健康體檢表姓名：編號：□□-□□□□□□體檢日期責任醫生內容檢查項目癥狀1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困難9多飲10多尿11體重下降12乏力13關節腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發熱24鼻衄25浮腫26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重Kg腰圍cmBMIKg/m2認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性□簡易智力狀態檢查量表，總分情感狀態*1粗篩陰性2粗篩陽性3、其它異常：□/□抑郁評分檢查，總分生活質量*SF36評分生活行為習慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式1快步走2登山3跑步4其他□飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸煙史是否吸煙1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3過去吸，現在不吸4從不吸□開始吸煙時間歲戒煙時間歲吸煙量平均每日吸煙支以往平均每日吸煙支—14—14—飲酒頻率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月□主要飲酒品種1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒9其它□飲酒量平均每次飲酒兩（瓶）開始飲酒時間歲是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時歲□以往飲酒每月次，平均每次飲酒兩（瓶）以往常飲酒類1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒9其它□口腔衛生是否刷牙每日刷牙頻率：1不刷牙21次32次42次以上□主要負性生活事件1喪偶（兩年之內）2目前獨居3一年之內住院治療4子女分家生活5失去親人9其他□/□/□/□/□現存健康問題腦血管疾病1缺血性卒中2腦出血3蛛網膜下腔出血4短暫性腦缺血發作5其它□/□/□/□/□心臟疾病1心肌梗塞2心絞痛3冠狀動脈血運重建4充血性心力衰竭5心前區疼痛6其它□/□/□/□/□血管疾病1夾層動脈瘤2動脈閉塞性疾病3其它□/□/□/□/□消化系統疾病1胃十二指腸潰瘍2返流性食管炎3慢性胃炎4潰瘍性結腸炎5肝炎6膽囊炎7膽石癥8脂肪肝9高脂血癥10痔瘡11其他□/□/□/□/□呼吸系統疾病1COPD2肺炎3支氣管炎4支氣管哮喘5肺結核6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1糖尿病腎病2腎功能衰竭3急性腎炎4慢性腎炎5泌尿系統結石6其它□/□/□/□/□眼部疾病1屈光不正2結膜炎3白內障4青光眼4視網膜動脈硬化5黃斑部變性6其它□/□/□/□/□神經系統1無2有□其它疾病1234住院治療情況住院史入/出院時間原因**醫療機構名稱病案號//家庭病床史建/撤床時間原因**醫療機構名稱病案號//用藥情況服藥依從性：1規律服藥2間斷服藥3不服藥□藥物1用法每次mg（片）每天次藥物2用法每次mg（片）每天次藥物3用法每次mg（片）每天次藥物4用法每次mg（片）每天次藥物5：胰島素用法吸氧*—15—平均每日—15—非免疫規劃預防接種史流感疫苗1未接種2一次3二次4二次以上□肺炎球菌疫苗1從未接種2近五年內接種3五年前接種□其它疫苗名稱1其它疫苗名稱2健康評價及處理意見1年檢無異常□2有異常異常1異常2異常3異常4處理意見（治療隨訪轉診）：定期隨訪1無需2每年3每半年4每三個月5其它□健康教育處方危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3改善飲食4鍛煉5減體重（目標）6流感疫苗接種7肺炎疫苗接種8其它注：1.未標注符號的項目為所有人群必填（查）項目；2.*為有條件的地區可選擇開展項目；3.*△為65歲以上老年人體檢增加的必查項目；4.**如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。—16——16—本表項目內容應參照表格內容進行，檢查結果應如實填寫，未進行的檢查項目不填寫。檢查出現異常結果，應在相應項目后填寫相關說明。特別須說明的項目：1.編號共8位，前兩位為居委會（行政村）編碼，中間四位為家庭戶編碼，后兩位為家庭成員編碼。2.癥狀：項目可以多選，在方框內填寫相應癥狀編號的數字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。3.一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數值，計算體質指數（BMI）的數值。認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。如患者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行簡易智力狀態檢查。情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查。如有緊張、煩躁、焦慮、妄想、躁狂、淡漠等其它異常狀況請在“其它異常”一欄后具體描述。4.查體：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數字。如有異常請在橫線上具體說明，如淋巴結部位、大小、數目、質地、活動度、壓痛等；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小；前列腺觸診大小等。眼科檢查：視力填寫具體數值。如有砂眼、角膜云翳等異常狀況請在“其它異常”一欄后具體描述。耳鼻喉科檢查：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。外耳檢查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有異常狀況請在“異常”一欄后具體描述。鼻的結構檢查包括鼻外形、鼻解剖結構及鼻粘膜檢查，如有異常狀況請在“異常”一欄后具體描述。鼻竇檢查包括上頜竇、額竇、篩竇的壓痛與否。嗅覺檢測可選擇對人體無害的氣味濃烈的物品進行檢測，有呼吸系統疾病的患者慎行此項檢查。“其它”欄請檢查扁桃體、腮腺等附屬器官。如有異常狀況請在“異常”一欄后具體描述。運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”；“雙手拇指輪替運動”，判斷被檢查者運動功能。下肢水腫檢查：如為單側下肢水腫請在“單側（左/右）”項目中勾選相應側選項。5.輔助檢查：檢查結果（包括在本機構外做的）在相應欄內填寫。血糖檢查：請填寫檢驗數值一欄后，在“（空腹/隨機）”選項中，勾選相應檢查項目。尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原”陰性填“—”，陽性填“＋”。如果血常規、尿常規中有其它結果異常，請填入“其它”一欄中。—17—心電圖—17—胸部X線檢查項目請注明檢查類型，如“胸部透視”、“胸片”或其他，并填寫影像學檢查報告。6.表中列出的檢查項目以外的實驗室檢驗結果或影像學檢查結果填寫在“其它”一欄。7.體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其它需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等等。8.飲食習慣：項目可以多選，在方框內填寫相應選項編號的數字。9.吸煙史：從不吸煙者及被動吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“吸煙量”等。10.飲酒史：從不飲酒者不必填寫有關飲酒史項目。飲酒量可計算折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶、果酒4兩。11.生活方式：遵醫行為是指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項。其含義為良好＝“