華北煤炭醫學院省級精品課程流行病學課程負責人：袁聚祥第十六章循證醫學（一）

主講人：張天哲個人簡介張天哲，1970年12月生，浙江海寧人碩士研究生，副教授，流行病與衛生統計學學科教師研究方向：傳染病流行病學循證醫學(Evidence-basedmedicine,EBM)是醫學領域20世紀80年代興起,90年代形成的一門新興學科。由于循證醫學的理論和方法借助于當今現代科學技術,為臨床醫學實踐開辟了新的發展空間,從而倍受醫學界的關注,目前發展十分迅速,并被認為臨床醫學實踐開始了由傳統的經驗醫學向循證醫學時代的轉變。本章重點掌握內容循證醫學和Meta分析的概念；循證醫學的產生和發展；循證醫學實踐的基礎條件（三要素）；循證醫學實踐的步驟和方法（五步曲）；證據類別、來源及評價；循證醫學模式下的臨床實踐內容；Meta分析的基本步驟；Meta分析中常用的統計模型和統計方法（略）；Meta分析的偏倚種類及其控制?！癊vidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients”----------DavidSackett《Evidence-basedmedicine:whatitisandwhatitisn’t》BMJ1996“循證醫學是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據用于每個病人的保健。”“Evidence-basedmedicine（EBM）istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.”--DavidSackett《Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM》2000“循證醫學是指最佳的證據、臨床經驗和病人價值的有機結合?！钡谝还澑攀鲅C醫學（Evidence-basedMedicine，EBM）、循證醫學的定義著名的臨床流行病學家DavidL．Sackett將其定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮患者的權利、價值和期望，將三者完美地結合以制定出患者的治療措施，進行臨床決策的一門科學。”（一）對循證醫學概念的理解1、循證醫學是遵循最佳科學證據的醫學實踐過程2、循證醫學的核心是高質量的臨床研究證據3、臨床醫生的專業技能與經驗是實踐循證醫學的必備條件

4、充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫學的關鍵因素

核心思想：在臨床醫療實踐中，對患者的醫療決策應盡量以客觀的科學研究結果為證據。循證醫學是醫生在臨床實踐中必須遵循的科學原則。循證醫學是一種臨床醫學模式，要求臨床醫生在進行臨床診治決策時，能夠將經驗和最新的科研成果有機地結合起來，同時要求患者積極參與決策，以期達到最佳的臨床效果。開展循證臨床實踐，以科學研究的證據來指導臨床實踐，是促進臨床醫學的不斷發展和進步，不斷提高臨床醫生水平的重要途徑。早期狹義的循證醫學主要指循證臨床實踐廣義的循證醫學還包括循證宏觀醫療衛生決策，即任何關于群體醫療衛生服務的循證實踐。臨床實踐是針對個體病人的宏觀政策是針對群體的醫療衛生服務活動。典型的個體決策如一個病人應該用哪種治療方案典型的群體決策如醫療衛生政策和管理方案。

（二）廣義的循證觀四川大學華西醫院，身兼衛生部中國循證醫學中心主任、中國Cochrane中心主任等諸多重要職務的我國循證醫學專家李幼平教授根據循證醫學的哲學理念,將其外延到各個需要證據決策的領域中，提出廣義循證觀,其三要素為：（1）以事實為根據――循證決策（2）不斷補充新證據――與時俱進updating（3）后效評價實踐效果――止于至善強調實事求是，提高了決策的科學性；注重決策質量，提高了決策的成本-效益。

（二）廣義的循證觀在傳統醫學模式下：①醫生的臨床經驗是進行臨床診治的基礎，其權威性很大程度上取決于個人的經驗。②在制定臨床決策時過分依賴于病理生理學所提供的信息，臨床醫生的技能基本上是個人經驗與使用病理生理學技術的結合。③臨床醫生依靠培訓和共同的感覺評價新的診治技術。④在某一特定課題范圍內，臨床經驗和特長可以發展為臨床醫生進行臨床實踐的指南。（三）兩種醫學模式的臨床工作的特點比較：在循證醫學模式下:①在有可能的情況下，臨床醫生從那些系統、可靠、無偏的研究中獲取信息(證據)來提高臨床診治的水平。②病理生理學是臨床實踐的基礎，但不是充分的基礎條件。③正確評價和利用醫學文獻所提供的證據是指導臨床實踐的重要基礎。

傳統醫學循證醫學1證據來源動物實驗、體外實驗、實驗室研究、零散臨床研究、過時的教科書臨床研究2收集證據不系統不全面系統全面3評價證據不重視重視4判效指標實驗室指標的改變儀器或影像學結果（中間指標)病人最終結局（終點指標）5治療依據基礎研究/動物實驗的推論個人臨床經驗當前可得到的最佳臨床研究證據6醫療模式疾病/醫生為中心病人為中心

傳統醫學與循證醫學實踐模式差異循證醫學的理念并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上，依靠最新證據進行臨床決策，并不排除利用經驗，而是不能完全依賴經驗。即經驗是必要的，但只能彌補科學知識的不足，從科學研究中學習應該是第一位的。循證醫學時代衡量臨床醫生專業技能的標準是能否將個人的經驗與所獲取的最新證據有機地結合起來。二、循證醫學的產生和發展歷史1.循證醫學其淵源最早可追溯到古希臘時期，希波克拉底認為醫學研究不僅需要合理的理論，而且還需要依靠綜合推理的經驗。2.19世紀中期，法國大革命后興起了“唯結果論”，強調治療手段的正確有效性，必須經過大量臨床實踐確鑿證據的證實。3.1972年，英國著名流行病學家ArchieCochrane指出，臨床工作者應充分利用可獲得、經過證明可靠的臨床研究結果，尤其利用隨機對照試驗證據來指導臨床實踐。4.1979年，ArchieCochrane又提出，應將所有有關的隨機對照試驗結合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現不斷予以更新，為臨床實踐提供可靠依據。5.在ArchieCochrane他倡導下，20世紀80年代，醫學界對一些重要疾病的某些療法進行了系統綜述（SystematicReview），其綜述結果對臨床實踐和研究產生了劃時代的影響。6.流行病學研究方法的日益成熟，目前臨床流行病學已經成為醫學科學研究的方法學，因此臨床流行病學是循證醫學的基礎，也為開展循證醫學保證了高質量證據的來源。7.20世紀計算機和網絡技術的發展，使信息的傳播和獲取變得快捷，從而為循證醫學的產生奠定了技術基礎。二、循證醫學的產生和發展歷史8.循證醫學產生的另一個基礎是人們對病因的認識。多病因論取代了單病因論，由于病因的多樣化，使得疾病的發病機制、病理表現、臨床預后等各不相同，因此僅靠傳統經驗醫學去進行臨床診治是不可靠的，而是需要獲取最新臨床證據，針對具體病例作出切合實際的臨床決策。9.20世紀80年代初期，加拿大學者DavidSackett教授將臨床流行病學的方法和原理用于指導臨床實踐，于1992年相繼在美國醫學會雜志《JAMA》等雜志發表了他們的實踐研究成果，受到了臨床醫學界以及其他學者的重視。10.1995年Sackett受聘于英國牛津大學后，組建了循證醫學中心（Evidence-BasedMedicineCenter），并相繼出版了循證醫學專著及循證醫學雜志。11.1993年在牛津召開了第一屆世界Cochrane年會，正式成立了以已故英國著名流行病學學家和內科醫師ArchieCochrane(1909-1988)的姓氏命名國際性協作組織——國際Cochrane協作網（TheCochraneCollaboration，CC），廣泛地收集RCT的研究結果，在嚴格質量評價的基礎上進行系統評價和Meta分析，將有價值的研究結果推薦給臨床醫生及相關專業的實踐者，以幫助實踐循證醫學。12.到目前為止，世界上已經有13個國家相繼成立了Cochrane中心，包括英國、澳大利亞、美國、荷蘭、挪威、南非和中國等。我國于1999年在四川大學華西醫院成立了中國循證醫學中心及Cochrane中心，推動了循證醫學在我國的發展。世界考科藍協作組織

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科藍協作是在1992年成立的英國考科藍中心基礎上發展起來的一個國際性協作組織。它的主要任務是收集、總結、傳播經過科學分析和整理的臨床研究證據，從而加速科學研究的成果在實踐中的應用。它的標志性成果是各種醫學干預臨床試驗的系統綜述或meta-分析。

考科藍:考證科學證據的藍圖著名醫學雜志Lancet曾把考科藍協作比作

醫學實踐的人類基因組計劃Cochrane協作網標志阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考科倫醫生看到了這些研究證據對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統總結、傳播和利用臨床研究證據的重視。循證醫學的重要人物布拉福德.希爾爵士(BradfordA.Hill,1897-1991)

英國著名醫學統計學家

流行病學家

世界第一個隨機對照臨床試驗的設計者循證醫學的重要人物大衛·薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫學的先驅英國牛津大學循證醫學中心首任主任循證醫學的重要人物素質良好的臨床醫生最佳的研究證據患者的參與及合作臨床流行病學的基本方法和知識必要的醫療環境和條件三、實踐循證醫學的基礎條件三、實踐循證醫學的基礎條件（一）素質良好的臨床醫生臨床醫生是實踐循證醫學的主體，與傳統醫學相比，循證醫學模式對臨床醫生的素質要求更高。循證醫學時代的醫生應具備的四個條件是：①具有扎實的醫學理論和精湛的臨床技能。②能夠利用現代信息技術，跟蹤醫學科學的進展，及時獲取最佳的研究成果，并應用于臨床實踐，以提高臨床診治技術和水平。③掌握醫學科學研究的方法，利用其開展醫學科學研究，解決臨床疑難問題，為開展循證醫學提高可靠證據。所以高素質的醫生既是證據的使用者，又是證據的提供者。④具有愛職敬業，不斷進取，全心全意為患者服務的崇高醫德。（二）最佳的研究證據證據是循證醫學的基石。從某種意義上講，醫學實踐從來都是依據證據進行決策的。只是，傳統的醫學實踐與循證醫學區別的關鍵在于對證據的定義和定位的不同。與醫學實踐和決策相關的證據是多層次的，有些證據是可靠的，有些是不可靠的，有些是直接相關的，有些是間接相關的。最佳的研究證據是指對當前臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原理、方法以及有關質量評價的標準，進行認真分析和嚴格評價所獲得的新近最真實可靠的、且有實際臨床應用價值的研究成果或證據。三、實踐循證醫學的基礎條件（三）臨床流行病學的基本方法和知識臨床流行病學的基本理論和臨床研究的基本方法是實踐循證醫學的學術基礎。在收集最佳證據的過程中，必然運用到臨床流行病學研究的核心內容：DME

臨床研究如何設計？（design）如何正確測量各項指標？（measurement）如何正確評價提供的治療手段和藥物的效果？(evaluation)（四）患者的參與及合作循證醫學的實施要求醫生充分地關心和愛護患者，尊重患者的人權和正當的權益，把患者的利益放在決策的第一位，這樣才可能保證有效的診治措施取得患者的高度依從性，從而產生最佳效果。由患者參與決策是循證醫學的重要特色之一，來自患者的意愿也可看作是一個需要遵循的重要證據。（五）必要的醫療環境和條件進行循證醫學實踐需要兩種技術裝備為保障一是計算機網絡技術二是現代化的診療設備因此，高質量的臨床服務、必要的醫療環境和條件是成功實踐循證醫學的重要保障。臨床醫師的專業技能和經驗臨床研究證據病人參與EBM的三要素循證醫學實踐包括三個基本要素：病人、醫生和證據。決策檢索和收集證據嚴格評價證據提出臨床問題指導臨床決策循證醫學實踐的步驟（五步曲）效果的后效評價第二節循證醫學實踐的步驟和方法這是循證醫學實踐最基本但很重要的一步，問題來源于疾病預防、診斷、預后、治療、病因、副作用等臨床實踐的各個方面PICO原則好的臨床問題應包含四部分內容：患者或問題（Patientorproblem）干預措施（Intervention）對照干預措施（Comparisonintervention）結局指標（Outcome）（一）提出臨床問題檢索和收集證據嚴格評價證據提出臨床問題指導臨床決策循證醫學實踐的步驟（五步曲）效果的后效評價第二節循證醫學實踐的步驟和方法（二）檢索和收集證據收集相關文獻資料的過程是:①確定問題的關鍵詞，即最能反映問題的有關詞匯，檢索時是依據提供的關鍵詞收集相關信息。②選擇數據庫，一般先選擇通過互聯網檢索Medline數據庫。③制定檢索策略。④聯機檢索，按照設計的檢索方案進行檢索⑤檢索效果評價。檢索和收集證據嚴格評價證據提出臨床問題指導臨床決策循證醫學實踐的步驟（五步曲）效果的后效評價第二節循證醫學實踐的步驟和方法在根據證據所屬的研究類型，循證醫學將臨床文獻依據的科學性和可靠程度一般分為五級水平：

一級：按照特定病種的特定療法收集的質量可靠的隨機對照試驗的評價資料。

二級：單個大樣本隊列研究試驗和不嚴格的RCT試驗

三級：未采用隨機方法進行對照分組的隊列研究，

四級：無對照或低質量的臨床病例分析。五級：個人（專家）經驗性意見（三）嚴格評價證據證據分級從可靠性、真實性、適用性、臨床應用價值對證據進行評價循證醫學證據水