-39-附件1.7上海市0～6歲兒童孤獨癥篩查診斷干預技術流程圖附件2上海市0～6歲兒童心理行為發育初篩轉診單（第一聯初篩機構留存）編號兒童姓名性別出生日期年月日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□家長姓名聯系電話轉診原因1預警征象篩查結果□未見異常□異常，具體注明未通過項目2CHAT-23A結果（）個核心項目不通過，（）個項目不通過￡未見明顯異常□存在孤獨癥風險3高危社交警示行為觀察結果￡通過□不通過4語言功能及社會交往功能詢問￡未見異常□語言功能障礙或倒退□社會交往能力障礙或倒退兒童存在以上情況，建議轉診到醫療機構進一步接受復篩。醫療機構醫生簽字填寫日期年月日上海市0～6歲兒童心理行為發育初篩轉診單（第二聯由家長攜帶至復篩機構留存）備注：就診時須攜帶本轉診單編號兒童姓名性別出生日期年月日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□家長姓名聯系電話轉診原因1預警征象篩查結果□未見異常□異常，具體注明未通過項目2CHAT-23A結果（）個核心項目不通過，（）個項目不通過￡未見明顯異常￡存在孤獨癥風險3高危社交警示行為觀察結果￡通過□不通過4語言功能及社會交往功能詢問￡未見異常□語言功能障礙或倒退□社會交往能力障礙或倒退兒童存在以上情況，建議轉診到醫療機構進一步接受復篩。醫療機構醫生簽字填寫日期年月日附件3上海市0～6歲兒童心理行為發育初篩異常登記表上海市區街道（鎮）機構序號編號兒童姓名性別家長姓名聯系電話家庭住址初篩日期初篩結果1234567…注1.該表用于記錄0～6歲兒童心理行為發育初篩結果異常的兒童，由初篩機構工作人員填寫。2.初篩結果可以多選。請填寫序號：1預警征象篩查異常；2CHAT-23A量表評估異常；3高危社交警示行為觀察不通過；4語言功能障礙或倒退；5社會交往能力障礙或倒退。附件4上海市0～6歲兒童心理行為發育復篩轉診單（第一聯復篩機構留存）編號兒童姓名性別出生日期年月日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□家長姓名聯系電話轉診原因1病史詢問□未見明顯異常□存在疑似孤獨癥癥狀，具體為:2發育量表評估（兒心量表-II）□未見明顯異常□可疑（評估得分70～79分）□發育偏離□發育障礙3其他等同的發育量表評估（量表名稱:）□未見明顯異常□可疑□發育異常4CHAT-23B結果（）個項目不通過，總體測評項目￡通過□不通過□未見明顯異常□存在孤獨癥風險5ABC結果分□未見明顯異常□存在可疑孤獨癥癥狀兒童存在以上情況，建議轉診到醫療機構進一步接受診斷。醫療機構醫生簽字填寫日期年月日上海市0～6歲兒童心理行為發育復篩轉診單（第二聯由家長攜帶至ASD診斷機構留存）備注：就診時須攜帶本轉診單編號兒童姓名性別出生日期年月日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□家長姓名聯系電話轉診原因1病史詢問□未見明顯異常□存在疑似孤獨癥癥狀，具體為:2發育量表評估（兒心量表-II）□未見明顯異常□可疑（評估得分70～79分）□發育偏離□發育障礙3其他等同的發育量表評估（量表名稱:）□未見明顯異常□可疑□發育異常4CHAT-23B結果（）個項目不通過，總體測評項目￡通過□不通過□未見明顯異常□存在孤獨癥風險5ABC結果分□未見明顯異常□存在可疑孤獨癥癥狀兒童存在以上情況，建議轉診到醫療機構進一步接受診斷。醫療機構醫生簽字填寫日期年月日附件5上海市0～6歲兒童心理行為發育復篩異常登記表上海市區街道（鎮）機構序號編號兒童姓名性別家長姓名聯系電話家庭住址復篩日期復篩結果1234567…注1.該表用于記錄0～6歲兒童心理行為發育復篩結果異常的兒童，由復篩機構工作人員填寫。2.復篩結果可以多選。請填寫序號：1病史詢問或觀察發現異常；2發育量表評估異常；3CHAT-23B量表評估異常；4ABC量表評估異常；5可疑，3個月內復查。附件6上海市0～6歲兒童心理行為發育異常診斷結果登記表上海市區街道（鎮）機構序號編號兒童姓名性別家長姓名聯系電話家庭住址診斷日期診斷結果干預康復建議1234567…注1.該表用于記錄0～6歲兒童心理行為發育篩查異常者的診斷結果，由ASD診斷機構