案例討論單元一現況研究案例1某市區疾控部門為摸清本區人群中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶情況，擬進行一次現況研究。該市區約16萬余人，分為6個街道居委會，每個街道居委會下設13~15個居民委員會，每個居民委員會由1900~2100人，約500個家庭（平均每個家庭4口人）。該市區為一般居民，由各種職業人員組成。已知鄰區調查結果HBsAg陽性率為9.5%。Q1：本次調查的目的是什么？預期分析指標有哪些？Q2：根據你所確定的調查目的，本次調查應采用普查還是抽樣調查？如果采用抽樣調查，如何抽樣？Q3：根據所選抽樣方法，確定本次調查的樣本大小。Q4：本次調查中可能會遇到哪些影響調查質量的因素？應如何控制和評價調查資料的質量？街道辦1街道辦2居委會1家庭1居委會2居委會3家庭2家庭3居委會n……家庭m……街道辦居委會家庭……計算樣本量確定最小抽樣單位（群）計算抽取群數4大人群按“群”編號隨機抽取各抽樣人群中的“群”確定抽樣比例（1：40）街道辦合并成抽樣人群約4000人1000人/群4個群即每4萬人抽取一個“群”街道辦按人數進行就近拆分、合并成4大人群（約4萬/大人群）1~40隨機數2.在一個850人的群體中，1981-1983年某病發病情況如圖，試計算每年年初的時點患病率、每年的年患病率、年發病率和三年累積發病率。單元二隊列研究案例2

表3-2是弗明漢心臟病研究中心對血清膽固醇含量與冠心病發病關系的部分資料。研究者首先檢測了1045名33-49歲男子的血清膽固醇含量，然后按其水平高低分為5組，隨訪觀察10年后計算各組冠心病10年的累計發病率。血清膽固醇（mg/dl）觀察人數病例數累計發病率（%）114-20920.96194-209115.26214-209146.70231-2092612.44256-2093215.31合計1045858.13表3-233-49歲男子按血清膽固醇水平分組的冠心病10年累計發病率案例2上述研究屬于何種類型的流行病學研究？與案例1比較，兩者的相同點及區別何在？練習1

在一項關于吸煙與肺癌的隊列研究中，獲得如下資料：吸煙組肺癌的發病率為51.0/10萬人年，非吸煙組的肺癌發病率為5.0/10萬人年，而一般人群（全人群）的肺癌發病率為21.0/10萬人年。請據此計算吸煙暴露對肺癌發病的各項效應測量指標，并對其結果做出解釋與評價。練習2

在弗明漢心臟病研究中提供了該地區35-44歲男性人群中幾種冠心病危險因素的相對危險度與人群暴露比例的資料（表1）。危險因素RRPePAR%收縮壓≥180mmHg2.80.02X線上心臟擴大2.10.10吸煙1.90.72表1弗明漢35-44歲男子中幾種冠心病危險因素的RR與PAR%請完成表1。PAR%與AR%有何區別？二者意義有何不同？相對危險度RR、人群暴露比例和人群歸因危險度PAR%之間有什么關系？這種關系對于決策部門制訂公共衛生政策有什么指導意義？單元三病例對照研究一、病例對照研究設計案例1

請考慮一個匹配病例對照研究，目的在于探討飲用咖啡是否引起膀胱癌。對照應就下述哪些變量與病例進行匹配：年齡、性別、飲用咖啡濃度、咖啡加糖和吸煙，請說出你的理由。如果進行調查，要詢問近期咖啡飲用情況嗎？你會對溫習每個病例的病理報告感到厭倦嗎？如果應用醫院病例做對照，應當避免具有何種特殊疾病的病人？案例2

計劃進行一項病例對照研究以調查飲酒與心肌梗死的關系。病例選自某醫院的心臟科。對照的選擇有兩個方案：一是由事故所致外傷病人組成，他們均為該院急癥患者；二是由醫院管轄區人群的一個代表性樣本組成。請問：哪個對照組將產生較大的OR？對這類調查，選擇對照組應當注意什么？提出一個適宜的對照組。二、病例對照研究資料分析1.HBV感染與原發性肝癌關系的一項病例對照研究所獲資料見下表。病例對照合計HBV+9849147HBV-116071合計109109218HBV感染與原發性肝癌的關系Q1：根據上表資料計算χ2、OR、OR的95%CI，計算結果說明了什么問題？1.利用χ2檢驗來檢驗病例組與對照組兩組暴露率在統計學上有無顯著性差異：

H0：HBV感染與原發性肝癌無關聯。

H1：HBV感染與原發性肝癌有關聯。

χ2＝[(ad-bc)2N]/[(a+b)(a+c)(b+d)(c+d)]

＝[(98*60-49*11)2*218]/(147*109*71*109)

＝50.15

ν=1P<0.001

根據χ2檢驗的結果，拒絕H0，接收H1，即HBV感染與原發性肝癌有關。2.估計HBV感染與原發肝癌的聯系強度：

OR＝ad/bc=(98*60)/(49*11)=10.91

說明感染乙型肝炎與原發肝癌有較強的聯系，即原發性肝癌感染HBV是對照組的10.91倍2.疾病控制部門作水痘疫苗對學校水痘集中發病保護效果的配對病例對照研究，共調查288個對子，資料整理表如下。對照病例合計免疫非免疫免疫145872非免疫7209216合計21267288Q1：根據上表資料計算χ2、OR，計算結果說明了什么問題？3.為了研究吸煙與肺癌的關系，Doll和Hill于1948年4月至1952年2月近四年期間，收集了倫敦及附近20多所醫院診斷為肺癌的住院病人為調查對象。一部分肺癌病人是經病理組織學或痰的細胞學檢查，一部分病人依據肺部X線檢查或支氣管鏡檢查確診的。上述醫院在四年內凡新收納的肺癌及胃癌、腸癌、直腸癌等患者，都由調查人派去調查員調查。每調查一例肺癌病人同時配一例同醫院同期住院的其它腫瘤病人作對照，肺癌組和對照組均詳細詢問即往和現在的情況并填入統一的調查表。調查員是具備四年該科調查研究經驗的人員。問題：根據什么說此工作是屬于病例對照研究？選用住院的肺癌病人作調查對象是否有代表性，在住院病人中選取對照組如何保證與肺癌組有可比性？對照與肺癌病人配對的條件是：①年齡相差少于5歲，性別相同；②居住地區相同；③家庭經濟情況相似；④同期入院并住同一醫院。為了使結果更有說服力，還選擇了普通醫院的非肺癌病人作為對照，配對條件與上同。肺癌組與對照組年齡、性別均衡性比較見表4-1。

表4-1年齡、性別均衡性比較年齡（歲）肺癌組對照組男女男女25-17317335-116151161545-493384933855-545345453465-741861818618合計13571081357108肺癌組與對照組病人為什么要考慮這些配對條件，還應考慮什么干擾因素?問題：4.作者對各項調查內容均有明確的規定。其中吸煙者的定義是：一個人每日吸一支及一支以上的紙煙持續一年之久者。不足此標準列為非吸煙組。為檢查調查對象及吸煙史回答的可靠性，作者隨機抽查了50例，問過吸煙后，間隔6個月作第二次重新詢問。兩次回答的結果見表4-2。表4-2兩次詢問吸煙量（支/日）人數分布比較第二次詢問合計0-1-5-15-25-50-第一次詢問0-8191-4155-11331715-4911425-13450-101合計8618135050病例對照調查時進行這種檢驗的必要性如何？你對調查對象對吸煙量回答的準確性估計怎樣？5.通過調查，作者將男性患者的吸煙與肺癌間的關系匯成表4-3。你認為吸煙與男性肺癌存在有聯系嗎？如何分析判斷？吸煙情況肺癌組對照組吸13501296不吸761合計13571357吸煙者占%99.4895.50問題：表4-3肺癌組和對照組吸煙習慣比較（男）6.作者進一步把男性肺癌組與對照組按吸煙與否，每日吸煙劑量進行分析，見表4-4。吸煙劑量（支/日）肺癌組對照組例數%例數%070.5614.51-493.6916.75-51638.061545.315-44532.840830.125-29922.116211.950以上413.0201.5合計1357100.001357100.00表4-4每日吸煙與肺癌的關系（男性）問題：

另以調查對象吸煙總量計算值與肺癌的關系分析，見表4-5。組別不同吸煙總量的人數合計07655000015000025000050000男性病例對照合計749516445299411357619161540816220135768140131853461612714女性病例對照合計18202421187108532115116210871413932249216表4-5吸煙總量（克）與肺癌的關系問題：問題：6.從表4-4、表4-5的資料可以分析什么趨勢？試計算常用的指標表明這趨勢。7.從本次吸煙與肺癌的病例對照研究中可得出什么結論？劑量反應關系分析以最低暴露水平組為對照，計算各暴露水平的OR、χ2、總的χ2檢驗及趨勢χ2檢驗。趨勢χ2檢驗4.對435例食管癌及451例對照作病例對照研究，病例中有107例，對照中有193例不飲酒。Q1：飲酒者患食管癌的OR值是多少？OR值95%可信限為多少？Q2：食管癌與飲酒的聯系在統計學上是否有意義？Q3：你認為飲酒與食管癌有因果關系么？分析步驟1：列出資料整理表分析步驟2：計算OR值，χ2，及OR值95%可信限分析步驟3：根據以上計算結果下統計學結論χ2

=32.74>3.84，所以P<0.05，認為食管癌與飲酒的關聯具有統計學意義。OR95%CI為（1.73，3.04），不包含1，所以也可判斷食管癌與飲酒的關聯具有統計學意義。

根據以上統計學分析，你認為飲酒與食管癌有因果關系么？具有統計學關聯是否一定可以判定具有因果關聯？病例對照研究的缺憾：由果及因！思考本例中309名病例及208例對照均為吸煙者。Q4：吸煙者患食管癌的OR值是多少？OR值95%可信限為多少？Q5：吸煙與食管癌有無聯系？Q6：你認為吸煙與食管癌是否有因果聯系？Q7：在飲酒與食管癌的聯系上，吸煙是不是一項混雜因素？為什么？分析步驟1：列出資料整理表分析步驟2：計算OR值，χ2，及OR值95%可信限分析步驟3：根據以上計算結果下統計學結論經檢驗，χ2=56.56>3.84，P<0.05，認為吸煙與食管癌的關聯具有統計學意義。根據以上統計學分析，你認為吸煙與食管癌有因果關系么？在吸煙與食管癌的聯系上，飲酒是不是一項混雜因素？為什么？

如何對混雜進行判斷？思考吸煙者中265例病例及151例對照為飲酒者；不吸煙者中有63名病例和107例對照為飲酒者。Q8：你如何列表比較？Q9：在飲酒與食管癌的聯系上，吸煙是否為混雜因素？Q10：排除吸煙影響后，飲酒的OR值是多少？95%可信限是多少？Q11：這樣分析是否排除了吸煙的混雜作用？Q12：請檢查在吸煙與食管癌的聯系上，飲酒是否為混雜因素？分層分析的步驟按歸納表整理資料，先不分層，計算χ2和OR按估計的混雜因素分層，并計算各層χi2和ORi比較各層的OR值：

各層的OR值方差不齊——為混雜因素若方差齊性——繼續以下的步驟：判斷分層因素的特性，并計算χ2MH、ORMH和95%CI判斷分層因素是否為混雜因素：

OR（分層前）≈ORMH

無混雜存在

OR（分層前）>ORMH

正混雜

OR（分層前）<ORMH

負混雜分析步驟1：列出資料整理表分析步驟2：計算吸煙者和不吸煙者中飲酒與食管癌關聯的OR值2.27<2.29,1.22<2.29因為吸煙和不吸煙兩層的OR值基本一致（Woolf齊性檢驗略），故需計算總χ2值、總OR值再判斷Mantel-Haenszel法計算調整的χ2分層分析

總OR計算：總OR95%CI=分層分析∑(ai)=328∑E(ai)=303.70EV(ai)=40.01

χ2M-H=14.76ORM-H=1.686（分層前OR=2.29）

ORM-H的95%CI：1.245～2.281

分層分析的結果表明飲酒與食道癌有聯系，只是前者的聯系強度強于后者。這是由于吸煙這一混雜因子造成的。吸煙增加了飲酒與食道癌的聯系，屬正混雜。分層分析在分析飲酒與食管癌的關聯強度時，如何排除吸煙影響？如何分析吸煙與食管癌的聯系中，飲酒是否為混雜因素？Mantel-Haenszel分層分析同理思考病例對照資料分析—其他的方法介紹在飲酒與食道癌的病例對照研究中，考慮到年齡可能是混雜因素，按年齡分層后整理資料飲酒與食道癌按年齡分層后的分布年齡組病例對照飲酒不飲酒飲酒不飲酒1(25-34)

1

0

91062(35-44)

4

5261643(45-54)2521291384(55-64)4234271385(65-74)193618

886(75-85)

5

8

0

31合計96104109665對此資料如果不考慮年齡的混雜作用，可以簡單的估計飲酒與食道癌的優勢比OR=(96

665)/(104

109)=5.63如果考慮年齡的混雜作用，就要分層估計OR，但本資料的第一組和第六組都出現頻數為0，顯然不能估計OR，分層后這部分資料的信息將喪失運用logistic回歸模型就可以很好的利用所有信息，校正混雜作用，估計排除年齡影響后飲酒與食道癌的關系。設