安全生產事故案例分析

知識結構事故預防事故調查事故分析處理與整改案例分析辨識知識控制知識應急預案調查程序調查組織調查取證原因分析統計分析性質認定責任劃分事故教訓整改措施事故前后第一章安全生產事故預防知識基本要求：檢驗應考人員對生產領域中危險危害因素的類別和辨識方法的掌握程度；對事故應急救援預案的制定、預案的演練以及國家和部門的有關規定的掌握程度；對安全生產事故預防方法及技術措施基本知識的掌握程度。考試內容：第一節危險辨識的基本內容

1．熟悉安全生產中主要危險危害因素的類別；

2．掌握危險辨識和分析方法。第二節危險危害因素控制的基本要求

1．熟悉國家和部門有關事故預防的法規和標準；

2．熟悉危險危害因素的控制方法和措施。第三節應急預案的基本原則

1．掌握安全生產事故應急預案的內容、類別及編制方法；

2．熟悉預案培訓與演練的要求。第一章安全生產事故預防基本知識

第一節危險、危害因素辨識的基本知識

危害是指可能造成人員傷害、職業病、財產損失、作業環境破壞的根源或狀態。危險是指特定危險事件發生的可能性與后果的結合。總的說來，危險、危害因素是指能造成人員傷亡或影響人體健康、導致疾病和對物造成突發性或慢性損壞的因素。

危險因素(強調突發性和瞬間作用)。

危害因素(強調在一定時間范圍內的積累作用)。有時對兩者不加以區分，統稱危險、危害因素。客觀存在的危險、危害物質或能量超過臨界值的設備、設施和場所，都可能成為危險、危害因素。一、生產活動中主要危險、危害因素的類別

(一)危險、危害因素的產生

1．能量、有害物質

(1)能量就是做功的能力。它既可以造福人類，也可能造成人員傷亡和財產損失。一切產生、供給能量的能源和能量的載體在一定條件下，都可能是危險、危害因素。

(2)有害物質在一定條件下能損傷人體的生理機能和正常代謝功能，破壞設備和物品的效能，也是主要的危險、危害因素。

2．失控(1)故障(包括生產、控制、安全裝置和輔助設施等故障)；(2)人員失誤；(3)管理缺陷；(4)環境因素。

(二)危險、危害因素的類別

1．按導致事故和職業危害的直接原因進行分類根據《生產過程危險和有害因素分類與代碼》(GB／T13816—1992)的規定，將生產過程中的危險、有害因素分為6類。

1)物理性危險、有害因素

(1)設備、設施缺陷(強度不夠、剛度不夠、穩定性差、密封不良、應力集中、外形缺陷、外露運動件、制動器缺陷、控制器缺陷、設備設施其他缺陷)。

(2)防護缺陷(無防護、防護裝置和設施缺陷、防護不當、支撐不當、防護距離不夠、其他防護缺陷)。

(3)電(帶電部位裸露、漏電、雷電、靜電、電火花、其他電危害)。

(4)噪聲(機械性噪聲、電磁性噪聲、流體動力性噪聲、其他噪聲)。

(5)振動(機械性振動、電磁性振動、流體動力性振動、其他振動)。

(6)電磁輻射(電離輻射：X射線、7射線、a粒子、p粒子、質子、中子、高能電子束等；非電離輻射：紫外線、激光、射頻輻射、超高壓電場)。

(7)運動物(固體拋射物、液體飛濺物、反彈物、巖土滑動、料堆垛滑動、氣流卷動、沖擊地壓、其他運動物危害)。

(8)明火。

(9)能造成灼傷的高溫物質(高溫氣體、高溫固體、高溫液體、其他高溫物質)。

(10)能造成凍傷的低溫物質(低溫氣體、低溫固體、低溫液體、其他低溫物質)。

(11)粉塵與氣溶膠(不包括爆炸性、有毒性粉塵與氣溶膠)。

(12)作業環境不良(作業環境亂、基礎下沉、安全過道缺陷、采光照明不良、有害光照、通風不良、缺氧、空氣質量不良、給排水不良、涌水、強迫體位、氣溫過高、氣溫過低、氣壓過高、氣壓過低、高溫高濕、自然災害、其他作業環境不良)。

(13)信號缺陷(無信號設施、信號選用不當、信號位置不當、信號不清、信號顯示不準、其他信號缺陷)。

(14)標志缺陷(無標志、標志不清楚、標志不規范、標志選用不當、標志位置缺陷、其他標志缺陷)。(15)其他物理性危險和有害因素。

2)化學性危險、有害因素

(1)易燃易爆性物質(易燃易爆性氣體、易燃易爆性液體、易燃易爆性固體、易燃易爆性粉塵與氣溶膠、其他易燃易爆性物質)。

(2)自燃性物質。

(3)有毒物質(有毒氣體、有毒液體、有毒固體、有毒粉塵與氣溶膠、其他有毒物質)。

(4)腐蝕性物質(腐蝕性氣體、腐蝕性液體、腐蝕性固體、其他腐蝕性物質)。

(5)其他化學性危險、有害因素。

3)生物性危險、有害因素

(1)致病微生物(細菌、病毒、其他致病微生物)。

(2)傳染病媒介物。

(3)致害動物。

(4)致害植物。

(5)其他生物性危險、有害因素。

4)心理、生理性危險、有害因素

(1)負荷超限(體力負荷超限、聽力負荷超限、視力負荷超限、其他負荷超限)。

(2)健康狀況異常。

(3)從事禁忌作業。

(4)心理異常(情緒異常、冒險心理、過度緊張、其他心理異常)。

(5)辨識功能缺陷(感知延遲、辨識錯誤、其他辨識功能缺陷)。

(6)其他心理、生理性危險、有害因素。

5)行為性危險、有害因素

(1)指揮錯誤(指揮失誤、違章指揮、其他指揮錯誤)。

(2)操作失誤(誤操作、違章作業、其他操作失誤)。

(3)監護失誤。

(4)其他錯誤。

(5)其他行為性危險和有害因素。

6)其他危險、有害因素

2．參照事故類別分類參照《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441—1986)，綜合考慮起因物、引起事故的誘導性原因、致害物、傷害方式等，可將危險、危害因素分為20類。（1）物體打擊指物體在重力或其他外力的作用下產生運動，打擊人體造成人身傷亡事故，不包括因機械設備、車輛、起重機械、坍塌等引發的物體打擊；（2）車輛傷害指本企業機動車輛在行駛中引起的人體墜落和物體倒塌、飛落、擠壓傷亡事故，不包括起重設備提升、牽引車輛和車輛停駛時發生的事故；（3）機械傷害指機械設備運動（靜止）部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等傷害，不包括車輛、起重機械引起的機械傷害；（4）起重傷害指各種起重作業（包括起重機安裝、檢修、試驗）中發生的擠壓、墜落、（吊具、吊重）物體打擊和觸電；（5）觸電包括雷擊傷亡事故；（6）淹溺包括高處墜落淹溺，不包括礦山、井下透水淹溺；（7）灼燙指火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學灼傷（酸、堿、鹽、有機物引起的體內外灼傷）、物理灼傷（光、放射性物質引起的體內外灼傷），不包括電灼傷和火災引起的燒傷；（8）火災只造成人身傷亡的企業火災事故，不適用于非企業原因造成的屬于消防部門統計的火災事故。（9）高處墜落指在高處作業中發生墜落造成的傷亡事故，不包括觸電墜落事故；（10）坍塌指物體在外力或重力作用下，超過自身的強度極限或因結構穩定性破壞而造成的事故，如挖溝時的土石塌方、腳手架坍塌、堆置物倒塌等，不包括礦山冒頂、片幫和車輛、起重機械、爆破引起的坍塌；（11）冒頂、片幫；（12）透水；（13）爆破傷害指爆破作業中發生傷亡事故；（14）火藥爆炸指火藥、炸藥及其制品在生產、加工、運輸、貯存中發生的爆炸事故；（15）瓦斯爆炸；（16）鍋爐爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息包括中毒、缺氧窒息、中毒性窒息；（20）其他傷害。

3．參照衛生部、原勞動部、總工會等頒發的《職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定》，將危害因素分為：生產性粉塵、毒物、噪聲與振動、高溫、低溫、輻射（電離輻射、非電離輻射）、其他危害因素等七類。

二、危險、危害因素辨識和分析方法

(一)危險、危害因素辨識的主要內容在危險、危害因素的辨識與危險評價過程中，應對如下主要方面存在的危險、危害因素進行分析與評價。

1．廠址從廠址的地質、地形、自然災害、周圍環境、氣象條件、交通、搶險救災支持條件等方面進行分析。

2．廠區平面布局

(1)總圖：功能分區(生產、管理、輔助生產、生活區)布置；高溫、有害物質、噪聲、輻射、易燃易爆危險品設施布置；工藝流程布置；建筑物、構筑物布置；風向、安全距離、衛生防護距離等。

(2)運輸線路及碼頭：廠區道路、廠區鐵路、危險品裝卸區、廠區碼頭。

3．建(構)筑物結構、防火、防爆、朝向、采光、運輸(操作、安全、檢修)通道等。

4．生產工藝過程物料(毒性、腐蝕性、燃爆性物料)、溫度、壓力、速度、作業及控制條件、事故及失控狀態。

5．生產設備、裝置

(1)化工設備、裝置：高溫、低溫、腐蝕、高壓、振動、關鍵部位的備用設備、控制、操作、檢修和故障、失誤時的緊急異常情況。

(2)機械設備：運動零部件和工件、操作條件、檢修作業、誤運轉和誤操作。

(3)電氣設備：斷電、觸電、火災、爆炸、誤運轉和誤操作、靜電、雷電。

(4)危險性較大設備、高處作業設備。

(5)特殊單體設備、裝置：鍋爐房、乙炔站、氧氣站、石油庫、危險品庫等。

(6)粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業部位。

(7)管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產、生活衛生設施。

6.管理制度、工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度。

7.事故應急搶救設施和輔助生產、生活衛生設施。

(二)重大危險源的辨識

1．重大危險源

重大危險源是指長期地或者臨時地生產、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數量等于或者超過臨界量的單元(包括場所和設施)。

事故隱患是指可導致事故發生的物的危險狀態。人的不安全行為及管理上的缺陷。重大事故隱患可以視為是重大危險、危害因素惡化的一種表現。人們通過發現、整改這些隱患，預防重大事故的發生。

2．重大危險源的辨識標準國際上是根據危險、危害物質的種類及其限量出發來確定重大危險源的。在歐盟的塞維索指令中列出了180種危險、危害物質及其限量。我國于2000年頒布了重大危險源辨識標準《重大危險源辨識》(GB18218—2000)。2004年國家安全生產監督管理總局下發了《關于開展重大危險源監督管理工作的指導意見》(安監管協調字[2004]56號)，對重大危險源的辨識可以依據該標準和指導意見。

(三)危險、危害因素的辨識和分析方法危險、危害因素辨識是事故預防、安全評價、重大危險源監督管理、建立應急救援體系和職業安全健康管理體系的基礎。常用的辨識方法大致可分為兩大類。

1．經驗法適用于有可供參考先例、有以往經驗可以借鑒的危險、危害因素辨識過程，不能應用在沒有先例的新系統中。

1)對照法對照有關標準、法規、檢查表或依靠分析人員的觀察分析能力，借助于經驗和判斷能力直觀地分析評價對象的危險性和危害性的方法。對照經驗法是辨識中常用的方法。其優點是簡便、易行，其缺點是受辨識人員知識、經驗和占有資料的限制，可能出現遺漏。為彌補個人判斷的不足，常采取專家會議的方式來相互啟發、交換意見、集思廣益，使危險、危害因素的辨識更加細致、具體。對照事先編制的檢查表辨識危險、危害因素，可彌補知識、經驗不足的缺陷，具有方便、實用、不易遺漏的優點；但必須事先編制完備適用的檢查表。檢查表是在大量實踐經驗基礎上編制的，我國一些企業和行業的安全檢查表、事故隱患檢查表也可作為參考。

2)類比法利用相同或相似系統或作業條件的經驗和安全生產事故的統計資料來類推、分析評價對象的危險、危害因素。

2．系統安全分析方法即應用系統安全工程評價方法進行危險、危害因素辨識。該方法常用于復雜系統和沒有事故經驗的新開發系統。常用的系統安全分析方法有事件樹分析(ETA)、故障樹分析(FTA)、故障模式及影響分析(FMEA)等分析方法。重大危險源判別單元內存在危險物質為單一品種，則該物質的數量即為單元內危險物質的總量，若等于或超過相應的臨界量，則定為重大危險源單元內存在多種化學物質時，若滿足下式則為重大危險源：

（q1/Q1）+（q2/Q2）+

…+(qn/Qn)≧1第二節危險、危害因素控制的基本知識

采取有效的危險、危害因素控制措施可以很好地預防事故的發生，降低事故損失。一、事故預防對策的基本要求和原則

(一)事故預防對策的基本要求采取事故預防對策時，應能夠：

(1)預防生產過程中產生危險和危害因素。

(2)排除工作場所的危險和危害因素。

(3)處置危險和危害物并降低到國家標準規定的限值內。

(4)預防生產裝置失靈和操作失誤產生的危險和危害因素。

(5)發生意外事故時，為遇險人員提供自救和施救條件。

(二)選擇事故預防對策的原則

1．事故預防技術措施設計過程中，當事故預防對策與經濟效益發生矛盾時，宜優先考慮事故預防對策上的要求，并應按事故預防對策優先順序選擇技術措施：

(1)直接安全技術措施。生產設備本身具有本質安全性能，不出現事故和危害。

(2)間接安全技術措施。若不能或不完全能實現直接安全技術措施時，必須為生產設備設計出一種或多種安全防護裝置，最大限度地預防、控制事故或危害的發生。

(3)指示性安全技術措施。間接安全技術措施也無法實現時須采用檢測報警裝置、警示標志等措施，警告、提醒作業人員注意，以便采取相應的對策或緊急撤離危險場所。

(4)若間接、指示性安全技術措施仍然不能避免事故、危害發生，則應采用安全操作規程、安全教育、培訓和個人防護用品等來預防、減弱系統的危險、危害程度。在實際工作中上述措施常常是綜合使用的。

2．選擇事故預防對策的原則按事故預防對策優先順序的要求，設計時應遵循以下具體原則：

(1)消除：通過合理的設計和科學的管理，盡可能從根本上消除危險、危害因素，如采用無害工藝技術、生產中以無害物質代替有害物質、實現自動化作業、遙控技術等。

(2)預防：當消除危險、危害因素有困難時，可采取預防性技術措施，預防危險、危害發生，如使用安全閥、安全屏護、漏電保護裝置、安全電壓、熔斷器、防爆膜、事故排風裝置等。

(3)減弱：在無法消除危險、危害因素和難以預防的情況下，可采取減輕危險、危害因素的措施，如局部通風排毒裝置、生產中以低毒性物質代替高毒性物質、降溫措施、避雷裝置、消除靜電裝置、減振裝置、消聲裝置等。

(4)隔離：在無法消除、預防、減弱危險、危害因素的情況下，應將人員與危險、危害因素隔開并將不能共存的物質分開，如遙控作業、安全罩、防護屏、隔離操作室、安全距離、事故發生時的自救裝置(如防毒服、各類防護面具)等。

(5)連鎖：當操作者失誤或設備運行達到危險狀態時，應通過連鎖裝置終止危險、危害發生。

(6)警告：在易發生故障和危險性較大的地方，配置醒目的安全色、安全標志；必要時，設置聲、光或聲光組合報警裝置。

(三)事故預防對策應具有針對性、可操作性和經濟合理性

(1)對行業的特點和辨識評價出的主要危險、危害因素及其產生危險、危害后果的條件，提出對策。由于危險、危害因素及其產生危險、危害后果的條件具有隱蔽性、隨機性、交叉影響性，對策不僅是針對某項危險、危害因素孤立地采取措施，而且應以符合國家安全生產法規標準要求為目的，采取優化組合的綜合措施。

(2)提出的對策在經濟、技術、時間上應是可行的，能夠落實和實施。

(3)經濟合理性是指不應超越項目的經濟、技術水平提出事故預防對策。

二、控制危險、危害因素的對策措施消除和減少危險、危害因素的技術措施和管理措施是事故預防對策中非常重要的一個環節，實質上是保障整個生產過程安全的對策措施。根據“安全第一，預防為主”的方針，控制危險、危害因素的基本對策：

(一)實行機械化、自動化機械化、自動化的生產不僅是發展生產的重要手段，也是提高安全技術措施的根本途徑。機械化能減輕勞動強度；自動化能減少人身傷害的危險。

(二)設置安全裝置安全裝置包括防護裝置、保險裝置、信號裝置及危險牌示和識別標志。

(三)增強機械強度機械設備、裝置及其主要部件必須具有必要的機械強度和安全系數。

(四)保證電氣安全可靠電氣安全對策通常包括防觸電、防電氣火災爆炸和防靜電等，保證電氣安全的基本條件包括：

(1)安全認證；(2)備用電源；(3)防觸電；

(4)電氣防火防爆；(5)防靜電措施；防雷擊。

(五)按規定維護保養和檢修機器設備要使機器設備經常保持良好狀態，預防設備事故和人身傷亡事故的發生，必須進行經常的維護保養和計劃檢修。

(六)保持工作場所合理布局工作場所就是工人使用機器設備、工具及其他輔助設備對原材料和半成品進行加工的區域。完善的組織與合理的布局，不僅能夠促進生產，而且是保證安全的必要條件。在配置主要機器設備時，要按照人機工程學要求使機器適應人或使人適應機器。人機匹配合理。才能安全、高效。工作場所散落的金屬廢屑、潤滑油、乳化液、毛坯、半成品的雜亂堆放，地面不平整等情況都能導致事故的發生。因此，必須保持工作場所的整潔。

(七)配備個人防護用品采取各類措施后，還不能完全保證作業人員的安全健康時，必須根據危險、危害因素和作業類別配備具有相應防護功能的個人防護用品，作為補充對策。對毒性較大的工作環境中使用過的個人防護用品，應制定嚴格的管理制度，采取統一洗滌、消毒、保管和銷毀的措施并配設必要的設施。選用特種勞動防護用品(頭、呼吸器官、眼、面、聽覺器官、手、足防護用具和防護服裝、防墜落用品)時，必須選用取得國家指定機構頒發的特種勞動防護用品生產許可證的企業生產的產品，產品應具有安全檢驗合格證。第三節應急預案的基本知識

通過安全設計、操作、維護、檢查等措施，可以預防事故，降低風險，但不可能達到絕對安全。因此，需要制定萬一發生事故后，應采取的緊急措施和應急方法。事故應急系統是指通過事前計劃和應急措施，充分利用一切可能的力量，在事故發生后迅速控制事故發展，保護現場人員和場外人員的安全，將事故對人員、財產和環境造成的損失降低至最低程度。應急預案是應急救援系統的重要組成部分。

一、應急預案的概念和分類

應急預案是針對具體設備、設施、場所和環境，在安全評價的基礎上，為降低事故造成的人身、財產與環境損失，就事故發生后的應急救援機構和人員，應急救援的設備、設施、條件和環境，行動的步驟和綱領，控制事故發展的方法和程序等，預先做出的科學而有效的計劃和安排。應急預案的類型按責任主體：企業的和政府的按事故影響范圍：現場和場外現場：車間的、工廠的場外：區縣級、地市級、省級、區域級、國家級

二、應急預案的文件結構

應急預案要形成完整的文件體系。通常完整的企業級應急預案由總預案、程序文件、指導說明書和記錄四部分構成。

(一)總預案它包含了應對緊急情況的管理政策、預案的目標、應急組織和責任等內容。總預案涉及應急準備、應急行動、應急恢復以及應急演習等各階段和各部門。總預案是綱領性的，主要明確應急的原則、職責和總體目標，具體的內容由其他文件詳細說明。

(二)程序文件程序文件說明某個具體行動的目的和范圍。程序文件的內容十分具體，包括該做什么、由誰去做、什么時間和什么地點等，如應急通訊程序、現場急救程序、現場監測程序、疏散程序等。程序文件的目的是指導較為復雜的應急行動，使某些應急行動程序化和標準化，確保應急人員在執行應急任務時不會產生誤解和誤操作。程序文件可采用文字敘述、流程圖表或是兩者的組合等格式，應根據單位具體情況和具體的程序內容選用最適合本單位的程序格式。

(三)指導說明書程序文件應當簡潔明了，而一些具體的細節則應在說明書里介紹。應急行動細節的內容往往是供應急行動人員使用，尤其是只涉及少數應急人員的具體工作時，相應的文件應在指導說明書中描述，如有毒有害氣體現場監測設備、應急通訊設備的使用說明書，醫療救護人員、后勤人員的職責說明書等應納入指導說明書。

(四)應急行動記錄包括應急行動時的相關記錄，如通訊記錄、指揮與行動記錄、現場監測數據記錄、應急演習與培訓記錄等。這些記錄是文件體系必要的組成部分，是改善應急行動與預案的基礎，也可能是追究法律責任的依據。從記錄到總預案，層層遞進，組成了一個完整的預案文件體系，從管理角度而言，可以根據這四類預案文件等級分別管理，既保持了預案文件的完整性，也便于查閱和調用。

三、應急預案主要內容重大事故應急預案可根據2004年國務院辦公廳發布的《國務院有關部門和單位制定和修訂突發公共事件應急預案框架指南》進行編制。應急預案主要內容應包括：(1)總則：說明編制預案的目的、工作原則、編制依據、適用范圍等。

(2)組織指揮體系及職責：明確各組織機構的職責、權利和義務，以突發事故應急響應全過程為主線，明確事故發生、報警、響應、結束、善后處理處置等環節的主管部門與協作部門；以應急準備及保障機構為支線，明確各參與部門的職責。

(3)預警和預防機制：包括信息監測與報告，預警預防行動，預警支持系統，預警級別及發布(建議分為四級預警)。

(4)應急響應：包括分級響應程序(原則上按一般、較大、重大、特別重大四級啟動相應預案)，信息共享和處理，通訊，指揮和協調，緊急處置，應急人員的安全防護，群眾的安全防護，社會力量動員與參與，事故調查分析、檢測與后果評估，新聞報道，應急結束等11個要素。

(5)后期處置：包括善后處置、社會救助、保險、事故調查報告和經驗教訓總結及改進建議。

(6)保障措施：包括通信與信息保障，應急支援與裝備保障，技術儲備與保障，宣傳、培訓和演習，監督檢查等。

(7)附則：包括有關術語、定義，預案管理與更新，國際溝通與協作，獎勵與責任，制定與解釋部門，預案實施或生效時間等。

(8)附錄：包括相關的應急預案、預案總體目錄、分預案目錄、各種規范化格式文本，相關機構和人員通訊錄等。

四、應急預案的編制方法

(一)組建編制隊伍預案從編制、維護到實施都應該有各級各部門的廣泛參與，在預案實際編制工作中往往會由編制組執筆，但是在編制過程中或編制完成之后，要征求各部門的意見，包括高層管理人員，中層管理人員，人力資源部門，工程與維修部門，安全、衛生和環境保護部門，鄰近社區，市場銷售部門，法律顧問，財務部門等。

(二)危險與應急能力分析

1．法律法規分析分析國家法律、地方政府法規與規章，如安全生產與職業衛生法律、法規，環境保護法律、法規，消防法律、法規與規程，應急管理規定等。調研現有預案內容包括政府與本單位的預案，如疏散預案、消防預案、工廠停產關閉的規定、員工手冊、危險品預案、安全評價程序、風險管理預案、資金投入方案、互助協議等。通過分析可以防止預案之間和預案與法律之間產生矛盾，保障預案與法律之間的一致。

2．風險分析分析各類緊急情況的可能性和對單位的潛在影響，包括由地方應急管理部門所辨識出來的緊急情況。同時應考慮單位內部和社區可能出現的緊急情況。通常應考慮下列因素：

(1)歷史情況。本單位及其他兄弟單位，所在社區以往發生過的緊急情況，包括火災、危險物質泄漏、極端天氣、交通事故、地震、颶風、龍卷風等。

(2)地理因素。單位所處地理位置，如鄰近洪水區域，地震斷裂帶和大壩；鄰近危險化學品的生產、貯存、使用和運輸企業；鄰近重大交通干線和機場，鄰近核電廠等。

(3)技術問題。某工藝或系統出現故障可能產生的后果，包括火災、爆炸和危險品事故，安全系統失靈，通訊系統失靈，計算機系統失靈，電力故障，加熱和冷卻系統故障等。

(4)人的因素。人的失誤可能是因為下列原因造成的：培訓不足，工作沒有連續性，粗心大意，錯誤操作，疲勞等。

(5)物的因素。考慮設施建設的物的條件，危險工藝和副產品，易燃品的貯存，設備的布置，照明，緊急通道與出口，避難場所鄰近區域等。

(6)管制因素。徹底分析緊急情況，考慮如下情況的后果：出入禁區，電力故障，通訊電纜中斷，燃氣管道破裂；水害，煙害，結構受損，空氣或水污染，爆炸，建筑物倒塌，化學品泄漏等。危險分析應該全面周到，從時間、空間、物質和人員上都要考慮。并且要根據危險對人身、財產、環境和生產經營的潛在影響來確定各類危險的大小，確定哪些風險是重點關注的風險。

3．應急能力分析針對各類緊急情況，確認現有的綜合響應能力。包括各類應急響應資源，人力、物力和能力。為此，應考慮每一潛在緊急情況從發生、發展到結束所需要的資源。對每一緊急情況應考慮如下問題：

(1)所需要的資源與能力是否配備齊全。

(2)外部資源能否在需要時及時到位。

(3)是否還有其他可以優先利用的資源。如果答案是肯定的，可以繼續下一步驟工作。如果答案是否定的，則應提出整改方案。例如：編制額外的應急程序、開展額外的培訓、采購額外的設備、編制互助協議，簽訂專項合同或協議等。

(三)預案編制根據企業風險和應急響應能力現狀，按照法律、法規和本單位相關規定編制應急預案。確定具體的工作目標和階段性工作時間表；編制工作任務清單，落實到具體的人員和時間；確定預案總體和各章節的結構；將預案按章節分配給每一位編寫組成員。在應急行動涉及外部機構時，應與他們事先溝通協調。企業編制預案時應將相關的情況報告地方政府主管部門，將上級的應急要求和精神納人本單位的應急預案。

(四)預案的評審與發布預案應經單位各級管理人員、應急管理人員和應急響應人員充分討論和修訂、評審，經批準后發布預案。

(五)預案的實施預案經批準后實施生效。但預案實施不僅指在緊急情況時的執行，應將預案融入單位的整體活動、包括預案的培訓和演練等。五、應急培訓與演習

(一)應急預案培訓的原則和范圍

隊伍危險分析能力分析編制評審發布實施應急救援培訓與演習的指導思想應以加強基礎、突出重點、邊練邊戰、逐步提高為原則。應急培訓與演習的基本任務是鍛煉和提高隊伍在突發事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護或撤離、有效消除危害后果、開展現場急救和傷員轉送等應急救援技能和應急反應綜合素質，有效降低事故危害，減少事故損失。

應急培訓的范圍：(1)政府主管部門的培訓。(2)社區居民的培訓。(3)企業全員的培訓。(4)專業應急救援隊伍的培訓。

(二)應急培訓的基本內容基本應急培訓是指對參與應急行動所有相關人員進行的最低程度的應急培訓，要求應急人員了解和掌握如何識別危險、如何采取必要的應急措施、如何啟動緊急情況警報系統、如何安全疏散人群等基本操作，尤其要加強火災應急培訓以及危險物質事故應急的培訓。因為火災和危險品事故是常見的事故類型，因此，培訓中要加強與滅火操作有關的訓練，強調危險物質事故的不同應急水平和注意事項等內容，主要包括以下幾方面：

(1)報警；(2)疏散；(3)火災應急培訓；(4)不同水平應急者培訓。在具體培訓中，通常將應急者分為5種水平：初級意識水平應急者；初級操作水平應急者；危險物質專業水平應急者；危險物質專家水平應急者；事故指揮者水平應急者。每一種水平都有相應的培訓要求。

(三)訓練和演習類型

應急演習可以根據不同的標準分類。根據演習規模可以分為桌面演習、功能演習和全面演習，詳細內容參閱全國注冊安全工程師執業資格考試輔導教材《安全生產管理知識》相關內容。根據演習的基本內容不同可以分為：

(1)基礎訓練；

(2)專業訓練；

(3)戰術訓練；

(4)自選科目訓練。

《化學危險品事故應急救援預案編制導則（單位版）》第二章安全生產事故調查

基本要求：檢驗應考人員對事故調查的原則、程序，事故調查報告的要求等有關規定的熟悉程度；對事故調查的組織和技術方法的掌握程度；對事故調查取證有關規定的熟悉程度。考試內容：第一節調查的原則與程序

1．了解事故調查的目的；

2．熟悉國家和部門有關事故調查的原則與程序；

3．熟悉事故調查組的人員構成要求、工作程序、任務、責任和權利。第二節事故調查的組織

1．熟悉國家對事故調查組的組成的有關規定；

2．掌握事故調查常用技術和方法。第三節事故調查取證

1．熟悉事故調查取證的一般原則；

2．掌握事故勘察、調查取證的技術和方法。第二章安全生產事故調查第一節事故調查的程序

事故調查分析的目的：掌握事故情況，查明事故原因，分清事故責任，擬定改進措施，防止事故重復發生。主要依據文件：《企業職工傷亡事故調查分析規則》GB6442-86；國務院令第75號《企業職工傷亡報告和處理規定》；國務院令第34號《特別重大事故調查程序暫行規定》；安監總協調[2005]32號《關于做好生產安全事故調查處理及有關工作的通知》。

一、《企業職工傷亡事故調查分析規則》GB6442-1986中，有關事故的調查原則和程序規定：

(1)成立事故調查小組。(2)事故的現場處理。

(3)物證搜集。(4)事故事實材料的搜集。

(5)證人材料搜集。(6)現場攝影。

(7)事故圖繪制。(8)事故原因分析。

(9)事故調查報告編寫。(10)事故調查結案歸檔。

二、有關事故調查工作的規定

1、事故調查組組成：

（1）輕傷、重傷事故，由企業負責人或其指定人員組織生產、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調查組，進行調查。

（2）死亡事故，由企業主管部門會同企業所在地設區的市(或者相當于設區的市一級)勞動部門、公安部門、工會組成事故調查組，進行調查。（3）重大死亡事故，按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監察部門、工會組成事故調查組，進行調查。前兩款的事故調查組應當邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。（4）特別重大事故調查組，應當根據所發生事故的具體情況，由事故發生單位的歸口管理部門、公安部門、監察部門、計劃綜合部門、勞動部門等單位派員組成，并應當邀請人民檢察機關和工會派員參加。國務院認為應當由國務院調查的特別重大事故，由國務院或者國務院授權的部門組織成立特別重大事故調查組。注：原勞動部門承擔的安全生產監督管理職能轉為安全生產監督管理部門行使。因此，目前死亡事故和重大死亡事故調查工作通常由安全生產監督管理部門、或煤礦安全監察機構、或特種設備安監部門會同公安部門、監察部門、行業管理部門、工會組成調查組進行調查。

2、事故調查組成員應當符合下列條件：

(1)具有事故調查所需要的某一方面的專長；

(2)與所發生事故沒有直接利害關系。

3、事故調查組的職責：

(1)查明事故發生的原因、人員傷亡及財產損失情況；

(2)查明事故的性質和責任；

(3)提出事故處理及防止類似事故再次發生所應采取措施的建議；

(4)提出對事故責任者的處理建議；

(5)檢查控制事故的應急措施是否得當和落實；

(6)寫出事故調查報告。

4、事故調查組的權利有權向發生事故的企業和有關單位，有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。事故調查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，勞動部門有權提出結論性意見；如果仍有不同意見，應當報上級勞動部門商有關部門處理；仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。

5、安監總協調[2005]32號《關于做好生產安全事故調查處理及有關工作的通知》：

（1）加強特大、特別重大事故的調查處理工作一次死亡30人及以上特別重大事故：安全監管總局組織調查，依據34、75號令，國務院審批。一次死亡10~29人特大事故：事故發生省、自治區、直轄市安監部門負責組織調查。聽取安全監管總局意見，當地政府批復，安全監管總局備案。（2）加強未遂重大事故的調查處理工作社會影響較大、涉險人數50人以上或可能造成很大經濟損失的特別重大未遂事故，調查有關情況、處置情況、調查結論及防范措施等報安監總局。（3）加強對事故調查處理情況的監督檢查（4）加強事故信息的管理工作一次死亡10人及以上事故要及時報安監總局。（5）做好事故信息的批露與報道工作一次死亡30人及以上在中央新聞媒體報道；一次死亡30人以下和一般未遂事故在地方報道。（6）建立并不斷完善事故通報制度第二節事故調查的組織

一、事故調查組的組成和任務

（一）事故調查組成員應遵循的規范：

(1)遵循對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁的原則。

(2)對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態度。

(3)力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何成員。

(4)處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人(包括單位或機構)。

(5)調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態。

(6)完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的。

(7)不要匆忙地作出結論，特別是在調查的初期。積極地收集和分析各種事實，即使它們初看起來似乎與事故無關。必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向尋求答案，可能發生差錯并使一些初看并不重要的信息喪失掉。

(8)與其他單位參加調查的人員討論問題時要委婉和客觀，當不同意他們的觀點時要拿出論據，平靜地進行商討。

(9)凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚。

(10)遵守調查紀律，嚴格保密制度。

(二)事故調查報告的內容事故調查組在最終完成事故調查時，應當形成完整的事故調查報告，事故調查報告的編制應當是嚴謹科學的。主要包括封面頁、標題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能導致事故原因的討論，以及結論和建議部分。通常事故調查報告中應當包括以下主要內容：

1．背景信息

(1)事故單位的基本情況。(2)事故發生的時間和地點。(3)事故涉及到的人員及其他情況。(4)職工傷亡事故登記表。(5)操作人員及證人。(6)事故應急救援情況。

2．事故描述

(1)事故發生的順序。(2)破壞的程度。(3)人員傷亡及經濟損失情況。(4)事故的類型。(5)事故的性質。(6)承載物或能量。

3．事故原因

(1)直接原因。(2)間接原因。

4．事故教訓及預防同類事故重復發生的建議預防同類事故重復發生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規劃。

5．對事故責任人的處理建議

6．事故調查組的成員名單

7．其他需要說明的事項

二、事故調查常用的技術方法

(一)故障樹分析方法故障樹分析方法(FaultTreeAnalysis，簡稱FTA)，是對既定的生產系統或作業活動中可能出現的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程、先后次序和因果關系繪制程序方框圖，表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關系。它由輸入符號或關系符號組成，用以分析系統的安全問題或系統的運行功能問題，為判明災害、傷害的途徑及事故因素之間的關系，及事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式。

故障樹分析方法的程序如下：

(1)熟悉系統，詳細了解系統狀態及各種參數，繪制工藝流程圖或布置圖。

(2)分析相關的事故案例，從而設想可能發生的事故。

(3)確定頂上事件，即要分析的對象。

(4)確定目標值，根據經驗教訓和事故案例，經統計分析后，求解事故發生的概率(或頻率)，以此作為要控制的事故目標值。

(5)調查原因事件，調查與事故有關的所有原因事件和各種因素。

(6)畫出事故樹圖，從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關系，畫出事故樹。

(7)分析，按事故樹結構進行簡化，確定各基本事件的結構重要度。

(8)確定事故發生的概率，確定所有基本事件發生的概率，標在事故樹上，并進而求出頂上事件發生的概率。事故樹的符號和意義（1）

事件符號①頂上事件或中間原因事件。表示由許多其他事件相互作用而引起的事件，這些事件都可以進一步往下分析，處在事故樹的頂端或中間。如圖（a）。②基本事件。事故樹中最基本的原因事件，不能繼續往下分析，處在事故樹的底端。如圖（b）。③省略事件。由于缺乏資料不能進一步展開或不愿繼續分析而有意省略的事件，也處在事故樹的底端。如圖（c）。④正常事件。正常情況應該發生的事件，同樣處在事故樹的底端。如圖（d）。（a）

（b）

（c）

（d）（2）

邏輯符號①與門。表示B1、B2兩個事件同時發生時，A事件才能發生。如圖（a）。②或門。表示B1和B2兩個事件中任一事件發生時，A事件都能發生。如圖（b）。③條件與門。表示B1、B2兩個事件同時發生，還必須滿足條件a時，A事件才能發生。如圖（c）。④條件或門。表示B1和B2兩個事件中任一事件發生，還必須滿足條件a時，A事件都可發生。如圖（d）。⑤限制門。表示B事件發生，且滿足條件a時，A事件才能發生。如圖（e）。（a）（b）（c）（d）（e）（3）轉移符號①轉入符號。表示在別處的部分樹，由該處轉入，在三角形內用符號標出從何處轉入。如圖（a）。②轉出符號。表示這部分樹由此處轉移至他處，在三角形內用符號標出向何處轉移。如圖（b）。

（a）（b）低壓觸電死亡事故樹

(二)故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析方法(FaultModeEffectAnalysis，簡稱FMEA)是美國在20世紀50年代為分析確定飛機發動機故障而開發的一種方法，許多國家在核電站、石油化工、機械、電子、電氣儀表等工業中都有廣泛的應用，是系統安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統故障的事前考察技術。該方法是由可靠性技術發展起來的，只是分析目標有了變化而已。故障類型和影響分析方法的基本內容是從系統中的元件故障狀態進行分析，逐次歸納到子系統和系統的狀態。該方法主要是考慮系統內會出現哪些故障，它們對系統產生什么影響，以及怎樣發現和消除。

故障類型和影響分析方法是按照預定的程序和分析表進行的，應用步驟如下：

(1)明確分析的對象及范圍，并分析系統的功能、特性及運行條件，按照功能劃分為若干子系統，找出各個子系統的功能、結構與動作上的相互關系。需要收集有關的資料，如設計任務書、設計說明、有關標準、規范、工藝流程、設備圖紙以及同類系統和設備的事故案例等，并了解故障的機理。

(2)確定分析的基本要求，應做到：分清系統主要功能和次要功能在不同階段的任務；逐個分析易發生故障的零部件；關鍵部分要深入的分析，次要部分可簡捷；要有可靠的檢測方法和處理措施。

(3)詳細說明要分析的系統，包括兩部分內容：系統的功能說明，包含各個子系統及其構成要素的功能敘述；系統功能框圖，通過分解方式形象地表示出各個子系統在故障狀態時對整個系統的影響。

(4)分析故障類型及影響，這是實施故障類型和影響分析方法的中心環節。通過對系統功能框圖所列全部項目進行分析，判明系統中所有實際可能出現的故障類型。為使所有的故障類型不會產生遺漏，應按照故障類型及影響分析表逐項填寫。

(5)根據分析結果填入故障類型等級。（三）變更分析方法為了完成事故調查，查找原因，調查人員必須尋找與標準、規范相背離的東西。調查有非預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟：

(1)確定問題，即發生了什么；

(2)相關標準、規范的確立；

(3)辨明發生什么變更、變更的位置以及對變更的描述；

(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述；

(5)辨明變更的特點、特征及具體情況；

(6)對發生變更的可能原因作一詳細的列表；

(7)從中選擇最可能的變更原因；

(8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。第三節事故調查取證一、事故現場處理二、事故有關物證收集三、事故事實材料收集四、事故人證材料收集記錄五、事故現場攝影、拍照及事故現場圖繪制一、事故現場處理

為保證事故調查、取證客觀公正地進行，在事故發生后，對事故現場要進行保護。事故現場的處理至少應當做到：

(1)事故發生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。

(2)認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態，不得破壞。

(3)為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時，必須做好現場標志。

(4)保護事故現場區域。仔細對現場進行標記記錄或拍照、錄像并保持記錄的準確性。

二、事故有關物證收集

(1)現場物證，包括破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。

(2)在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽，注明地點、時間、管理者。

(3)所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。

(4)對危害健康的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施。三、事故事實材料收集事故事實材料的收集應包括以下內容：

(一)與事故鑒別、記錄有關的材料

(1)發生事故的單位、地點、時間。

(2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡等。

(3)受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況。

(4)出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業程序、操作時的動作(或位置)。

(5)受害人和肇事者過去的事故記錄。

(二)事故發生的有關事實

(1)事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況。

(2)使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析。

(3)有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況。

(1)發生事故的單位、地點、時間。

(2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡等。

(3)受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況。

(4)出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業程序、操作時的動作(或位置)。

(5)受害人和肇事者過去的事故記錄。

(二)事故發生的有關事實

(1)事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況。

(2)使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析。

(3)有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況。

(4)關于工作環境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風、道路工作面狀況以及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄。

(5)個人防護措施狀況：包括有效性、質量、使用范圍。

(6)出事前受害人和肇事者的健康狀況。

(7)其他可能與事故致因有關的細節或因素。

四、事故人證材料收集記錄在事故調查取證時，應盡可能與每一位受害人及證人進行交談。同時也要與事故發生前的現場人員以及在事故發生之后立即趕到事故現場的人員進行交談。要保證每一次交談記錄的準確性。詢訪見證人、目擊者和當班人員時，應采用交流的形式，不應采用審問方式。見證人可提供有關事故調查方面的信息，包括事故現場狀態、周圍環境情況及人為因素。

五、事故現場攝影、拍照及事故現場圖繪制

(一)事故現場攝影、拍照在收集事故現場的資料時，可能要通過對事故現場進行攝影和拍照來獲得更清楚地信息。

(1)顯示事故現場和受害者原始存息地的所有照片。

(2)可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災引起損害的照片等。

(3)事故發生現場全貌。

(4)利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內容。

(二)事故現場圖的繪制對事故發生地點經過全面地研究和照相之后，通常調查工作的一項重要任務是繪制事故現場圖。

(1)確定事故發生地點坐標、傷亡人員相對于地理位置點的位置。

(2)確定涉及事故的設備散落構件的位置并作出標記。

(3)查看和分析事故發生時留在地面上的痕跡。

(4)必要時，繪制現場剖面圖。事故現場圖的形式，可以是事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。第三章安全生產事故分析

基本要求：檢驗應考人員對事故原因分析有關規定的掌握程度；對傷亡事故統計與分析方法的掌握程度。考試內容：第一節事故的原因分析

1．掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；

2．掌握事故的致因理論。第二節事故統計與分析

1．熟悉企業職工傷亡事故調查分析規則、傷亡事故分類等有關標準和法規；

2．掌握傷亡事故的分類；

3．掌握傷亡事故統計與分析方法。第三章安全生產事故分析

第一節事故原因分析

一、事故原因的分析

調查分析的目的是：掌握事故情況，查明事故原因，分清事故責任，擬定改進措施，防止事故重復發生。

(一)事故原因（直接原因和間接原因）《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-86）《企業職工傷亡事故分類標準》（GB/6441-1986）

1.直接原因：

1)機械、物質或環境的不安全狀態：

(1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷；

(2)設備、設施、工具、附件有缺陷；

(3)個人防護用品、用具等缺少或有缺陷；

(4)生產(施工)場地環境不良。

2)人的不安全行為：

(1)操作錯誤忽視安全警告；

(2)造成安全裝置失效；

(3)使用不安全設備；

(4)以手代替工具操作；

(5)物體存放不當；

(6)冒險進入危險場所；

(7)攀坐不安全位置；

(8)起吊物下作業、停留；

(9)運轉時操作機器；

(10)有分散注意力行為；

(11)使用個人防護用品不當；

(12)著不安全裝束；

(13)處理易燃、易爆物品錯誤。

（物的不安全狀態、人的不安全行為）

2.間接原因：

(1)技術和設計上有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。

(2)教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。

(3)勞動組織不合理。

(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。

(5)沒有安全操作規程或不健全。

(6)沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力。

(7)其他。（物的不安全狀態、管理問題、環境因素）

2、在事故原因分析時通常要明確以下內容：

(1)在事故發生之前存在什么樣的征兆。

(2)不正常的狀態是在哪兒發生的。

(3)在什么時候首先注意到不正常的狀態。

(4)不正常狀態是如何發生的。

(5)事故為什么會發生。

(6)事件發生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。

(7)分析可選擇的事件發生順序。

3、事故原因分析的基本步驟在進行事故調查原因分析時，通常按照以下步驟進行分析：

(1)整理和閱讀調查材料。

(2)分析傷害方式。按以下幾方面進行分析：受傷部位，受傷性質，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態，不安全行為。

(3)確定事故的直接原因。

(4)確定事故的間接原因。二、事故的致因理論

(一)事故頻發傾向論

1．事故頻發傾向事故頻發傾向(AccidentProneness)是指個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向。1919年英國的格林伍德(M．Greenwood)和伍茲(H．H．Woods)對許多工廠里事故發生次數資料按如下3種統計分布進行了統計檢驗：泊松分布(PoissonDistribution)、偏倚分布(BiasedDistribution)和非均等分布(DistributionofUnequalLiability)。統計分析結果表明，工廠中存在著事故頻發傾向者。

1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明確提出了事故頻發傾向的概念，認為事故頻發傾向者的存在是工業事故發生的主要原因。

2．事故遭遇傾向事故遭遇傾向(AccidentLiability)是指某些人員在某些生產作業條件下容易發生事故的傾向。許多研究結果表明，事故的發生不僅與個人因素有關，而且與生產條件，工人的年齡、工作經驗、熟練程度有關。明茲(A．Mintz)和布盧姆(M．L．B)建議用事故遭遇傾向取代事故頻發傾向的概念。

3．關于事故頻發傾向理論自格林伍德的研究起，迄今已有許多的研究者對事故頻發傾向理論的科學性問題進行了專門的研究探討。關于事故頻發傾向者存在與否的問題一直有爭議。實際上，事故遭遇傾向就是對事故頻發傾向理論的修正。近年來許多研究結果認為，“事故頻發傾向者”并不存在。事實上，把事故發生次數多的工人調離以后，企業的事故發生率并沒有降低；又如某一段時間里發生事故次數多的工人，在企業安全生產條件改善以后往往不再發生多發事故。數十年的實驗研究很難找出“事故頻發者”的穩定個人特征。換言之，許多人發生事故只是由于他們行為的某種臨時特征引起的。

(二)事故因果連鎖論

1．海因里希事故因果連鎖論

1931年海因里希(W．H．Heinrich)首先提出了事故因果連鎖論，用以闡明導致事故的各種原因因素與事故之間的關系。該理論認為，事故的發生不是一個孤立的事件，盡管事故發生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發生的結果。在海因里希事故因果連鎖論中，以事故為中心，事故的原因分為3個層次：直接原因，間接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個因素：遺傳及社會環境，人的缺點，人的不安全行為或物的不安全狀態，事故，傷害。

海因里希用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關系，如圖3-1所示。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。該理論積極的意義：如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，企業事故預防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除物的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程從而避免事故發生。圖3-1海因里希事故因果連鎖論海因里希事故因果連鎖論，提出了人的不安全行為和物的不安全狀態是導致事故的直接原因這個工業安全中最重要、最基本的問題。但是，海因里希事故因果連鎖理論也和事故頻發傾向理論一樣，把大多數工業事故的責任都歸因于人的缺點，表現出時代的局限性。

2．博德事故因果連鎖論博德(F．Bird)在海因里希事故因果連鎖論的基礎上，提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖論，如圖3-2所示。圖3-2博德的事故因果連鎖論

1)控制不足——管理博德事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。大多數企業，由于各種原因，完全依靠工程技術上的改進來預防事故是不現實的，需要完善的安全管理才能防止事故的發生。如果安全管理上出現缺欠，可能導致事故基本原因的出現。

2)基本原因——起源論

為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。所謂起源論，是要找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現象上。

3)直接原因——征兆不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因。這是最重要的、必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是像基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現象。

4)事故——接觸從實用的目的出發，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡，財物損失的，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生產活動的物質的接觸。

5)傷害——損壞——損失博德模型中的傷害，包括了工傷、職業病，以及對人的精神、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱為損失。

3．亞當斯事故因果連鎖論亞當斯(EdwardAdams)提出了與博德事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型，見表3-1。管理體制管理失誤現場失誤事故傷害或損壞

目標

組織

機能

領導者在下述方面決策錯誤或沒做決策：政策目標

權威責任

職責注意范圍權限授予安全技術人員在下述方面管理失誤或疏忽：行為責任權威

規則指導

主動性積極性業務活動

不安全行為

不安全狀態

傷亡事故

損壞事故

無傷害事故

對人

對物

表3-1亞當斯事故因果連鎖論

該理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。

4．北川徹三事故因果連鎖論上述3種事故因果連鎖模型把考察的范圍局限在企業內部，用以指導企業的事故預防工作。實際上，工業傷害事故發生的原因很復雜。企業是社會的一部分，一個國家、一個地區的政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素，對企業傷害事故的發生和預防有著重要的影響。日本廣泛以北川徹三的事故因果連鎖論作為指導事故預防工作的基本理論。北川徹三事故因果連鎖論見表3-2。表3-2北川徹三的事故因果連銷論

基本原因

間接原因直接原因事故傷害

學校教育的原因社會的原因歷史的原因

技術的原因教育的原因身體的原因精神的原因管理的原因

不安全行為不安全狀態

5．事故統計分析因果連鎖模型在事故原因的統計分析中，當前世界各國普遍采用圖3-3所示的因果連鎖模型。該模型著重分析傷亡事故的直接原因——人的不安全行為和物的不安全狀態，以及其背后的深層原因——管理失誤。我國的國家標準《企業職工傷亡事故分類標準》就是基于這種事故因果連鎖模型制定的。圖3-3事故統計分析因果連鎖模型

(三)能量意外釋放論

1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解釋事故發生物理本質的能量意外釋放論。

1．能量在事故致因中的地位能量在人類的生產、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實現預定的目的：人類在利用能量的時候必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產生、轉換和做功。從能量在系統中流動的角度來講，應該控制能量按照人們規定的能量流通渠道流動。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，致使進行中的活動中止而發生事故。如果發生事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時受傷害的情況見表3-3；人體與外界的能量交換受到干擾而發生傷害的情況見表3-4。表3-4干擾能量交換與傷害影響能量交換類型產生的傷害事故類型

氧的利用

局部或全身生理損害

中毒和窒息

其他

局部或全身生理損害(凍傷、凍死)、熱痙攣、熱衰竭、熱昏厥

表3-3能量類型與傷害能量類型產生的傷害事故類型

機械能

刺傷、割傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內部器官損傷

物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、壓力容器爆炸

熱能

皮膚發炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身

灼燙、火災

電能

干擾神經及肌肉功能、電傷觸電

化學能

化學性皮炎、化學性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息

中毒和窒息、火災

2．能量觀點的事故因果連鎖調查傷亡事故原因發現，大多數傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態造成。美國礦山局的札別塔基斯(MichaelZabetakis)依據能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型。第二節事故統計與分析

一、傷亡事故的統計

傷亡事故統計的范圍：中華人民共和國領域內從事生產經營活動的單位。

統計內容：傷亡事故統計，主要包括企業的基本情況、各類事故發生的起數、傷亡人數、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經濟損失。

填報單位及報表種類：

(1)傷亡事故報表(基層表A1)、傷亡事故傷亡人員報表(基層表A2)的填報單位是在報告期內發生傷亡事故的企業；從業人員、人口及國內生產總值(基層表A3)的填報單位是各級安全生產監督管理部門；煤礦從業人員、產量及國內生產總值(基層表A4)的填報單位是各級煤礦安全監察機構。

(2)傷亡事故情況表B1～表B6由各級安全生產監督管理機構、煤礦安全監察機構匯總上報。

(3)