夏秋季花粉癥與蒿屬花粉、草花粉濃度的相關(guān)性研究

20世紀(jì)60年代，葉世泰對300例夏季和秋季花粉患者進(jìn)行了研究，66%患者出現(xiàn)了哮喘癥狀。根據(jù)最近的研究，120例夏秋花粉患者在夏季和秋季進(jìn)行了干預(yù)，報告說，53.8%的夏秋時期花粉過敏患者已伴有哮喘。然而,花粉在哮喘發(fā)病中的作用仍存在爭議,國外多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為花粉是季節(jié)性過敏性鼻炎的主要原因,很少引起哮喘,僅少數(shù)學(xué)者認(rèn)為門、急診哮喘患者增多與空氣中花粉濃度的增高有關(guān)。我國學(xué)者以往對花粉引起哮喘的證據(jù)主要基于臨床癥狀和病史,缺乏肺通氣功能檢查和呼氣峰值流速連續(xù)監(jiān)測等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究對蒿屬花粉及葎草花粉哮喘患者的肺通氣功能、呼氣峰值流速和哮喘癥狀積分進(jìn)行花粉高峰期和非高峰期連續(xù)監(jiān)測,以評價其與空氣中花粉濃度間的關(guān)系。對象和方法男/女雙側(cè)年齡分布2006年7月1日至2008年10月31日在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科確診為夏秋季花粉癥的患者共106例,其中男49例,女57例;年齡10～73歲,平均(37±13)歲。根據(jù)患者臨床病史、癥狀、就診時的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,診斷蒿屬花粉癥患者49例,其中單純過敏性鼻炎患者18例、過敏性鼻炎合并哮喘患者31例;葎草花粉癥患者57例,其中單純過敏性鼻炎患者13例、過敏性鼻炎合并哮喘患者44例。花粉、病毒以及pef的檢測病例入組標(biāo)準(zhǔn):(1)夏秋季花粉癥診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)典型夏秋季(7-9月)過敏性鼻炎、結(jié)膜炎或哮喘的臨床癥狀及病史,結(jié)合蒿屬或葎草花粉皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)≥++、蒿屬花粉或葎草花粉血清特異性IgE(sIgE)≥2級進(jìn)行綜合診斷;同時對蒿屬及葎草花粉過敏的患者納入sIgE數(shù)值較高組。塵螨或霉菌皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)≥++或血清sIgE≥2級者不予入組;(2)過敏性鼻炎(AR)診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn),常年性鼻炎不予入組;(3)過敏性哮喘(AA)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合夏秋季花粉癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),并同時符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。常年性哮喘不予入組。皮膚試驗(yàn):對全部入選患者做20種常見吸入變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn),檢驗(yàn)項(xiàng)目、皮內(nèi)試驗(yàn)操作方法及結(jié)果判定見文獻(xiàn)。血清特異性IgE檢測:采用Phadia公司CAP系統(tǒng)UinCAP250熒光酶聯(lián)免疫(RASTFEIA)方法檢測,具體方法及結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)。空氣花粉含量測定:采用重力沉降法,用葉氏定點(diǎn)取樣器于2006年7月1日～2008年10月31日對北京城區(qū)進(jìn)行每日空氣曝片花粉監(jiān)測,由北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科何海娟等完成。肺通氣功能檢查:分別對所有入選者進(jìn)行花粉癥發(fā)病季節(jié)(7-9月)、花粉癥緩解季節(jié)(10-11月)肺通氣功能檢查,對肺通氣功能異常者行支氣管舒張?jiān)囼?yàn),肺功能判定標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)。臨床調(diào)查問卷:對所有入選者進(jìn)行面對面問卷調(diào)查,問卷內(nèi)容主要包括季節(jié)性鼻炎和季節(jié)性哮喘的發(fā)病時間及持續(xù)時間;季節(jié)性哮喘癥狀嚴(yán)重程度評分以及患者在花粉季節(jié)哮喘發(fā)作時用藥情況。哮喘日記:連續(xù)記錄患者2006年7月1日至2008年10月31日的哮喘癥狀積分、平喘藥物使用情況及每日呼氣峰值流速(PEF)值;要求在固定時間測定PEF,如早7∶00、晚19∶00,其他時間如有急性發(fā)作需及時記錄;測定PEF前不能吸入支氣管擴(kuò)張劑;每次測試進(jìn)行3次,選擇最高值填入《哮喘日記》。PEF實(shí)測值占患者個人最佳值百分率(PEF%)、PEF日內(nèi)變異率,按以下公式計(jì)算:PEF%=(發(fā)病時PEF最高值÷PEF個人最佳值)×100%;PEF日內(nèi)變異率%=[(PEF最大值-PEF最小值)÷1/2(PEF最大值+PEF最小值)]×100%(PEF個人最佳值指在哮喘已控制很好的情況下,每天測2次、連續(xù)2周監(jiān)測所得最高值,或連續(xù)治療3周情況穩(wěn)定所測的最高值)。PEF監(jiān)測期間哮喘患者的藥物治療:對入選的哮喘患者依據(jù)就診時哮喘分級情況決定治療方案,并分為“控制藥物組”和“按需用藥組”。考慮到使用長效β2受體激動劑將掩蓋PEF監(jiān)測值隨花粉濃度升高時的波動情況,對入組患者在知情同意的前提下采用如下治療方案:間歇發(fā)作患者(1級)按需用短效β2受體激動劑;輕度持續(xù)患者(2級)吸入低劑量糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑、按需應(yīng)用短效β2受體激動劑;中度持續(xù)患者(3級)吸入中劑量或低劑量糖皮質(zhì)激素、緩釋茶堿或白三烯受體拮抗劑或長效β2受體激動劑、按需應(yīng)用短效β2受體激動劑;重度持續(xù)患者(4級)吸入中高劑量激素、長效β2受體激動劑、按需應(yīng)用短效β2受體激動劑。計(jì)數(shù)資料運(yùn)用于描述計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0分析軟件,計(jì)量資料以表示,計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)用構(gòu)成比。差異檢驗(yàn)用方差分析,變量之間的線性變化關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果蒿屬、草花粉計(jì)數(shù)結(jié)果綜合分析2006年至2008年3年中的7月1日-10月31日空氣中蒿屬、葎草花粉濃度,2種花粉濃度高峰期均處于8月中旬至9月中旬(葎草花粉計(jì)數(shù)均值接近300粒/1000mm2,蒿屬花粉計(jì)數(shù)均值近800粒/1000mm2),其余時間監(jiān)測到的花粉數(shù)量很少(圖1)。肺通氣功能異常共有80例患者行肺通氣功能檢查。由于多數(shù)患者入組時間在7月初,就診時未發(fā)病,實(shí)驗(yàn)只捕捉到9例患者肺通氣功能異常,其中一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值%(FEV1%)≥80%者71例、60%～79%者4例、<60%者5例。花粉和花粉之間的關(guān)系共回收哮喘日記84份,其中蒿屬花粉癥患者36份、葎草花粉癥患者48份。單純鼻炎患者哮喘日記:共回收11份,其中有5例患者(蒿屬花粉癥患者2例、葎草花粉癥患者3例)出現(xiàn)咳喘癥狀且PEF%<80%(數(shù)據(jù)將納入哮喘組分析)。單純過敏性鼻炎患者PEF監(jiān)測,雖偶有咳嗽癥狀,但PEF值保持平穩(wěn)(圖2)。哮喘患者哮喘日記:共回收73份,其中蒿屬花粉癥哮喘患者31例、葎草花粉癥哮喘患者42例。因僅有3例患者在7月記錄,本研究主要分析患者8月1日-10月31日的哮喘日記情況。夏秋季花粉癥哮喘患者PEF監(jiān)測情況:綜合所有78例(納入5例單純鼻炎出現(xiàn)咳喘癥狀的患者)哮喘患者資料,哮喘癥狀8月22日-9月12日期間明顯加重,PEF%均值明顯下降,在此期間患者日內(nèi)PEF變異率增高,與空氣中花粉濃度高峰期一致,其余時間患者幾乎無任何癥狀;患者哮喘癥狀積分、PEF%、PEF晝夜變異率與花粉濃度顯著相關(guān)。蒿屬花粉哮喘患者日哮喘癥狀積分、夜哮喘癥狀積分、日PEF%、夜PEF%、PEF日內(nèi)變異率組間相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=61.65、F=46.11、F=38.08、F=34.56、F=10.31,P均<0.001);日哮喘癥狀積分、夜哮喘癥狀積分、PEF日內(nèi)變異率與蒿屬花粉計(jì)數(shù)顯著相關(guān),并呈正相關(guān)(rs=0.762、rs=0.682、rs=0.549,P均<0.001);日PEF%、夜PEF%與蒿屬花粉計(jì)數(shù)顯著相關(guān),并呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.649、rs=-0.596,P均<0.001)(表1、2)。葎草花粉哮喘患者哮喘癥狀積分、日PEF%、夜PEF%、PEF日內(nèi)變異率組間相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=100.50、F=69.37、F=175.4、F=87.34、F=11.85,P均<0.001)。日哮喘癥狀積分、夜哮喘癥狀積分、PEF日內(nèi)變異率與葎草花粉計(jì)數(shù)顯著相關(guān),并呈正相關(guān)(rs=0.817、rs=0.783、rs=0.454,P均<0.001),日PEF%、夜PEF%與葎草花粉計(jì)數(shù)顯著相關(guān),并呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.833、rs=-0.785,P均<0.001)(表3、4)。夏秋季花粉癥哮喘患者癥狀最嚴(yán)重時情況:在花粉濃度高峰期,有2例患者哮喘癥狀嚴(yán)重需急診治療,3例患者哮喘癥狀嚴(yán)重不能進(jìn)行正常生活,5例患者出現(xiàn)夜間不能平臥,19例患者夜間大部分時間不能入睡(表5,圖3～6)。應(yīng)用平喘藥物患者的PEF監(jiān)測情況:根據(jù)患者平喘藥物使用情況將其分為控制藥物組(使用吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或長效β2受體激動劑)和按需用藥組(僅按需應(yīng)用短效β2受體激動劑)。葎草花粉癥哮喘患者病情較重,即使哮喘控制藥物治療能緩解癥狀,但其PEF均值仍較按需使用短效β2受體激動劑的哮喘患者低(表6);而蒿屬花粉癥哮喘患者則情況相反,控制藥物組哮喘患者雖然主觀癥狀較重,但在藥物控制下其PEF均值可恢復(fù)(表7);雖然蒿屬(葎草)花粉癥哮喘患者癥狀較輕且僅按需使用短效β2受體激動劑治療,但哮喘組PEF均值仍明顯低于單純鼻炎組(表8、9)。基本資料檢測近年,過敏性鼻炎和哮喘發(fā)病率顯著增加,已累及40%的6～7歲兒童。有研究表明,花粉是促使呼吸道過敏疾病增加的主要因素,尤其在工業(yè)化城市的郊區(qū)。一項(xiàng)關(guān)于我國1120例夏秋季花粉癥患者的臨床流行病學(xué)研究證實(shí),在全部夏秋季花粉癥鼻炎患者中,有53.8%的患者合并過敏性哮喘。哮喘發(fā)病季節(jié)多集中在8月中旬至9月底,少數(shù)患者僅在空氣中花粉濃度最高的8月下旬出現(xiàn)發(fā)作性哮喘,多數(shù)患者訴在陽光明媚的晴天或多風(fēng)的天氣癥狀頻發(fā),陰雨天癥狀減輕,雨過天晴可誘發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。目前花粉在哮喘發(fā)病中的作用仍存在爭議,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只有小的花粉碎片(0.5～20μm)能沉積于下呼吸道從而誘發(fā)雷雨后哮喘,即潮濕或雷雨導(dǎo)致花粉顆粒破裂,釋放出小的過敏原活性微粒,沉積于呼吸道而誘發(fā)敏感者臨床癥狀;僅少數(shù)學(xué)者認(rèn)為門、急診哮喘患者的增多與空氣中花粉濃度的增高有關(guān),但相關(guān)文獻(xiàn)僅限于樺樹花粉、禾木花粉、牧草花粉等。蒿屬和葎草花粉是中國北方地區(qū)最常見的夏秋季致敏花粉,蒿屬和葎草花粉的直徑一般為20～30μm,用上述理論不能解釋為什么蒿屬花粉和葎草花粉在我國北方地區(qū)能引起如此高比例的哮喘。而以往我國關(guān)于花粉引起哮喘的文獻(xiàn)主要基于病史和臨床癥狀的描述,缺乏肺功能檢查和呼氣峰值流速動態(tài)監(jiān)測等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究中共有80例患者進(jìn)行肺功能檢查,因部分患者在7月入組就診時哮喘并未發(fā)作或就診時已使用平喘藥物,未能捕捉到多數(shù)患者哮喘發(fā)作時的異常肺通氣功能,只有9例患者在就診時有肺通氣功能異常,其中7例患者行舒張?jiān)囼?yàn)檢查呈陽性;非花粉高峰季節(jié)有12例復(fù)診患者,其肺通氣功能較發(fā)病季節(jié)有明顯改善。1例患者共進(jìn)行了3次肺功能檢查,花粉高峰期就診時(9月10日)FEV1%為80%、FEV1/FVC(用力肺活量)為63%,使用硫酸沙丁胺醇噴霧劑進(jìn)行舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1%為100%、FEV1/FVC為72%;而非花粉高峰期(12月)復(fù)診時,患者在未使用任何藥物的情況下FEV1%恢復(fù)為106%、FEV1/FVC為76%。此患者蒿屬花粉皮膚試驗(yàn)“++++”,血清sIgE4級,上述PEF動態(tài)監(jiān)測和過敏原特異性檢測的證實(shí),為該患者夏秋季哮喘的病因是蒿屬花粉提供了最有力的證據(jù)。本研究的空氣花粉監(jiān)測顯示夏秋花粉高峰期位于8月中旬至9月中旬(葎草花粉計(jì)數(shù)峰值接近300粒/1000mm2,蒿屬花粉計(jì)數(shù)峰值近800粒/1000mm2),其余時間空氣中花粉濃度幾乎為0;對患者哮喘癥狀嚴(yán)重程度及PEF進(jìn)行花粉高峰期及非高峰期連續(xù)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)蒿屬(葎草)花粉過敏性哮喘患者的哮喘癥狀評分、PEF值和PEF變異率與空氣中蒿屬(葎草)花粉濃度顯著相關(guān),哮喘癥狀加重、哮喘癥狀積分增高、PEF值降低主要集中于8月22日-9月12日,而其余時間患者無明顯哮喘癥狀,哮喘癥狀積分為0(表1～4);這與Jariwala等和Krmpotic等的研究結(jié)果基本一致,Jariwala等認(rèn)為春季哮喘急診人數(shù)的劇增與當(dāng)?shù)啬捍簶淠净ǚ蹪舛鹊纳呦嚓P(guān);Krmpotic等認(rèn)為角樹花粉是克羅地亞薩格勒布市(Zagreb)成人哮喘患者住院率增高的重要危險因素;本研究結(jié)果支持蒿屬花粉和葎草花粉與中國北方地區(qū)夏秋季哮喘高度相關(guān)。Rapiejko等發(fā)現(xiàn)25%的牧草花粉癥患者在牧草花粉計(jì)數(shù)為20粒/m3時出現(xiàn)鼻、結(jié)膜炎癥狀,花粉計(jì)數(shù)達(dá)50粒/m3時所有患者出現(xiàn)鼻、結(jié)膜炎癥狀,65粒/m3時患者鼻、結(jié)膜炎癥狀加重,花粉計(jì)數(shù)達(dá)120粒/m3時暴露數(shù)小時能使部分患者出現(xiàn)呼吸困難。本研究部分患者在7月末或8月初開始發(fā)病(此時空氣中夏秋季花粉含量<10粒/1000mm2),在高峰期加重,且持續(xù)整個花粉季節(jié);部分患者哮喘癥狀則發(fā)生于花粉高峰期且僅在高峰期附近數(shù)日加重,甚至夜間不能平臥并需要急診輸液治療(其中20例患者日PEF%<60%,22例患者夜PEF%<60%;17例PEF日內(nèi)變異率>30%,圖3～6),與上述研究結(jié)果一致;也與我國近年一項(xiàng)研究結(jié)果一致,該研究發(fā)現(xiàn)602例夏秋季花粉哮喘患者中有5.8%患者在空氣中花粉濃度最高的8月下旬出現(xiàn)發(fā)作性哮喘,一般持續(xù)10～20d,整個花粉季節(jié)77.7%哮喘患者癥狀發(fā)作時夜間不能平臥,30.4%需要急診治療。近年研究發(fā)現(xiàn)我國47%夏秋季花粉過敏性鼻炎患者將在9年內(nèi)發(fā)展為季節(jié)性過敏性哮喘。本研究回收的11份單純鼻炎患者哮喘日記中有5例患者(平均6年內(nèi))出現(xiàn)咳喘癥狀并且PEF%<80%,與上述結(jié)果一致,為夏秋季花粉癥患者過敏性鼻炎發(fā)展至過敏性哮喘的進(jìn)程提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究首次對夏秋季花粉癥患者哮喘癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行花粉高峰期和非高峰期的連續(xù)性監(jiān)測,證實(shí)空氣中蒿屬及葎草花粉濃度水平與患者哮喘癥狀嚴(yán)重程度顯著相關(guān),蒿屬及葎草花粉可引起夏秋季過敏性哮喘;實(shí)驗(yàn)根據(jù)平喘藥物使用情況,將患者分為控制藥物組和按需用藥組,結(jié)果顯示葎草花粉哮喘患者病情較重,即使用控制藥物治療能使其癥狀緩解,但其PEF均值仍比按需應(yīng)用短效β2受體激動劑的哮喘患者低;而蒿屬花粉哮喘患者雖然主觀癥狀較重,但在藥物控制下PEF均值可恢復(fù)。本研究尚有缺陷,因多數(shù)患者未遵醫(yī)囑詳細(xì)記錄所用藥物名稱和劑量,未能具體量化患者用藥積分,使哮喘用藥積分情況難以統(tǒng)計(jì);另因部分患者在哮喘發(fā)病前和癥狀緩解后難以堅(jiān)持記錄使哮喘日記回收率較低。Reddel等認(rèn)為PEF記錄的負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響患者的依