大青龍湯方證探討

大青龍湯是麻黃湯和越越湯的配方。也可以認為，麻黃湯是生黃而成的。因大青龍湯條文記載“若脈微弱,汗出惡風者,不可服之。服之則厥逆,筋惕肉■,此為逆也”,故該方一直被譽為發(fā)汗重劑,如成無己曰:“大青龍湯,發(fā)汗之重劑也,非桂枝湯之所同,用之稍過,則又有亡陽之失。”正是因為大青龍湯被譽為發(fā)汗重劑,致使其臨床的應用受到了限制。本文對大青龍湯方證進行探討,旨在明確其臨床應用指征。1從三氣瀉足、中氣不足證太陽陽明合病,治當表里雙解,而大青龍湯為太陽陽明合病以表里雙解的代表方,方中麻黃、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大棗解表,石膏清解里熱。中氣足則病在陽明,中氣虛則病在太陰。臨床發(fā)現(xiàn),平素中氣足,偏于內(nèi)熱體質(zhì)者,感受外邪后邪易入里化熱,多表現(xiàn)為表里合病的大青龍湯證;反之,平素中氣不足或脾胃虛寒者,感邪后邪易入里寒化,多表現(xiàn)為表里合病的小青龍湯證;而單純的麻黃湯證,較之大小青龍湯證來說相對較少。對于太陽陽明合病的大青龍湯證,若不表里雙解,而是采用先解表后清里的辦法,則表解的同時會加重里熱,不如表里雙解妥當,故仲景制大青龍湯專門治此。2不同黑馬湯、生姜、石膏用量對黑馬粉解表的影響《醫(yī)宗金鑒》稱麻黃湯為“仲景開表逐邪發(fā)汗第一峻藥也”。大青龍湯主治證中之“脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出”,為太陽表實證,施方當用麻黃湯,而“煩躁”則為陽明證,治當清解里熱,總屬太陽陽明合病,治宜表里雙解,方用大青龍湯,即在麻黃湯的基礎上加入生姜、石膏。明知麻黃湯為發(fā)汗峻劑,那么為何大青龍湯還要將麻黃用量由三兩增至六兩以增強其解表發(fā)汗的力度?原因可能是該方系表里雙解,麻黃辛溫解表發(fā)汗,石膏寒涼清解里熱,一表一里,一升一降,一散一收,石膏在一定程度上牽制了麻黃升發(fā)解表發(fā)汗的力度,故需要相對增加麻黃用量,以達到表里雙解的目的。因此,我們在臨床上運用大青龍湯、小青龍湯時,應適當增大麻黃的用量,否則就不易達到汗出的目的。3石膏配伍麻黃“煩躁”為陽明里熱的表現(xiàn),故大青龍湯中用石膏清解里熱。石膏,《神農(nóng)本草經(jīng)》認為其味辛性微寒,對于太陽陽明同病,在清陽明里熱時仲景多用石膏而非芩連,何也?蓋因石膏雖為礦物類藥物,味辛,在清解里熱的同時還能透邪外達,故多用石膏配伍麻黃以表里雙解,而不用芩連是因其苦寒有郁遏邪氣之弊,此正如《得配本草》曰:“生石膏味辛而散,使邪氣外達于肌膚,若誤用芩、連,苦燥而降,反令火邪內(nèi)結,漸成不治之癥。”吳人駒亦言:“發(fā)散表邪,以石膏同用者,蓋石膏其性寒,寒能勝熱,其味薄,薄能走表;非若芩、連之輩,性寒味苦而厚,不能升達也。”石膏配伍麻黃,不似芩、連能明顯影響麻黃的走表、解表作用,故《傷寒論》中,表里雙解的多用石膏來配伍麻黃,如大青龍湯等。4缺乏生姜解表的發(fā)酵藥,是造成生生姜的運用在《傷寒論》和《金匱要略》中曾多次出現(xiàn),常用來解表、和胃散飲、止嘔等。但由于后世醫(yī)家受到生姜為“嘔家圣藥”的影響,故臨床上多有醫(yī)者僅重視生姜和胃止嘔的作用,卻忽略了生姜獨特的解表作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》言生姜“氣味辛、微溫,無毒”,《名醫(yī)別錄》謂其“歸五臟,除風邪寒熱,傷寒頭痛鼻塞,咳逆上氣,止嘔吐,去痰下氣”,陳世鐸曰“生姜性散,能散風邪,傷風小癢,何必用桂枝”?由此可見,歷代醫(yī)家對生姜的解表作用認識是非常明確的。而大青龍湯中之所以用生姜,其用意也是用來解表的,一方面生姜的辛溫發(fā)散之性可助麻黃以增強發(fā)汗,同時生姜配合大棗還可溫胃、益胃、鼓舞胃氣。臨床體會,運用大青龍湯時若不加入生姜,則不易見汗,從而影響治療效果。5辛涼解表配合麻黃大青龍湯為治療太陽陽明合病的表里雙解劑。金元四大家之一劉河間所創(chuàng)制的雙解散、防風通圣散等,將解表藥與寒涼清熱藥配合使用,從而被譽為“寒涼派”的鼻祖,也因而有了“傷寒宗仲景,熱病主河間”之說法。實際上,雙解散、防風通圣散的辛溫解表配合寒涼清熱的治法,究其根底,實來源于仲景的大青龍湯法。大青龍湯中,麻黃、桂枝、生姜辛溫解表,配合生石膏辛寒清熱,其中辛寒清熱佐制了辛溫之性,使解表而不助熱,清熱而不礙解表,合之則為辛涼解表法,以達到表里雙解的目的。《醫(yī)宗金鑒》曰:“熱者以辛涼發(fā)其汗,大青龍湯;寒者以辛溫發(fā)其汗,小青龍湯。”顯而易見,《醫(yī)宗金鑒》已認識到了大青龍湯其實是辛涼解表劑。至于溫病學派創(chuàng)立的以銀翹散為代表的辛涼解表法,也可以認為是出自本法。溫病學派雖創(chuàng)立了辛涼解表法的名稱,但其實辛涼解表法的運用卻早已見于《傷寒論》的大青龍湯法和《金匱要略》的越婢湯法之中。溫病辛涼解表法的代表方銀翹散中,荊芥、豆豉辛溫解表,銀花、連翹、竹葉等清里熱,藥雖不同,但法理則一。6大青龍湯“不可過汗”的原因大青龍湯可表里雙解,表解的標志是汗出。汗出說明邪氣祛除,故臨床采用解表法的時候要遵循“得汗止后服”的原則,正如大青龍湯方后注曰:“一服汗者,停后服。”若辛溫發(fā)汗太過,一則助熱,一則可導致大汗出,而汗為津液,乃陽氣之載體,汗多容易傷陽,故不可過汗,正如仲景所謂“不可令如水流漓,病必不除”。因此臨床上我們在應用大青龍湯時,應注意囑患者得汗止后服,以微微見汗為汗出之佳兆,陳修園在《醫(yī)學三字經(jīng)》中所言“存津液是真詮”,說的就是這個道理。7辛涼解表法綜上所述,大青龍湯方證為太陽陽明合病,治法為表里雙解,其辛溫解表配合辛寒