病情并做好引流量等有關統(tǒng)計術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者術后功效鍛煉病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（術后第3日）住院第5-8天（術后第4日）住院第6-16天(術后第5-13日，出院日)主要診療工作上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉攝患側踝關節(jié)正側位片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評定，擬定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等全部病歷。向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重要醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動防止靜脈血栓栓塞癥解決其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功效、電解質（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決出院醫(yī)囑：出院帶藥后來拆線換藥（根據(jù)傷口愈合狀況，預約拆線時間）一月后門診復查如有不適，隨時來診重要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者功效鍛煉觀察患者病情變化指導患者功效鍛煉心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣傳教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床途徑（縣醫(yī)院版）一、股骨干骨折臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為股骨干骨折（ICD-10:S72.30）行股骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3:79.35）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常活動。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案選擇的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.年紀在16歲以上。2.傷前生活質量及活動水平。3.全身狀況允許手術。4.首選髓內針固定，也可根據(jù)具體狀況選擇其它固定方式。（四）原則住院日為≤16天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病編碼。2.外傷引發(fā)的單純性、閉合性、新鮮股骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其它部位的骨折和損傷。5.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備（術前評定）3-7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）肝功效、腎功效、電解質檢查、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光片、心電圖；（4）骨科X線檢查（需涉及骨折上、下關節(jié)）。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：如骨科CT檢查、雙下肢血管彩色超聲等。3.根據(jù)患者病情，使用防止下肢深靜脈血栓形成的藥品（術前24-48小時停止用藥）。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調節(jié)抗菌藥品。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=3\*GB3③使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；=2\*GB3②對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.防止性用抗菌藥品，時間為術前0.5小時，手術超出3小時加用1次抗菌藥品；總防止性用藥時間普通不超出24小時，個別狀況可延長至48小時。（八）手術日為入院第3-7天。1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。2.手術方式：股骨干骨折內固定術，必要時植骨。3.手術內固定物：帶鎖髓內針或鋼板螺釘。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥品。5.輸血：根據(jù)出血狀況決定。（九）術后住院恢復9-13天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、凝血功效、X光檢查。2.必要時復查的項目：電解質、肝功效、腎功效、CT。3.術后用藥：（1）抗菌藥品：按《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行；（2）防止下肢靜脈血栓形成藥品：參考《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥防止指南》，根據(jù)患者病情酌情使用；（3）其它對癥藥品：消腫、止痛、防止應激性潰瘍等。4.保護下功效鍛煉。（十）出院原則。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2.術后X線片證明復位固定滿意。3.切口無異常。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其它損傷，應嚴格掌握入選原則。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引發(fā)體溫增高等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇合適的內固定物。（十二）參考費用原則：5000-15000元。

二、股骨干骨折臨床途徑表單合用對象：第一診療為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名：性別：年紀：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日≤16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作詢問病史與體格檢查完畢初次病程統(tǒng)計上級醫(yī)師查房完畢病歷書寫開具檢查、化驗單擬定診療行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術前評定擬定診療和手術方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計完善術前檢查項目收集檢查檢查成果并評定病情請有關科室會診完畢所需檢查對影響手術進行的異常檢查成果進行復查上級醫(yī)師查房與術前評定有并發(fā)癥時請有關科室會診重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理一級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型尿常規(guī)＋鏡檢凝血功效電解質、肝腎功效感染性疾病篩查胸部X光檢查心電圖血氣分析（必要時）肢體拍片（必要時）長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定安排檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥解決雙下肢血管彩色超聲（必要時）臨時醫(yī)囑：對影響手術進行的異常檢查成果進行復查重要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等）入院護理評定觀察患肢牽引、制動狀況及護理指導功效鍛煉觀察患者狀況心理與生活護理指導功效鍛煉術前宣傳教育夜間巡視觀察患者狀況心理與生活護理指導功效鍛煉術前宣傳教育夜間巡視病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6日住院第5-7日（手術日）住院第6-8日（術后第1日）主要診療工作向患者及其家眷交待術前注意事項簽訂手術知情同意書麻醉師術前訪視并簽訂知情同意書簽訂自費項目合同書簽訂輸血知情同意書完畢手術前各項準備實施手術完畢術后病程統(tǒng)計24小時內完畢手術統(tǒng)計向患者及其家眷交待手術后注意事項檢查有無手術并發(fā)癥麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥查看患者上級醫(yī)師查房完畢術后病程統(tǒng)計向患者及其家眷交待手術后注意事項復查血常規(guī)復查電解質（必要時）指導患肢功效鍛煉重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：明日在椎管內麻醉或全麻下行股骨干骨折內固定術術晨禁食水術區(qū)備皮抗菌藥品皮試配血（必要時）長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理一級護理普食或流食（術后6小時后）切口引流心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測補液+抗菌藥品應用臨時醫(yī)囑：急查血常規(guī)（必要時）輸血（必要時）長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理一級護理普食或流食切口引流補液+抗菌藥品應用抗凝治療臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及生化檢查輸血（必要時）重要護理工作術前患者準備（手術前沐浴更衣備皮）手術前物品準備手術前心理護理提示患者術晨禁食水腸道準備（必要時）術前予以麻醉前用藥觀察患者狀況手術后心理與生活護理指導功效鍛煉觀察并統(tǒng)計引流狀況夜間巡視觀察患者狀況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動觀察并統(tǒng)計引流狀況（必要時）夜間巡視病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第7-9日（術后第2日）住院第8-12日（術后第3-7日）住院第13-14日（術后第8-9日）住院第15-16日（術后第10-12日）主要診療工作上級醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術后病程統(tǒng)計必要的化驗項目進行復查指導患肢功效鍛煉根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥品上級醫(yī)師查房術后行X光檢查術后病程統(tǒng)計指導并檢查患肢功效鍛煉狀況上級醫(yī)師查房切口換藥查看術后X線片擬定患者與否能夠出院向患者交待出院注意事項復查日期和拆線日期開出院診療書完畢出院統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理一級護理普食抗凝治療長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理普食長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理普食臨時醫(yī)囑：告知出院臨時醫(yī)囑：告知出院必要的出院帶藥主要護理工作觀察患者狀況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動夜間巡視觀察患者狀況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動夜間巡視手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院宣傳教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9-11日（術后第4日）住院第10-16日（術后第5-9日）主要診療工作上級醫(yī)師查房切口換藥查看術后X線片擬定患者與否能夠出院向患者交待出院注意事項復查日期和拆線日期開出院診療書完畢出院統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理Ⅱ級護理普食臨時醫(yī)囑：告知出院臨時醫(yī)囑：告知出院必要的出院帶藥主要護理工作手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院宣傳教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

肱骨干骨折臨床途徑（縣級醫(yī)院）一、肱骨干骨折臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為閉合性肱骨干骨折（ICD-10:S42.301）行肱骨干骨折內固定術。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常活動等。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.骨折斷端間有肌、肌腱等軟組織嵌入。2.手法復位與外固定難以維持骨折復位，達不到功效復位原則。3.出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)、血管損傷者，需急診手術。4.患肢腫脹持續(xù)性加重，有形成骨筋膜室綜合征或局部張力水泡形成者，需急診手術。（四）原則住院日為≤16天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10:S42.301閉合性肱骨干骨折疾病編碼。2.外傷引發(fā)的單純性、新鮮肱骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其它部位的骨折和損傷。5.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備（術前評定）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質、肝功效、腎功效、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢