中醫婦科學：計劃生育第一節避孕避孕是指采用科學的方法，使婦女暫時不受孕。一、安全期避孕一般排卵前5天，排卵期、排卵后4天共10天為易孕期，其余日期（除經期外）通常稱為“安全期”。此法適用于月經規律的婦女，或能夠利用月經周期中宮頸粘液性狀分析及基礎體溫測定而掌握排卵期的婦女。二、體外排精避孕體外排精，即在性交達到高潮即將射精時，陰莖迅速退出陰道，將精液射到體外，勿讓精液進入陰道，從而達到避孕目的。此方法簡便，但必須在夫婦雙方密切配合下方能使用。三、避孕套避孕避孕套（即陰莖套）由乳膠薄膜制成，頂端有蓄精小囊。性交時套在陰莖上，射精時精液排在避孕套內，使精子不能夠進入陰道，阻止精子與卵子的結合，：從而達到避孕的目的。避孕套通常分為大、中、小三號（直徑分別為35、33、31m）。此法使用得當，避孕效果良好。四、宮內節育器避孕利用宮內節育器避孕已有90年的歷史，在國內、外被廣泛應用。（一）避孕原理宮內節育器的避孕作用主要是局部作用。由于它的存在，干擾了子宮內膜表面的生理環境和狀態，阻礙胚泡在宮內著床、發育，以達到避孕目的。其主要機理如下。1．節育器在子宮腔內，可引起局部組織非感染性炎性反應，大量白細胞滲出，使子宮液的組成發生變化，如蛋白質、酶、非蛋白氮等含量增加，不利于胚泡的著床。2．節育器引起的局部炎性改變，可使宮內膜纖維溶解酶原活性增高，可促進纖維蛋白的溶解，而影響胚泡的著床。3．節育器的機械性作用，不利于胚泡著床。4．含藥的節育器（含孕酮）可使子宮內膜過早起蛻膜樣變化及腺體萎縮，不利孕卵著床，同時宮頸粘液變稠而妨礙精子運行。5．帶銅的節育器中的銅離子有殺精子及抑制精子活力的作用。銅離子可使子宮內膜表面的細胞溶解酶釋放增加，干擾受精卵的著床。6．節育器可使損傷的子宮內膜合成與釋放前列腺素，引起子宮收縮，影響受精卵著床。（二）適應癥凡已婚育齡婦女，不欲生育，要求避孕者，或因疾病不能承擔妊娠者（如心臟病、腎病綜合征等），都可采用。（三）禁忌癥1．放置節育器前，必須排除妊娠的存在。已發現妊娠者，當先終止妊娠。2．生殖器官炎癥，如急慢性盆腔炎、陰道炎、重度宮頸糜爛。3．月經過多或月經頻發者。4．嚴重的心力衰竭、出血性疾患。5．子宮頸口過松、重度子宮脫垂。（四）放置時間1．月經干凈后3-7天內。2．人工流產術后可立即放置，出血過多者除外。3．剖宮產逾半年以上。（五）宮內節育器的種類宮內節育器由不銹鋼、塑料、硅橡膠等制成（圖16-1），有含藥物與不含藥物兩類，根據質地、形態可分為：T型環節育花V形節育器1．不銹鋼圓環型節育器：環的外徑為19—24nun，分為六種規格。2．不銹鋼麻花環節育器：環的外徑為18—25nun，分為八種規格。3．塑料節育花：高壓聚乙烯和藥用鋇劑注塑而成，似三葉花瓣狀，橫徑分別為2．8cm、3.0cm、3.4cm三種。4．硅橡膠帶銅V形節育器：以不銹鋼絲為支架，外套硅橡膠管，管外又繞有銅絲，形狀與官腔形態相似，橫臂分6U為2．4cm、2．6cm、2．8cm。5．帶銅T形節育器：塑料支架呈T形，縱臂上繞有銅絲，有的橫臂上再加銅套。根據帶銅的面積分別稱為銅T200、銅T2S0、銅T300等多個規格。橫臂長度為26mm。6．含孕酮T形節育器：硅橡膠制成，縱臂內含孕酮38mg，硅油60mg，硫酸鋇l0mg，孕酮穩定恒量釋出，在局部產生抑制內膜的作用。7．硅橡膠盾形節育器：高溫硫化甲基、乙烯基硅橡膠混煉壓制而成，分中、小兩號。（六）宮內節育器的選擇和消毒1．選擇型號根據子宮腔深度、寬度和宮口松緊來選擇相應的節育器，現以月經后放置金屬單環為例：子宮腔5．5—6．5cm者用小號（外徑18mm），6．6—7．5cm者用中號（外徑20mm），7．6-8．5cm者用大號（外徑22mm），大于8．5cm者用特大號（外徑24mm）。官腔小于5．5cm者不宜放置。2．消毒金屬節育器可煮沸或高壓消毒，或用75％乙醇浸泡30分鐘。塑料節育器可用75％乙醇或1％苯扎溴銨溶液（新潔爾滅）浸泡30分鐘。注意金屬類勿與碘酒接觸。（七）放置節育器方法1．做雙合診，仔細復查子宮位置、大小及附件情況，然后常規消毒外陰、陰道后鋪巾。2．窺器擴張陰道及宮頸，并消毒宮頸和宮頸口。3．以宮頸鉗夾住宮頸前唇，稍向外牽拉，用子宮探針沿宮腔方向探測宮腔大小，并根據宮口的松緊和節育器的種類與大小，決定是否擴張子宮口。4．將節育器置于放環叉上，沿官腔方向送至宮底，然后輕輕退出放環叉。如放置帶尼龍絲的環，則留1-1．5cm長尾絲在宮頸口外，多余部分剪去。（八）放置術后注意事項1．根據具體情況術后給予適當休息。2．術后2周內禁止性交和盆浴，以免發生感染。3．定期隨訪，一般在術后第1、3、6、12月各隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨訪內容包括詢問自覺癥狀和婦科檢查，必要時可作B超或X線檢查。如無異常情況，金屬節育器可放置10-15年，塑料或帶銅節育器可放置4-5年。（九）放置節育器的并發癥及處理1．節育器放置后出血，有的婦女可出現月經量增多，經期延長或不規則陰道出血，可按月經不調辨證施治；若節育器放置位置或大小選擇不合適者，可糾正或更換合適的節育器；若月經改變嚴重，經治療無效時，可取出節育器，改用其他方法避孕：2．繼發感染，可因醫務人員操作不慎或放置術后忽視衛生引起。多發生子宮內膜炎及附件炎，按盆腔炎辨證施治。3．放置節育器后妊娠，應予人工流產及取出節育器。（十）節育器的取出與更換1．凡放置節育器已到期、絕經后、并發癥治療無效、要求再生育或改用其他方法避孕者可取出。2．取器時間于月經干凈后3-7天，或絕經后半年至1年為宜，如帶器妊娠者則于人工流產的同時取出。·3．取器方法有尾絲者：用止血鉗夾往尾絲后牽出。無尾絲者：其方法的1—3與放置方法相同。然后用子宮探針測知節育器位置，用取環鉤鉤住節育器下緣徐徐拉出。如遇困難，應細心探查節育器位置或擴張宮頸后再試鉤，嚴防粗暴鉤傷宮壁。4．更換節育器取出舊節育器后，可立即放置新的，或待下次月經干凈后再放置。五、藥物避孕（一）作用機理避孕藥物為人工合成的甾體類激素。其作用主要在于抑制卵巢排卵；使宮頸粘液減少，并使之粘稠度增加，不利精子穿透；改變子宮內膜生態環境，不利于孕卵著床。（二）藥物的種類與用法1．短效口服避孕藥（1）復方18-甲基炔諾酮（復方高諾酮糖衣片）每片含18-甲基炔諾酮0．8mg，炔雌醇0．03mg。（2）避孕片1號（復方炔諾酮糖衣片）每片含炔諾酮0．625mg，炔雌醇0．035mg。（3）避孕片2號（復方甲地孕酮糖衣片）每片含甲地孕酮1mg，炔雌醇0．035mg。服法月經周期的第5天開始服，每晚1片，連服22天，一般停藥后1—3天月經來潮。服藥當月能避孕。如停藥7天后月經未來者，以此日起開始服下一周期藥。若連續2個周期停藥后月經不來者，宜停藥觀察。2．長效避孕藥（1）避孕針l號（復方己酸孕酮注射液）每支含己酸孕酮250mg，戊酸雌二醇5mg。（2）復方甲地孕酮避孕針每支含甲地孕酮25mg，17-環戊烷丙酸雌二醇5mg用法第1個月，于月經周期的第5天肌肉注射2支，或第5天和12天各肌肉注射1支，以后每次月經周期的第1—12天肌內注射1支。3.探親避孕藥適用于分居兩地的夫婦臨時探視時服用。（1）53號避孕藥每片含雙炔失碳酯7．5mg。于每次性交后即刻眼1片。（2）炔諾酮（探親避避丸）每丸含快諾酮5mg。于探親當晚并始，每晚服1丸，同居1-10天者，必須連服10丸，同居11-14天者連服14丸。14天后改用1號或2號短效避孕藥藥。（3）甲地孕酮，每片含甲地孕酮2mg。于探親當天中午服1片，當晚開始，每晚1片探親結束之次晨加服1片。（4）18-甲基快諾酮每片含18甲基快諾酮3mg。于探親同居前1-2天開始服，每天1片，連續14—15天。如需繼續避孕，可接眼短效避孕藥。（三）注意事項1．避孕藥應保持干燥，如有潮解就會失效。2．口服避孕藥須按時連續服用，不可中途停藥，漏服時應于次晨補服。3．針劑應行深部肌內注射，注射后觀察15分鐘，如無反應方可離去。4．如停用針劑，為防止月經紊亂，應在最后一次用藥的下次月經第5天，接服短效避孕藥2—3個月。5．哺乳期婦女宜在產后6-8個月后開始服藥，以免使乳汁減少。（四）禁忌癥1．嚴重高血壓，糖尿病、肝腎疾病及甲狀腺功能亢進者不宜應用。2．血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期不宜應用。3．子宮肌瘤、惡性腫瘤或乳房內有腫塊者也不宜應用。（五）副反應及處理1．類早孕反應少數人服藥后可出現惡心嘔吐，食欲不振，頭暈乏力等反應，輕癥者無需處理，癥狀較重者可同服維生素B610mg，每日3次。2．突破性出血少數人服藥期間出現陰道出血，如非漏服避孕藥所引起者，出血發生在月經周期的前半期者，每晚加服炔雌醇1-2片，直到避孕藥服完止；發生在月經周期的后半期者，每晚加服避孕藥1／2-1片，直到服完避孕藥止。3．月經量減少或閉經少數人服藥后月經量明顯減少，一般停藥后可恢復正常。如連續停經2個月者應停藥，用中醫中藥辨證施治。第二節人工流產避孕失敗后，采用有效的方法，人為地使妊娠終止，稱為人工流產。人工流產只能作為避孕失敗的補救措施，并不是節育的好辦法。一、早期人工流產（一）藥物性流產1．前列腺素（前列腺素E2、前列腺素Ph及其同類藥物）前列腺素不僅有抗孕激素和抗雌激素韻作用，而且對平滑肌有強烈的收縮作用，使子宮血流量減少，破壞胚泡組織，達到終止妊娠的目的。（1）宮腔內給藥：將甲基前列腺素Ph通過細塑料管（內徑1u血）送進羊膜與宮壁間之官腔內。（2）口服法：16，16。雙甲基前列腺素E2甲酯100mg，每3小時一次，共3次，或用16，16-雙甲基前列腺素E2300mg，3小時一次，共3次，可引起吸宮之前自然擴張宮頸的輔助作用。（3）陰道給藥：卡前列甲酪栓（卡孕栓，簡稱PC05）須與丙酸睪丸酮及止瀉藥復方地芬諾酯片合并使用。終止早孕，每日肌注丙酸睪丸酮100mg，共3天，總量300mg，第4天用卡孕栓每次1mg，2-3小時一次，直到流產（一般為4mg），最高總劑量為6mg，放置本晶于后穹窿的同時，口服復方地芬諾酯片（每片2．5mg）1-2片。2．息隱（米非司酮）具有甾體結構，是一種新型抗孕酮藥物，主要作用于子宮內膜，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，使妊娠的蛻膜、絨毛組織變性，內源性的前列腺素釋放，促使LH下降，黃體溶解，從而使依賴黃體發育的胚囊壞死而發生流產。息隱同時還作用于宮頸，，使之軟化、擴張，有利于胚胎及子宮蛻膜的排出。目前多采用息隱與前列腺素藥物配伍使用的方法，既可進一步提高效果，也可減少息隱的用量以減輕其副作用。（1）適應癥：停經49天以內，早期妊娠的健康婦女。（2）禁忌癥：有下列情況者不宜使用息隱：心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質功能不全、高血壓患者，使用前列腺素類藥物禁忌者、帶宮內節育器妊娠者及懷疑宮外孕者。（3）用法：息隱25mg，每日2次，共3天，空腹或進食后2小時口服，服藥后禁食2小時。第4天于陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓重枚（1mg）或口服米索0．6mg。臥床休息2小時，觀察6小時，注意有無妊娠物排出。（4）副反應及處理：①息隱的副反應較少，但可使早孕反應明顯，或有慢性胃炎的孕婦的胃腸反應加重，出現惡心不適。可予甲氧氯普胺（滅吐靈）或維生素B6糾正。②前列腺素的副作用見本節前列腺素項。③息隱配伍前列腺素可發生流產不全，或子宮復舊不良而引起大出血，應及時清宮，并予抗炎藥物及宮縮劑。若繼發感染時，按盆腔炎治療。胚囊排出后或出血較多者，可予生化湯。（二）器械性人工流產重點介紹負壓吸宮術和鉗刮術。1．適應癥①因避孕失敗而妊娠，要求中斷妊娠者。②因各種疾病不宜繼續妊娠者。③妊娠重0周內人工流產者宜用負壓吸宮術；妊娠10-14周者宜用鉗刮術。2．禁忌癥①各種急性傳染病或慢性傳染病急性發作期，或嚴重的全身性疾病（如心力衰竭等）。②生殖器官急性炎癥未經治療者。③妊娠劇吐酸中毒尚未糾正者。④術前體溫兩次在37．5℃以上者。⑤3天之內有性交史者。3．術前準備（1）詢問病史，除外各種禁忌癥的存在。（2）體格檢查，重點為心、肺，測試體溫及血壓，血常規化驗檢查。（3）婦科檢查及陰道清潔度檢查，如發現有炎性病變，應先予治療。（4）擴張宮頸管。鉗刮術前24小時，子宮頸管內放置18號導尿管或海草或干臍帶等，使宮頸管緩慢擴張，以利手術進行。4．方法用電動負壓吸引器，以400—500mmHg（53—67KPa）之負壓，將子宮內妊娠組織吸出。大月份者，用卵圓鉗將妊娠組織的主要部分取出，輔以負壓吸引。5．并發癥及處理（1）吸宮不全：指有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，可引起持續性陰道出血或大出血及繼發性感染。可應用宮縮劑，使其排出，或再次刮宮，術前給抗生素或其他消炎藥物控制感染。刮出物送病理檢查。也可用生化湯治療。（2）人流綜合反應：指術中或術后，少數受術者出現心動過緩、心律不齊、血壓下降、顏面蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓，甚至昏厥、抽搐等一系列迷走神經興奮癥狀，又稱心腦綜合征。癥狀輕者，一般于術后數分鐘內開始恢復，恢復慢的可持續重小時左右。可用阿托品0.5-1mg靜脈注射。本合并癥的預防，首先應做好術前檢查，及時發現心臟病、慢性腎炎、嚴重貧血等疾病的存在，消除受術者的精神緊張情緒及顧慮，必要時術前給予鎮靜劑；同時要求手術者的操作要準確、輕柔、負壓不宜過高。（3）子宮穿孔：子宮穿孔的發生率雖然很低，但其性質嚴重。術中如發現使用的器械伸入宮腔的深度明顯超過宮腔探針測知的長度或超過婦科檢查時子宮大小應有的長度，甚或仍可繼續不斷伸人，無觸及宮底的感覺時，首先應考慮為子宮穿孔。一旦考慮子宮穿孔，或受術者術中突然腹痛劇烈時，應即刻停止手術，檢查原因。如裂孔小，無癥狀，宮內胚胎組織已刮凈者，可用宮縮劑及抗炎藥物以防止感染。未刮凈者，須經．抗炎藥物治療重周后再行清宮術。如裂孔較大，或出血較多；癥狀明顯者，應立即行子宮修補術，或剖腹探查。（4）子宮出血；流嚴木后，可有少量血性分泌物，一般3-4天血止，有的持續2周少量出血也為正常現象。少數患者有近似月經量的出血。如出血量仍較多，則可能為流產不全或合并感染。子宮出血還可發生于妊娠月份過大術后子宮收縮欠佳；或哺乳期子宮過軟；或動作粗暴，損傷宮壁肌層或宮頸裂傷。可在手術時于宮旁注射宮縮劑；以預防和減少出血。手術者的動作輕柔也很重要。（5）宮頸裂傷：宮頸裂傷的發生，多發生于擴宮頸時用力過猛，吸管強行通過宮頸管，大月份人流時，胎體斷骨損傷宮頸均可致宮頸裂傷。輕度裂傷可用紗條壓迫止血、裂傷較大者，應行間斷縫合，必要時行修補術。（6）感染多為子宮內膜炎，偶有輸卵管炎、盆腔結締組織炎等。（7）宮頸或宮腔粘連；于宮頸管粘連或宮腔粘連，主要由于創傷引起。吸刮時負壓過高吸管窗面太銳利，刮匙操作次數過多操作粗暴是其原因。臨床表現為繼發閉經、月經過少、周期性腹浦，月經紊亂等，治療可采用擴宮頸、探查官腔并用探針分離粘連，并在宮腔內放置節育器，以防粘連再發生，同時用抗炎藥物治療7—10天。如欲生育者，2—3個月后取出節育器。二、中期引產中期引產與早期流產相比難度交大，對手術者之影響也較做禮早期人工流產者為大，故應盡量避免中期引嚴。（一）藥物牲流產1芫花引產（芫花萜，芫花醇）目前應用的芫花萜劑量為60—80mg,芫花醇為0.2—1．5g，成功率為百分之97至百分之99。方法：羊膜腔注射法及官腔注射法。副反應：主要是發熱，寒戰，輕者數分鐘后自然消失，嚴重者伴有胸悶，肢端青紫，少數可有高熱，反應嚴重者，可靜脈注射地塞米松5mg。并發癥：主要為軟產道損傷，包括宮頸裂傷，子宮破裂，陰道穹窿裂傷，發生律約為百分之1至百分之。其他病發癥可有出血量多，胎盤殘留；羊水栓塞，凝血功能障礙等。2天花粉引產天花粉制劑能引起胎盤滋養滋葉細胞急性凝固性壞死，絨毛粘連及纖維蛋白沉著，阻斷胎盤血循環，并引起強烈宮縮，以促使分娩。方法：羊膜腔內注射，或肌內注射。使用前應做皮試及試探試驗，試驗陰性者方可使用禁忌癥，過敏性體質者不宜使用，心、肝、腎功能不良，有明顯出血傾向，凝血功能障礙，精神病及智力障礙者慎用。副反應：主要為發熱或高熱、頭痛，關節酸痛，暫時性白細胞總數及中性粒細胞比例增加，一般2-3天后自行消失，少數皮應產童者，可用解痛，抗組織胺藥物或腎上腺皮質激素治療，個別患者可出現過敏性過休克，腦水腫、急性肺水腫和心衰。偶有凝血功能障礙發生者。3利凡諾引產利凡諾為常用的引蘆藥物；主要是刺激子宮收縮，達到終止中期妊娠的目的。給藥方法有羊膜腔內給藥法和宮腔內給藥法。4．前列腺素引產前列腺素類藥物中期引產的效果滿意。有羊膜腔內給藥法和陰道內給藥法。疑有青光眼者禁用。對心駐病及感染者要慎用。有支氣管哮喘及高血壓者不能使用前列腺素F2。（二）水囊引產水囊引產是將無菌水囊放置于子宮壁與羊膜腔之間，囊內注入適量液體（無菌鹽水每一孕月注入100ml，總量不超過500ml），引起宮縮，促使胎兒娩出。方法及所需器械簡單，無藥物副作用。禁忌疰：子宮有瘢痕者，生殖器官炎癥患者，嚴重鬲血壓、心臟病、血液病及急性病變者，妊娠期間反復有陰道出血者，當天體溫在37。5℃以上者不宜采用。（三）剖宮取胎術經腹或經陰道刮宮取胎。近年來由于各種中期引產：方法的安全性及效果良好，此法僅用于不適用前面所述的引產方法者，或上述方法引產失敗者。第三節輸卵管絕育術女性絕育是用人工方法使輸卵管閉塞，阻礙卵子與精子相遇，以斷絕生育能力，使之達到永久不孕的目的。一、腹式輸卵管結扎術（一）適應癥1．凡已有二子女而夫婦雙方都不愿再生育，要求絕育者2．患有嚴重疾病如心臟病、腎臟病、肝臟