陽痿從腎論治的思路

本文對古代中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的分析、概括和總結(jié)，探討了古代中醫(yī)辨證論治的經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)現(xiàn)了有效的方法和藥物。它不僅可以闡明和展示古代中醫(yī)在醫(yī)療陽痿方面的規(guī)律和巨大影響，而且可以為現(xiàn)代中醫(yī)在醫(yī)療陰陽方面的立法、處方和藥物提供有益的建議和參考。為此,作者對陽痿古代中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究。共查閱了近代及其以前內(nèi)科、方劑、養(yǎng)生、醫(yī)案醫(yī)話、基礎(chǔ)理論及雜著等范疇的醫(yī)書千余部,其中載有陽痿論治內(nèi)容者有131部。所查圖書不僅包括目前通行的版本,還包括中國科學(xué)院、北京大學(xué)和中國中醫(yī)研究院等圖書館的館藏善本和珍本醫(yī)書。時(shí)限上自春秋戰(zhàn)國,下至中華民國。以下僅根據(jù)131部醫(yī)籍對陽痿論治思路的認(rèn)識作一探討。1腎論治———從腎論治統(tǒng)計(jì)表明,古代醫(yī)著中倡陽痿單從腎論治者占43.24%,主張分因論治者均認(rèn)為調(diào)和腎臟功能在陽痿的治療中能起重要作用。二者綜合分析,古代醫(yī)著中治陽痿從腎入手或在分因論治中強(qiáng)調(diào)要調(diào)和腎臟功能者高達(dá)91.89%。可見,古代醫(yī)家治療陽痿的主要思路和觀點(diǎn)是從腎論治,而唐宋時(shí)的醫(yī)家均持這種觀點(diǎn)。陽痿從腎論治的理論基礎(chǔ)是:腎的功能障礙是引起陽痿的唯一原因或主要原因。其思想發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》,昌明于《諸病源候論》,實(shí)踐于唐宋,發(fā)展于明清。《諸病源候論》發(fā)展了腎主生殖及房事與陽痿關(guān)系的思想,明確提出“腎虛陰痿”的觀點(diǎn),為后世陽痿從腎論治奠定了基礎(chǔ)。唐《千金要方》、《外臺秘要》和宋《圣濟(jì)總錄》、《太平圣惠方》等均從腎論治陽痿,收載了大量的從腎論治的方劑,且大多有論有方。如《千金要方·腎臟·腎虛實(shí)第二·腎虛寒》:“治腎氣虛寒,陰痿,腰脊痛,身重緩弱,言語混濁,陽氣頓絕方”(熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、麥冬、茯苓、甘草、牛膝、五味子、杜仲、干姜、車前子);《外臺秘要·虛勞下二十九門·虛勞陰痿方》:“經(jīng)心錄雄鵝散(雄鵝、石斛、巴戟天、天雄、五味子、蛇床子、菟絲子、牛膝、遠(yuǎn)志、肉蓯蓉),療五勞七傷陰痿。十年陽不起,皆緣少小房多損陽。”《太平圣惠方·治虛勞陰痿諸方》:“治虛勞陽氣不足,陰氣痿弱,囊下濕癢,小便余瀝,宜服天雄散方(天雄、五味子、山藥、生地黃、巴戟天、續(xù)斷、蛇床子、遠(yuǎn)志、桂枝)”;《圣濟(jì)總錄·腎臟門·腎臟虛損陽氣痿弱》:“治腎臟虛損,精氣衰竭,陽道痿弱”用五味子丸(五味子、菟絲子、鹿茸、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲)等。各書所載方劑之組成及適應(yīng)癥有所差異,但區(qū)別不大,所用藥物多為溫腎壯陽、調(diào)元益精之品。到了明代,治陽痿單從腎臟入手的醫(yī)家雖較唐宋時(shí)明顯減少(58.33%),但從治法上明確提出了陽痿治腎的觀點(diǎn)。如《醫(yī)林正印·前陰諸疾》:“陰痿者,必由腎水竭而真火衰,但致之之由不同。宜以峻補(bǔ)真陰大劑,相其由來,并加治之之藥,斯得矣。”《醫(yī)林繩墨·疝痛》更明確指出陽痿“治宜補(bǔ)腎壯陽”,《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·前陰諸疾》則言明陽痿治腎當(dāng)分別腎陽虛與腎陰虛不同而用藥。朱木肅編撰《普濟(jì)方》收載了唐宋時(shí)期從腎論治陽痿的幾乎所有處方,可以稱為陽痿從腎論治之方劑大全。不過,明代從腎論治陽痿諸家用方比較一致,大多習(xí)用八味丸、六味丸。到了清代時(shí)的醫(yī)家,治陽痿單從腎臟入手的人數(shù)在總體上又較明代明顯減少(22.22%),多承沿前人之說而無多大創(chuàng)新。《證治匯補(bǔ)·痿足辟辟》“附陰痿”中所載之“火衰者,桂附八味丸;火郁者,知柏六味丸。如腎經(jīng)火郁而陰痿者,合服知柏清火堅(jiān)腎之品,宜見甚效。須臨證審查,不可偏盛為火衰也”的論述,提示從腎論治陽痿,不僅要看到火衰寒甚的一面,亦要注意陰虛火熾的一面,可以說是對從腎論治陽痿的一個(gè)發(fā)展。2方案一:肝經(jīng)熱之病古代單純從肝論治陽痿者甚少(5.41%),而且均集中于金明時(shí)期。金《蘭室秘藏·陰痿陰汗門》所載固真湯和柴胡勝濕湯即是從肝論治陽痿的著名方劑。明《明醫(yī)雜著·男子陰痿》按語中薛己認(rèn)為陰莖屬肝之經(jīng)絡(luò),指出陽痿“若因肝經(jīng)濕熱而患者,用龍膽瀉肝湯以清肝火、導(dǎo)濕熱;若因肝經(jīng)燥熱而患者,用六味丸以滋腎水、養(yǎng)肝血而自安。”提示陽痿因肝經(jīng)功能障礙而致者,有實(shí)熱,也有虛熱。明清主張分因論治陽痿的醫(yī)家中絕大多數(shù)(83.33%)認(rèn)為治療陽痿時(shí)要顧及到肝,所論有肝經(jīng)濕熱、肝經(jīng)燥熱、肝氣郁結(jié)等,從另一個(gè)側(cè)面發(fā)展了陽痿從肝論治的內(nèi)容。但考之古代醫(yī)著,尚未見有明確提出“陽痿從肝論治”之觀點(diǎn)者。3明代中醫(yī)家對麻黃病的認(rèn)識古代醫(yī)家,近半數(shù)(48.65%)主張陽痿分因論治。從所論內(nèi)容看,分因論治陽痿涉及到的臟腑有腎、肝、脾、胃、心和膽。研究發(fā)現(xiàn),分因論治陽痿始于明代,但為數(shù)尚少(25.00%),不及從腎論治(58.33%)的一半。到了清代,分因論治的醫(yī)家急劇增多(72.22%),而從腎論治者明顯減少(22.22%)。民國時(shí)期則均從分因論治。由此可見,古代醫(yī)家經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐后認(rèn)識到,治療陽痿要從多角度考慮,而不能片面地從一臟或一因論治。在分因論治陽痿時(shí),所有醫(yī)家均認(rèn)為應(yīng)考慮調(diào)和腎的功能,大多數(shù)(83.33%)認(rèn)為除考慮腎外還應(yīng)考慮肝,過半數(shù)(55.56%)認(rèn)為還應(yīng)考慮脾胃,近半數(shù)(44.44%)認(rèn)為還應(yīng)考慮心,較少數(shù)(11.11%)認(rèn)為應(yīng)考慮膽。從主張分因論治的18部古代醫(yī)著中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),所有的因證類別共為97類次,每書平均5.39類。經(jīng)過整理共有24個(gè)因證類型,按其在醫(yī)著中出現(xiàn)頻次的多少排列依次是:命門火衰(包括腎陽虛寒,占20.62%),濕熱下注(12.37%),腎精(氣)虧虛(7.22%),驚恐傷腎、肝氣抑郁、肝腎陰虛、寒濕困阻(各占6.19%),腎陰虧虛、脾胃虛損(各占5.15%),思慮傷脾、心腎不交、肝經(jīng)燥熱(各占3.09%),陰陽兩虛、心火(陽)虛衰、痰凝氣阻(各占2.06%),心火郁閉、心火妄動(dòng)、“精瘀”(精出非法或強(qiáng)忍房事)、心陰虧虛、暑熱蘊(yùn)蒸、血瘀阻竅、酒毒濕熱、膽虛精怯、膽氣郁阻(各占1.03%)。明代醫(yī)家們主張分因論治陽痿,代表有周之干、王肯堂、沈廷頁、張介賓等。周之干《慎齋遺書》將其分為腎虛精寒和氣郁傷肝論治。王肯堂分3型治療,《證治準(zhǔn)繩·雜病·前陰諸疾·陽痿》:“仲景八味丸治陽事多痿不振,今依前方,夏減桂、附一半,春秋三停減一,疾去精足全減桂、附,只依六味地黃丸。此法可治傷于內(nèi)者。陰痿弱,兩丸冷,陰汗如水,小便后有余滴,臊氣尻臀,并前陰冷惡寒而喜熱,膝亦冷,此肝經(jīng)濕熱,宜固真湯、柴胡勝濕湯。此法可治濕氣制腎者。腎脈大,右尺尤甚,此相火盛而反痿,宜滋腎丸或鳳髓丹。”沈廷頁在此基礎(chǔ)上又加年少氣郁1型論治,《病機(jī)匯論·小便不通門》:“有年少人,忽然陰痿而又不美色欲者,此氣郁所致也,四七湯送辰砂妙香散。”張介賓因證分類治療陽痿方法影響較大,世人多從之,《景岳全書·雜證謨·陽痿》在“論治”中將陽痿分命門火衰精氣虛寒,因思慮驚恐以致脾腎虧損、肝腎濕熱以致宗筋弛縱類治療,并首次提出七情所傷者必須輔以情志療法才能獲效的觀點(diǎn)。可見,明代醫(yī)家主要將陽痿分為命門火衰、腎陰不足、心脾兩虛、濕熱下注、肝郁氣滯5個(gè)類型論治。至清代,分因論治陽痿的醫(yī)家較明代明顯增多(72.22%),且多有發(fā)展,代表醫(yī)家如沈金鰲、華岫云、林佩琴、陳士鐸、韓善徵等。沈金鰲分因論治的貢獻(xiàn)在于提出“精出非法或強(qiáng)忍房事”和“陰濕傷陽”這兩個(gè)新的因證類型,并在分因論治中首先使用了外治法(九仙靈應(yīng)散)。林佩琴分類最多計(jì)13種,且提出“恐懼者,膽虛精怯”之論點(diǎn),“心腎失交”也是其首次提出。華岫云分因論治陽痿從肝、腎、心、脾、膽多臟入手,在《臨證指南醫(yī)案·陽痿》按中道“色欲傷及肝腎”者“峻補(bǔ)真元”;“恐懼得者”“固腎稍佐升陽”;“思慮煩勞而成者”“心腎脾兼治”;“郁損生陽者”“必從膽治”;“濕熱為患者”“苦味堅(jiān)陰、淡滲利濕”;“陽明虛則宗筋縱”“治惟有通補(bǔ)陽明”。陳士鐸論治有六,雖分因論治,但偏重于治心,所言多親身臨證所得,用方多為自制,從而在論治思想上自成一家。其所分因證類別及治法方劑分別為:“心氣不足”者,治當(dāng)“上補(bǔ)心而下補(bǔ)腎”,方用起陰湯,濟(jì)陽丸亦妙;“脾胃陽氣不旺”者,治當(dāng)“補(bǔ)先天命門之火,更補(bǔ)后天脾胃之土”,方用火土既濟(jì)丹,旺土丹亦甚佳;“心火之閉塞”者,治當(dāng)“宣通其心中之抑郁”,方用宣志湯,啟陽娛心丹亦佳;“命門之火太微”者,治當(dāng)“補(bǔ)命門之火”,方用扶命生火丹,壯火丹亦甚佳;“心包之火氣大衰”(心包虛寒)者,治當(dāng)“溫其心包”,方用救相湯,輔相振陽丸亦佳(《辨證錄·陰痿門》);“心包之火大動(dòng)”者,治當(dāng)“補(bǔ)心經(jīng)之衰,瀉心經(jīng)之火”,方用強(qiáng)心湯,蓮心清火湯亦效(《辨證錄·夢遺門》)。韓善徵分因論治陽痿有別于諸家,在陽痿“因于陽虛者少,因于陰虛者多”思想指導(dǎo)下偏重于養(yǎng)陰治療的同時(shí),還強(qiáng)調(diào)其他類型的治療。其所著《陽痿論》所述分因論治內(nèi)容為:腎陰虛者,治宜壯水制陽,或參填精補(bǔ)髓,方用二至丸、聚精丸、填充精海方、三才封髓丹、攝固下真方;肝陰虛者,治宜滋腎涼肝,方用養(yǎng)肝和陰方;胃陰虛者,治宜清補(bǔ)甘潤,方用麥冬湯;心陰虛者,治宜安神養(yǎng)榮,方用遠(yuǎn)志丸;痰凝氣阻者,治宜行氣化痰,方用清氣化痰丸;暑熱蘊(yùn)蒸者,治宜清熱養(yǎng)陰,方用黃連解毒湯;血瘀竅阻者,治宜通瘀利竅,方用通瘀利竅方。清代分因論治陽痿小有新義的醫(yī)著尚有2部。一是慶云閣《醫(yī)學(xué)摘粹》,對驚恐傷腎之陽痿不受傳統(tǒng)約束而從心神治療,用桂枝龍骨牡蠣湯主之。一為無名氏所撰《雜癥治要秘錄》(又稱《雜癥便蒙》)在分類上除沿承前人命門火衰、腎氣虧虛、肝經(jīng)濕熱、肝經(jīng)燥熱、相火熾盛幾種外,尚創(chuàng)“君火虛”一類,用歸脾湯治療。不僅如此,該書首次明確指出陽痿有“虛實(shí)”之殊,認(rèn)為:“陰痿即陽痿,莖不舉也。古稱陰不起、陰不用。有虛實(shí)之殊。”清代還有一些分因論治陽痿的醫(yī)家,但多無所新見,如黃兌眉《壽身小補(bǔ)家藏·陽痿證治》所論與明《景岳全書》之言大同小異;景冬陽《嵩崖尊生書·陰器病論》、何夢瑤《醫(yī)碥·雜癥·陰痿》、潘道根《臨證度針·陰痿》、張璐《張氏醫(yī)通·大小府門·前陰諸疾》等所論均從前人之說,分命門火衰、腎經(jīng)郁火、肝經(jīng)燥熱、濕熱下注等類型論治,所用方藥也多沿承前人所制者。民國時(shí)期醫(yī)著均從多因論治陽痿。陸清潔《大眾萬病醫(yī)藥顧問·性病科》分為精傷陽痿、心怯陽痿、陽虛陽痿和濕熱陽痿論治。其創(chuàng)見之處在于提出“心怯陽痿”之說,并用《金匱要略》蒲灰散治療濕熱陽痿。江天覽《腎病自療法·陽痿病自療法》分類最多,高達(dá)22種,包括縱欲、陰虧、肥壯、瘦小、年老、受寒、濕熱、憂郁、憤怒、悲哀、驚恐、酒醉、失調(diào)、手淫、自然等15種陽痿本癥和陽舉如痿、陽痿下垂、陽痿不育、陽痿囊大、陽痿頭眩、陽痿背痛、陽痿早泄等7種陽痿兼癥,各類陽痿下均詳列癥狀、治法、方藥。這種論治方法雖龐雜混亂,但包括了臨床常見的各種陽痿證候類型,可貴的是在論治時(shí)考慮到了體質(zhì)因素這一點(diǎn)。4“和新和清”的“和”觀在清代,有的醫(yī)家從《內(nèi)經(jīng)》陽明主潤宗筋的思想得到啟發(fā),認(rèn)為陽明的充盛與否決定了陽事的強(qiáng)弱之別,陽明有病可致陽痿。因而提出陽痿治從陽明的觀點(diǎn)。趙晴初《存存齋醫(yī)話稿》在注《素問·痿論》時(shí)認(rèn)為“治痿獨(dú)取陽明,陽明主潤宗筋”中的“宗筋”二字“可以外腎言也”,而“入房太甚,宗筋弛縱”中的“宗筋弛縱”句“意作陽痿解可也”,指出“陽明與外腎關(guān)屬”。因而倡“是則治陽痿,當(dāng)遵《素問》治痿獨(dú)取陽明之旨”。陽痿治從陽明的思想發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》,唐宋元明幾代無人問津,至清時(shí)雖觀點(diǎn)明確但卻無更多的臨床實(shí)踐者,直到現(xiàn)代才得以倡明。中西匯通治療陽痿是清末民國時(shí)期才有的新觀念。如《民眾醫(yī)藥指導(dǎo)叢書·性病花柳病科》說:“陽痿宜分別其病因療治,如因火郁者,宜服知柏地黃丸;腎火衰弱者,桂附八味丸;如因思慮無窮,