甲狀腺癌臨床途徑（）一、甲狀腺癌臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為甲狀腺癌（ICD-10：C73,D09.301）行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除術，同期頸淋巴結去除術(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)（二）診療根據。根據《UICC甲狀腺癌診療規范》，《AJCC甲狀腺癌診療規范》，《NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南》（中國版，第一版）1.癥狀及體征：聲音嘶啞，體格檢查有甲狀腺結節，有或無頸部腫大淋巴結；2.影像學：重要依靠彩超診療，其它如CT、MRI及SPECT等可提供參考；3.病理：組織病理診療或術中冰凍活檢診療，有條件者倡導針吸細胞學檢查（濾泡癌除外）。（三）治療方案的選擇。根據《UICC甲狀腺癌診療規范》，《AJCC甲狀腺癌診療規范》，《NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南》（中國版，第一版）甲狀腺癌能夠分為乳頭狀癌（PTC）、濾泡癌(FTC)、髓樣癌(MTC)和未分化癌（ATC），根據不同類型實施治療方案：1.原發灶解決：（1）一側腺葉及峽部切除，及同側V1區探查，清掃轉移淋巴結；（2）全甲狀腺切除及雙側V1區清掃（雙側有癌灶，或高危病例）。2.頸部淋巴結解決：頸淋巴結證明有轉移者行同側或雙側頸淋巴結清掃（II—V1區），N0者能夠觀察。3.姑息性手術和/或氣管造瘺術：合用于腫瘤晚期無法徹底切除者。4.其它術式：如含有手術條件，對累及周邊組織、器官的患者，行擴大切除及修復術。5.其它治療：（1）131I治療：合用于全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的PTC及FTC，大多用于已有肺轉移及骨轉移者。（2）TSH克制治療：TSH應控制在0.1μIu/L下列。（3）骨轉移者可用：雙磷酸鹽。（四）原則住院日為15-20天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：C73,D09.301甲狀腺癌疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備（術前評定）4-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功效、電解質、血糖、血型、凝血功效、血鈣、血磷、甲狀腺功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）甲狀腺及頸部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡檢查；（4）針吸病理或會診病理。2.根據患者病情可選擇：甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT，PET-CT，上消化道造影，肺功效，超聲心動圖等。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛醫發〔〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。（八）手術日為入院第5-6天。1.麻醉方式：全麻。2.術中用藥：麻醉常規用藥。3.術中病理：冰凍（必要時）。4.術后病理：病理學檢查與診療涉及（1）切片診療（分類、分型、分期）；（2）免疫組化（必要時）；（3）分子生物學指標（必要時）。（九）術后住院恢復10-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規、甲狀腺功效。2.根據需要可復查頸部彩超及CT、X線胸片。3.術后用藥：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛醫發〔〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。（十）出院原則。1.傷口愈合好。2.沒有需要住院解決的并發癥。（十一）變異及因素分析。1.有影響手術的合并癥，需要進行有關的診療和治療。2.不能耐受規范根治性手術的患者，酌情適宜縮小手術范疇。3.晚期已有遠處轉移的PTC及FTC患者，行全甲狀腺切除術，術后予以131I治療。4.甲狀腺癌普通對外照射放療不敏感。但對于有術中無法徹底切除的殘存癌灶者，不能經手術或131I治療的局部晚期患者，以及有骨和肺轉移灶患者，可考慮采用外照射放療。

二、甲狀腺癌臨床途徑表單合用對象：第一診療為甲狀腺癌（ICD-10：C73,D09.301）行部分腺體及峽葉切除或全甲狀腺切除術，同期淋巴結去除術(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：15-20天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手術準備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗單、檢查單上級醫師查房與術前評定初步擬定手術方式和日期上級醫師查房，完善診療方案根據體檢、檢查等進行術前分期完畢必要的有關科室會診住院醫師完畢上級醫師查房統計等病歷資料術前討論，擬定手術方案完畢病歷統計向患者及其家眷交待圍手術期注意事項，訂立各項知情同意書完畢“術前準備”重點醫囑長久醫囑：外科護理常規二級護理飲食臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功效、電解質、血糖、血型、凝血功效、血鈣、血磷、甲狀腺功效、感染性疾病篩查甲狀腺、頸部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡檢查針吸病理或會診病理甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT，上消化道鋇餐，肺功效，超聲心動圖等（必要時）長久醫囑：同前患者既往基礎用藥臨時醫囑：必要時行PET-CT檢查其它特殊醫囑長久醫囑：同前患者既往基礎用藥臨時醫囑：術前醫囑擬明日在全麻下行甲狀腺葉加峽部切除或全甲狀腺切除，淋巴結去除術明晨禁食水明晨留置尿管手術區域皮膚準備抗菌藥品皮試，術前30分抗菌藥品靜脈輸注備血（必要時）其它特殊醫囑重要護理工作介紹環境、設施及有關制度入院護理評定、實施對應級別護理告知有關檢查項目及注意事項指導并協助患者到有關科室進行檢查晨起空腹留取化驗實施對應級別護理指導并協助患者到有關科室進行檢查告知特殊檢查的注意事項予以心理疏導手術前心理疏導及手術有關知識的指導告知患者注意事項指導患者掌握有效咳痰的辦法病情變異統計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第5-6天（手術日）住院第6-7天（術后第1日）住院第7-8天（術后第2天）主要診療工作手術術者完畢手術統計完畢術后病程統計和上級醫師查房統計擬定有無手術并發癥向患者及家眷交代術中狀況及術后注意事項上級醫師查房，對手術及手術切口進行評定，擬定有無手術并發癥和手術切口感染完畢病歷書寫注意觀察引流液的量、顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征上級醫師查房，進行手術及傷口評定，決定解決方法完畢病歷書寫注意頸部引流液的量、顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征重點醫囑長久醫囑：外科全麻術后護理常規一級護理禁食水頸部引流接袋記量尿管接袋記量記出入量臨時醫囑：術后小時后半臥位心電監護吸氧止痛（必要時）補液抗菌藥品，手術時間超出2小時者，術中追加使用一次長久醫囑：外科全麻術后護理常規一級護理半流質飲食頸部引流接袋記量臨時醫囑：心電監護（必要時）止痛（必要時）補液補鈣（必要時）抗菌藥品拔尿管，停記出入量根據狀況決定與否需要復查血常規、肝腎功效、電解質、血糖、甲狀腺功效、血鈣、血磷、甲狀旁腺素長久醫囑：二級護理普食頸部引流接袋記量臨時醫囑：測HR、BP補液補鈣（必要時）根據狀況決定與否需要復查血常規、肝腎功效、電解質、血糖、胸片、超聲、CT等主要護理工作晨起完畢術前常規準備全麻復蘇物品準備與醫生進行術后患者的交接執行一級護理及麻醉術后護理常規，禁食水觀察患者病情變化，防止并發癥的發生書寫重癥護理統計負壓引流管的觀察與護理執行級別護理半臥位觀察患者病情變化，防止并發癥的發生書寫護理統計負壓引流管的觀察與護理激勵患者早期下床活動術后心理護理和生活護理指導術后患者功效鍛煉執行級別護理飲食指導觀察患者病情變化，防止并發癥的發生書寫護理統計負壓引流管的觀察與護理用藥及有關治療的指導指導術后患者功效鍛煉病情變異統計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第8-9天（術后第3天）住院第9-14天（術后第4-9日）住院第15-20天（出院日）主要診療工作上級醫師查房，擬定有無手術并發癥和切口愈合不良狀況，決定解決方法完畢病歷書寫注意觀察引流液的量、顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征上級醫師查房，擬定有無手術并發癥和切口愈合不良狀況，決定解決方法住院醫師完畢常規病歷書寫根據頸部引流液狀況，拔除引流管上級醫師查房，進行手術及傷口評定，決定與否出院根據術后病理進行最后病理分期，制訂進一步治療計劃完畢出院統計、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長久醫囑：二級護理普食頸部引流接袋記量臨時醫囑：測HR、BP酌情補液根據狀況決定與否需要復查根據狀況行胸片、頸部超聲、CT檢查酌情更換抗菌藥品治療，并進行血、引流液、痰等細菌培養+藥敏長久醫囑：二級護理普食臨時醫囑：復查血常規、肝腎功效、電解質、血糖（必要時）傷口換藥拔引流管（24小時引流量≤50ml）臨時醫囑：拆線出院醫囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作執行級別護理飲