消化系統疾病一、小兒消化系統解剖生理特點二、小兒腹瀉（腹瀉病）

內容重點和難點重點：腹瀉病的病因、發病機理、臨床表現，診斷、治療。難點：發病機理和臨床表現的關系。第一節小兒消化系統

解剖生理特點第一節小兒消化系統解剖生理特點口腔（oralcavity）食管（esophagus）胃(stomach)腸(intestine)胰腺(pancreas)肝臟(liver)腸道菌群(intestinalflora）第一節小兒消化系統解剖生理特點

一、口腔：（oralcavity）

1，粘膜：柔嫩，血管豐富—易感染、損傷2，唾液腺：出生時發育不完善，唾液分泌量少，淀粉酶含量少，至3～4個月開始增加（達成人1/3），故3個月內不宜喂淀粉類食物。3，頰部脂肪墊：有助于吸吮活動，切忌挑割—“螳螂嘴”4，生理性流涎：頜面部發育差，口底淺第一節小兒消化系統解剖生理特點二、食管（esophagus）1、粘膜纖弱，腺體缺乏，肌層、彈力組織發育差2、下端食管括約肌發育差胃食管反流8-10月消失3、溢乳IntraabdominalesophagusCrusofdiaphragmSpecializedsmoothmuscleofesophagus食管：抗GER屏障食管下括約肌（Loweresophagealsphincter,LES)第一節小兒消化系統解剖生理特點

三、胃(stomach)

1，胃容量：足月兒1～3月1歲5歲成人30～60ml90～150ml250～300ml700～850ml2000ml2，位置：嬰兒呈水平位，賁門松弛，幽門緊張

第一節小兒消化系統解剖生理特點三、胃(stomach)3，胃排空時間：水1.5～2h母乳2～3h牛乳3～4h早產兒更差4，胃蛋白酶及胃酸水平相對較低，消化能力差。第一節小兒消化系統解剖生理特點四、腸(intestine)

嬰兒腸道相對長——為身長的5～7倍（成人為4倍），有利于吸收；腸道（尤其是結腸）固定差——易發生腸扭轉、腸套疊；腸壁通透性高——微生物、過敏原、腸內毒素等易吸收入血（感染、過敏）

第一節小兒消化系統解剖生理特點

五、肝臟(liver)

年齡愈小，肝臟相對愈大；正常嬰兒肝臟可達肋下1.5～2cm；小兒肝臟再生能力強，不易發生肝硬變。在感染、中毒、心衰時易發生肝細胞腫脹、脂肪浸潤、變性，肝臟腫大；嬰兒期膽汁分泌少第一節小兒消化系統解剖生理特點六、胰腺(pancreas)

1、內分泌——胰島素（糖代謝）外分泌——消化酶（胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶）2、發育：3-4月1歲時外分泌部生長第一節小兒消化系統解剖生理特點六、胰腺(pancreas)

3、胰酶：

（1）出現順序：胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰脂肪酶、淀粉酶（2）胰淀粉酶：3～4個月量較少，6個月內活性仍低，1歲接近成人。3～4個月內不宜喂淀粉類食物；胰蛋白酶、脂肪酶活性均低，對蛋白質、脂肪消化能力差。4、分泌：易受炎熱天氣及疾病影響，出現消化不良

第一節小兒消化系統解剖生理特點七、腸道菌群

(intestinalflora）

胃無菌十二指腸少菌空腸上部少菌空腸、回腸多菌結腸、直腸多菌母乳喂養兒：腸道以雙歧桿菌為主牛乳喂養兒：腸道以大腸桿菌為主人工/混合喂養兒：比例相等

腸道菌群的發生發展過程出生后2～4h：需氧菌和兼性厭氧菌

（大腸桿菌、鏈球菌、乳酸桿菌、腸球菌等）生后2～3天：厭氧菌（雙歧桿菌）

生后5～7天：雙歧桿菌達高峰并趨于穩定過渡到固體食物：雙歧桿菌

，種類變化類桿菌、優桿菌、厭氧鏈球第一節小兒消化系統解剖生理特點八、健康小兒糞便1，胎便：出生24內排出，3～4天排完。黑綠或墨綠色——由脫落上皮細胞、濃縮消化液、吞咽的羊水組成。2，母乳喂養兒糞便：為黃色或金黃色，均勻糊狀，不臭，一般2～4次/日。3，人工喂養兒糞便：淡黃色或灰黃色，較干稠，有臭味，1～2次/日。4，混合喂養：與牛乳相似，但較軟，黃。常用檢查方法一、影像學檢查腹部平片和透視消化道造影：上消、全消、鋇劑灌腸膽道造影CTMRI常用檢查方法二、消化道內鏡檢查胃鏡（超細口徑）：診斷、治療結腸鏡：小腸鏡：膠囊內鏡：

膠囊內鏡“行走在消化道中的照相機”，11*27mm相對無痛性檢查時間長圖像不完全令人滿意不能充氣不能控制運動或方向只適合于大孩子狹窄處可能通不過去。如果粘住，可能需要手術取出非常昂貴常用檢查方法三、胃腸動力學檢查核素方法胃腸測壓方法B超：胃排空胃電圖24小時食管下端pH值監測常用檢查方法四、呼吸試驗氫呼吸試驗：吸收不良等的檢測CO2呼吸試驗：13C-UBT（Hp的檢測）

小兒腹瀉（腹瀉病）

(InfantileDiarrhea)內容

預防

治療概述分類病因發病機理臨床表現

診斷與鑒別診斷definitionInepidemiologicalstudies,Diarrheaisdefinedas:Passageofthreeormorelooseorwaterystoolsina24-hourperiodaloosestoolbeingonethatwouldtaketheshapeofacontainer.腹瀉的定義

InPediatricsDiarrheaisdefinedasanincreaseinthe:Fluidity（水分）Volume（量）Number（次數）relativetotheusualhabitsofeachindividual.ofstools一、小兒腹瀉病概述定義：是由多病原、多因素引起以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征兒科四大常見病之一1994年以后改稱腹瀉病，制定了《中國腹瀉病診斷治療方案》（臨床兒科雜志，1994，12（3）：148～151）發病年齡：6月~2歲以內嬰幼兒多發，1歲以內占50％是造成小兒營養不良、生長發育障礙和死亡的主要原因

HighChildhoodMorbidity

小兒高發病率1.3billionepisodes/yearin<5ychildrenHighChildhoodMortality

小兒高死亡率3.2milliondeaths/yearin<5y

Children

MajorContributortoMalnutritionDiarrheaMalnutritionIf:Diarrhea+MalnutritionInMalnourished

ChildrentheRISKofDEATHfromDiarrheais:4foldthatofwellnourishedchildren嬰兒腹瀉

臨床綜合征

胃腸炎感染性和非感染性多發于2歲以下，1歲以內占半數主要表現：腹瀉、嘔吐、失水和電解質紊亂二、小兒腹瀉病的分類病程分類：病情分類：病因分類：二、小兒腹瀉病的分類病程分類：1，急性腹瀉病(acutediarrheadisease)

病程<2周；2，遷延性腹瀉病(persistentdiarrheadisease)病程2周～2月；3，慢性腹瀉病(chronicdiarrheadisease)病程>2月。二、小兒腹瀉病的分類病情分類：1，輕型：無脫水及中毒癥狀；2，重型：脫水及明顯中毒癥狀。二、小兒腹瀉病的分類病因分類：1，感染性腹瀉：細菌病毒真菌寄生蟲2，非感染性腹瀉：食餌性（飲食性）癥狀性過敏性其他性三、病因易感因素感染因素腸道內感染腸道外感染非感染因素三、病因（一）易感因素1，消化系統特點：功能不成熟（胃酶活性↓、胃酸↓）調節功能↓2，生長發育快，胃腸道負擔重3，免疫功能低下：胃酸↓－－殺菌↓（乳汁中和胃酸）腸道SIgA↓IgM↓三、病因（一）易感因素4，菌群失調：腸道正常菌群尚未建立抗生素、食物改變菌群失調5，人工喂養：牛乳喂養缺點——易污染、不易消化、缺乏免疫因子三、病因（二）感染因素1，腸道內感染1）病毒：輪狀病毒（rotavirus）：1973年澳大利亞Bishop發現;是引起秋冬季腹瀉的重要病原。諾沃克病毒：1972年美國Norwalk地區發現。是成人與年長兒流行性非細菌性腸炎的主要病因。腸腺病毒：可引起腹瀉，正常人糞便中約5%亦能檢測出該病毒，對于其在腹瀉中的致病作用尚有爭議其他病毒：埃可病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、流感病毒等

輪狀病毒電鏡下觀察RNA病毒其核酸呈車輪輻條狀排列常溫下存活7個月，耐酸，能被酸破壞，－20℃可長期保存。電鏡下：65～75nm的20面體，核心45～50nm，周圍包繞二層殼體，內殼有22～24個輻射狀結構亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。三、病因（二）感染因素1，腸道內感染2）細菌：（除霍亂、痢疾以外的細菌）（1）大腸桿菌—①致病性～（EPEC)②產毒性～（ETEC)③侵襲性～（EIEC）④出血性～（EHEC)O157.H7⑤黏附-聚集性～（EAEC）

大腸桿菌鏡下觀察沙門氏菌志賀氏菌大腸桿菌三、病因（二）感染因素1，腸道內感染2）細菌：（除霍亂、痢疾以外的細菌）

（2）空腸彎曲菌侵襲性腹瀉

（3）耶爾森菌侵襲+毒素性腹瀉

（4）鼠傷寒沙門氏菌：是感染性腹瀉病的重要病原，流行廣泛，傳染性強，癥狀嚴重，治療困難，病死率高。

（5）其他：金葡菌、變形桿菌、綠膿桿菌……三、病因（二）感染因素1，腸道內感染3）真菌：白色念珠菌－“菌群失調”4）寄生蟲：阿米巴、梨形鞭毛蟲、結腸小袋蟲、隱孢子蟲——慢性腹瀉三、病因（二）感染因素2，腸道外感染原發病灶在腸道以外，如中耳炎、上感、肺炎等發熱、毒素、激惹消化道功能紊亂腹瀉、嘔吐

“癥狀性腹瀉”3，抗生素“抗生素相關性腹瀉”三、病因（三）非感染因素飲食因素：喂養不當——人工喂養（過飽、過少、過稀、過稠、輔食添加過早、過多）食物過敏——牛奶過敏癥等原發性或繼發性雙糖酶缺乏氣候因素：腹部受涼——腹瀉天氣炎熱、消化功能紊亂——腹瀉四、發病機理感染性腹瀉發病機理（表）非感染性腹瀉發病機理（表）四、發病機理腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質一“滲透性”腹瀉。腸腔內電解質分泌過多一“分泌性”腹瀉。炎癥所致的液體大量滲出一“滲出性”腹瀉。腸道運動功能異常一“腸道功能異常”性腹瀉等。

病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細胞復制絨毛縮短粘膜受累，絨毛被破壞微絨毛腫脹線粒體、內質網膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少糖、脂肪吸收減少葡萄糖鈉與載體結合偶聯轉運吸收障礙

1分子乳糖---6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

滲透性腹瀉病毒性腸炎發病機理

產毒性大腸桿菌在小腸上部，通過菌毛上的黏附因子附著到小腸粘膜上進行繁殖腸毒素不耐熱腸毒素耐熱腸毒素激活激活腺苷酸環化酶鳥苷酸環化酶

細胞內ATPcAMPGTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細胞吸收鈉、氯和水，并促進氯分泌

腸液中鈉、氯和水總量增加，超過結腸吸收限度

大量水樣腹瀉

腸毒素引起的腸炎發病機理分泌性腹瀉

侵襲性細菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴重中毒癥狀

侵襲性腸炎發病機制滲透性腹瀉

食物質和量不當消化功能障礙食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細菌上移并繁殖內源性感染分解食物發酵、腐敗有機酸（乳酸、乙酸）胺類肝解毒功能不全腸腔內滲透壓增高毒素進入血循環腸蠕動增強中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質紊亂、酸中毒

飲食不當引起腹瀉的發病機理五、臨床表現

一、腹瀉的共同臨床表現輕型腹瀉重型腹瀉二、不同病原腹瀉的臨床特點輪狀病毒腸炎大腸桿菌腸炎空腸彎曲菌腸炎鼠傷寒沙門氏菌腸炎金黃色葡萄球菌腸炎真菌性腸炎

五、臨床表現一、腹瀉的共同臨床表現（一）輕型腹瀉1，胃腸道癥狀輕：腹瀉：<10次/日，量較少，為黃色/黃綠色稀水便、蛋花湯樣便，有奶瓣、酸味嘔吐：輕或無2，無明顯全身中毒癥狀：精神好、低熱3，無脫水、電解質和酸堿紊亂4，大便檢查：鏡檢可有大量脂肪球(＋＋～＋＋＋）5，病程短：數日(3～5日）痊愈。五、臨床表現一、腹瀉的共同臨床表現(二)重型腹瀉1，胃腸道癥狀重：腹瀉：>10次/日，或數十次，量多，呈水樣便、蛋花湯樣便、粘液/膿血便等，有惡臭味；嘔吐：頻繁，重者可吐咖啡樣物2，全身中毒癥狀明顯：精神萎靡、高熱、昏迷3，脫水、電解質和酸堿紊亂明顯：脫水：中、重度，等滲多見；酸中毒：低鉀、低鈣、低鎂血癥五、臨床表現

一、腹瀉的共同臨床表現（二）重型腹瀉4，大便檢查：鏡檢有白細胞、紅細胞、膿細胞；大便培養有細菌生長。5，治療不當可發展為遷延/慢性腹瀉：病程可達數月～半年以上。輕型和重型腹瀉

輕型腹瀉

重型腹瀉

大便次數（晝夜）

<10次

>10次

大便性狀

稀薄,粘液少

水份多,混有粘液

全身癥狀

不明顯較明顯,納差，神萎,發熱等失水和電解質紊亂癥狀

不明顯脫水中－重度,常伴低鉀,酸中毒或低鈣,低鎂等癥狀二、不同病原腹瀉的臨床特點（一）輪狀病毒腸炎（秋冬季腹瀉）傳染源：患兒及帶毒者傳染途徑：糞－口臨床特點：1，季節：秋末冬初（10～12月）；年齡：6～24個月；2，起病急，多見上呼吸道感染癥狀（2/3)、胃腸道癥狀（1/3）；全身中毒癥狀一般不重。臨床表現二、不同病原腹瀉的臨床特點（一）輪狀病毒腸炎（秋冬季腹瀉）

3，典型表現：“先吐后瀉”，大便呈蛋花湯樣便、稀水便，無臭味可伴有脫水、酸中毒等4，自限性疾病：病程一般3～8天。5，可侵犯多個臟器6，實驗室檢查：大便檢查：鏡檢有少許白細胞、脂肪球多見，細菌培養（－）病毒檢查：電鏡、免疫學、病毒核酸分離（11個節段）臨床表現二、不同病原腹瀉的臨床特點(二)諾如病毒腸炎

1，季節：11月~2月是集體機構急性暴發性胃腸炎的首要致病菌年齡：1~10歲2，可有上感癥狀3，癥狀輕重不等，首發癥狀多為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉4，自限性1－3天5，大便及血象無特殊發現臨床表現二、不同病原腹瀉的臨床特點（三）侵襲性細菌性腸炎1，季節與年齡：夏季多見；<2歲多發2，起病急，可伴高熱、驚厥、嘔吐、腹痛、里急后重3，腹瀉重，呈水樣便、粘液膿血便，有腥臭4，全身癥狀輕重不一，意識改變、感染性休克、水電解質酸堿平衡紊亂5，大便常規：鏡檢白細胞、紅細胞、膿細胞，細菌培養（＋）臨床表現二、不同病原腹瀉的臨床特點（四）空腸彎曲菌腸炎

傳染源：家畜、家禽（牛、馬、雞、鴨）傳播途徑：糞－口臨床特點：1，腹痛劇烈2，易并發:小腸結腸炎、敗血癥、腦膜炎、心內膜炎、格林巴利綜合征；3，大便檢查：大量白細胞、紅細胞、膿細胞，甚至有吞噬細胞；大便涂片可找到G－螺旋菌；大便培養要求30分鐘內接種。（五）耶爾森菌小腸結腸炎

淋巴結腫大，腸系膜淋巴結炎、咽痛臨床表現二、不同病原腹瀉的臨床特點（六）鼠傷寒沙門氏菌腸炎

傳染源：家畜、家禽（牛、馬、雞、鴨）傳播途徑：糞－口臨床特點：1，全年散發，6～9月較多，<2歲多見；體弱兒2，全身中毒癥狀輕重不一，胃腸型發熱、惡心、嘔吐；敗血癥型高熱、驚厥、昏迷等。3，腹瀉呈“多樣便”。典型為墨綠色膠凍樣便，腥臭；伴有脫水、酸中毒。4，病程較長，排菌時間長，一般2～6月，少數可達1年以上。5，大便檢查：白C、紅C、膿C；大便培養（＋）臨床表現二、不同病原腹瀉的臨床特點（七）產毒性大腸桿菌性腸炎

夏季，水樣或蛋花湯便，混有粘液，鏡檢無白細胞，全身癥狀輕重不一、有并發癥，自限性（八）出血性大腸桿菌性腸炎

黃色水樣便→血水樣便，有特殊臭味，鏡檢有大量紅細胞，無白細胞腹痛，可伴發溶血尿毒綜合征、ITP臨床表現二、不同病原腹瀉的臨床特點（九）金黃色葡萄球菌腸炎

多見于長期應用廣譜抗生素致腸道菌群失調，耐藥金葡菌在腸道大量增殖，直接侵襲腸壁或產生腸毒素致病。臨床特點：1，腹瀉呈暗綠色“海水樣”大便，帶粘液、偽膜，有腥臭；2，有明顯水電解質酸堿紊亂和全身中毒癥狀，高熱、惡心嘔吐、精神萎靡、休克等；3，大便檢查：大量膿細胞，成簇的G+球菌；大便培養（＋），有金葡菌生長，凝固酶陽性；4，血培養（＋）

臨床表現二、不同病原腹瀉的臨床特點（十）真菌性腸炎

多見于長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素、營養不良患兒。

多為白色念珠菌所致，常伴有鵝口瘡；大便泡沫多，帶粘液，黃色稀便，有時可見“豆腐渣”樣細塊；大便鏡檢：找到真菌孢子和菌絲臨床表現三、遷延性和慢性腹瀉1.病因復雜，以急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。2.病因診斷：（1）糞便常規、腸道菌群分析、大便酸度、細菌培養（2）小腸粘膜活檢（3）食物過敏方面的檢查：食物回避-激發試驗（4）其他：CT、消化道造影等臨床表現六、診斷與鑒別診斷

診斷癥狀、體征、大便性狀—診斷必須明確：1，區分感染性與非感染性腹瀉（病因）2，判斷有無水、電解質及酸堿平衡紊亂六、診斷與鑒別診斷鑒別診斷：1，“生理性腹瀉“：6月以內，外觀較虛胖，伴有濕疹，除大便次數多（每日4～5次）外，食欲好，生長發育不受影響，體重增加，添加輔食后好轉。2，細菌性痢疾：癥狀與侵襲性大腸桿菌腸炎相似，鑒別主要靠細菌培養。3，壞死性腸炎：中毒癥狀重，腹痛，腹脹，高熱，頻繁嘔吐，血水便（赤豆水樣），常伴休克，腹部x線示小腸局限性充氣擴張，腸壁積氣，腸間隙增寬，細菌培養（－）七、實驗室檢查一、大便常規二、大便培養三、大便病毒檢測四、電鏡檢查,可發現典型的輪狀病毒五、血氣、電解質分析六、心電圖等八、治療

小兒腹瀉治療三原則調整飲食（飲食療法）合理用藥（藥物療法）糾正水、電介質、酸堿平衡紊亂（液體療法）治療輕型：“不禁食，不禁水”按照小兒飲食習慣，給予母乳、牛乳、脫脂乳、米粥、雞蛋羹等；停止不易消化的食物（肉類、高脂肪類）。重型：“短時禁食，不禁水”吐瀉嚴重者－暫禁食4～6小時（1頓飯），不禁水；母乳喂養－繼續母乳喂養，暫停輔食；人工喂養－米湯、稀釋乳、脫脂乳病毒腸炎－雙糖酶缺乏，可改用豆制品或發酵乳，好轉后恢復母乳喂養。

有利于腸粘膜損失的恢復，機體的康復，縮短病程飲食療法治療

1，控制感染：病毒性/非侵襲性細菌——一般不用抗生素。可用病毒唑、雙黃連等。侵襲性細菌——合理選用抗生素。藥敏試驗大腸桿菌－慶大霉素，丁胺卡那金葡菌－停用抗生素，萬古霉素、新青霉素2，微生態療法：恢復腸道正常菌群－麗珠腸樂、媽咪愛、合生元、金雙歧等3，腸粘膜保護劑：思密達；慎用易蒙停4，避免用止瀉劑：洛哌丁醇5，腦啡肽酶抑制劑：消旋卡多曲（樂度）作用于腦啡肽酶，抑制腸道水、電解質分泌；不影響CNS腦啡肽酶活性，對胃腸道蠕動和基礎分泌無明顯影響6，補鋅藥物療法治療口服補液：ORS靜脈補液：三補：累積損失三定：定量糾酸補鈣繼續損失定性生理需要定時

液體療法治療總量=累積損失量+繼續丟失量+生理需要量輕度：90~120ml/kg中度：120~150ml/kg重度：150~180ml/kg

液體療法第一個24小時補液方案────────────────────────────────

累積損失

繼續損失生理需要

（8～12h）（12～16h)──────────────────────────定輕度脫水50ml/kg中度脫水50-100ml/kg30ml/kg/d.60-80ml/kg/d.量重度脫水100-120ml/kg──────────────────────────定低滲脫水1張，2/3張等滲脫水1/2張