嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫的診治

愛酸性粒細胞增生性淋巴肉芽瘤（k）是一種罕見、不知名的慢性軟組織肉芽瘤疾病。好發生在年輕人和年輕的男性。臨床上主要表現為無痛性頭皮屑下隱形骨腫瘤，周圍淋巴結和大唾液腺體經常受損。KD有明顯的區域特點,絕大多數發生于中國、日本等東亞和東南亞國家,歐美雖有少數病例報道,但患者多為亞裔,1981年至今我國報道200余例。筆者報道1例顏面部多發性復發性KD,并針對其病因、臨床特點、診斷和治療作文獻復習。臨床資料1.嗜酸性淋巴肉芽腫患者,男,31歲,2009年11月12日因右眶部腫物復發3年余在中山大學附屬第三醫院口腔科收治入院。患者10年前無誘因在右腮腺區、左腹股溝、右眼瞼出現多處腫物,于中山大學附屬第三醫院口腔科行右腮腺區、左腹股溝、右眼瞼腫物摘除術,術后病理診斷為嗜酸性淋巴肉芽腫。術后放射治療1個月,劑量不詳,腫物痊愈。3年前腫物在右側眼瞼復發,始如黃豆大小,緩慢增大至鴨蛋大小,無消退史。自發病起,腫物無疼痛,表面皮膚無紅腫、瘙癢、疼痛,視力無明顯下降,無復視,右側顏面部不能皺眉,可以鼓腮、提右嘴角。無系統疾病史及家族遺傳病史。2.宏觀視力及臨床表現專科檢查見右眶部至右顳部、右顳頂部區捫及約3cm×4cm大小的腫物,腫物表面可見色素沉著,質軟,邊界不清,無壓痛。右眼視力無明顯下降,無復視。右側顏面部不能皺眉,可以鼓腮、提右嘴角。左額部捫及約2cm×2cm大小的腫物,質軟,邊界不清,動度差。枕部、耳后、耳前、腮腺、頰、頦下、下頜下、胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角直至鎖骨上窩未捫及明顯腫大淋巴結。腹股溝、腋下未捫及腫大淋巴結。全身其他檢查未見異常。3.嗜酸性細胞及血清ige對小鼠骨髓嗜酸性作用的影響白細胞計數12.59×109個/L,嗜酸性粒細胞0.296%,血清IgE1.3mg/L,均偏高;紅細胞沉降率7mm/h;蛋白尿檢查陰性。4.組織病理學觀察全麻下行右眶部、右顳部和左額部腫物摘除術。術中可見右側顳部、眶部腫物呈灰黃色,質軟,邊界不清,血管豐富,可見包膜,凹凸不平;右側顳骨、眶上緣被腫物壓迫,稍有凹陷;左額部腫物表面有包膜,表面凹凸不平,質軟,邊界稍欠清楚,可見大量血管。將右眶部、右顳部和左額部腫物連同部分周圍皮下組織切除,由于腫物表面皮膚完整,直接拉攏縫合皮下組織及皮膚。右顳部、顳頂部、眶部腫物及左額部腫物術后送病理檢查,鏡下觀察見纖維結締組織內淋巴濾泡增生(圖1);淋巴濾泡生發中心內有嗜酸性膿腫形成,周圍有嗜酸性粒細胞浸潤,伴小血管增生(圖2);淋巴濾泡周圍嗜酸性粒細胞聚集,小血管增生(圖3),診斷為KD。術后1個月,患者在中山大學附屬腫瘤醫院行放射治療4周,總劑量30Gy,隨訪2個半月,無復發,目前仍在隨訪中。討論1.皮膚水腫型病例kKD起病緩慢,病程較長,常表現為軟組織多發性腫塊,75%好發于頭頸部頜面區,多見于耳周、腮腺、頜下及頰部等處,也可累及唇、鼻背、鼻前庭、內眥、眶內、淚腺、顳部、枕后以及懸雍垂、軟腭、鼻咽等部位。腫塊邊界不清,無痛,與皮膚粘連,活動度差;直徑多為1~10cm,融合成團塊者可超過10cm以上。淋巴結腫大較常見,多見于頦下、頜下和頸部。40%~100%被覆皮膚表面有瘙癢和色素沉著。隨著病情進展腫物可自行消退,也有反復消長者。切除不完全者,復發可能性大,復發部位無規律性。該患者腫物10年前始發于右腮腺區、左腹股溝、右眼瞼區,治愈后相隔7年,復發于右眶部、右顳部、左額部,3年來腫物緩慢增大,與KD病程較長、好發于頭面部軟組織的特性相符合,也印證了KD復發部位無規律性這一特點。該患者復發的2處腫物大小分別為3cm×4cm和2cm×2cm,質軟,術中可見腫物分別融合成團。腫物表面皮膚可見色素沉著但不伴瘙癢,未捫及淋巴結腫大,亦無消退史。2.d或腎損害可能引起關系KD是一種罕見的慢性炎癥性疾病,目前其病因及發病機制仍未明確,現已證實無細菌、病毒、結核、梅毒感染。該患者無明顯誘因致病,血清白細胞明顯增高,提示有感染。TH-2細胞介導的免疫反應很可能是KD的發病機制。該過程產生的粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子及嗜酸細胞活化趨勢因子、正常T細胞表達和分泌活性因子等化學增活素導致了嗜酸性粒細胞的局部浸潤,進而引起血清IgE、白介素4、白介素5、白介素13的升高。研究表明,KD患者可存在過敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹、特異的過敏性皮炎等全身癥狀,提示KD與特異性變態反應有一定聯系。該患者血清IgE升高,但未出現過敏性鼻炎、支氣管哮喘等變態反應癥狀。活化T細胞釋放的多種細胞因子還可增加腎小球基底膜的通透性,引起蛋白尿,這可能是KD引起腎損害的機制之一。該例病程達10余年,未出現腎損傷。3.組織病理學特征KD較少見,臨床癥狀不典型,易發生誤診。臨床上,易與頭頸部的慢性淋巴結炎、結核性淋巴結炎、腮腺混合瘤及神經纖維瘤、惡性淋巴瘤等相混淆,如合并腎病綜合征者易被誤診為原發性腎小球腎炎。細胞穿刺檢查意義不大。余問橋等對15例KD行包塊穿刺檢查,3例失敗,1例發現嗜酸性粒細胞,其余穿刺內容物主要為紅細胞、炎性細胞、上皮細胞等,提示穿刺檢查很難明確診斷KD。KD確診依靠組織病理學檢查,其病理學特征為鏡下大量毛細血管增生,血管內皮細胞腫脹并明顯增生,致管壁增厚甚至管腔阻塞,血管內皮增生區內有大量的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤,淋巴濾泡形成,嗜酸性粒細胞密集形成局限性的“嗜酸性小膿腫”灶。受累的淋巴結內淋巴濾泡增生活躍,生發中心擴大,嗜酸性粒細胞浸潤于皮質、髓質及被膜下,嚴重者淋巴結結構消失。該患者病理切片中出現淋巴濾泡增生,伴周圍小血管增生,嗜酸性粒細胞浸潤,與KD病理特點一致。病理診斷上需與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多癥(angiolymphoidhyperplasiawitheosinophilia,ALHE)相鑒別,兩者主要在血管病損上有所不同。ALHE的血管病變有特征性,可見血管母細胞增生、分化,形成新生幼稚血管;血管內皮細胞較多,呈上皮樣改變,常呈墓碑狀突入管腔,而KD則無此改變。KD診斷參考標準:原因不明的慢性淋巴結腫大及皮下軟組織腫塊,無明顯壓痛;包塊區域皮膚瘙癢和色素沉著;外周血中嗜酸性粒細胞絕對值和比例增高;血清IgE水平升高;病理檢查有顯著生發中心的淋巴組織增生及淋巴濾泡形成,嗜酸性粒細胞在淋巴結內灶性聚集,形成嗜酸性微膿腫。該患者符合以上診斷標準。4.放療后隨訪及療效分析主要治療方法有放射治療、手術切除及化學藥物治療。由于腫物邊界不清,僅僅手術治療難以完全切除,多采用綜合治療。放療已被證實為控制該疾病的有效方法。Chang等對比手術聯合激素療法與單純放療的療效,指出劑量為20~45Gy的放療適合治療KD;類固醇激素雖然可以降低嗜酸性粒細胞數,但是效果短暫,腫物常常復發,而且小劑量的針對局部病損的放療比長時間使用大劑量類固醇激素產生的全身副作用小。Hareyama等研究發現放療區域盡量局限于病灶及腫大淋巴結,照射劑量26~30Gy,局部控制率達90%;照射劑量小于或等于25Gy,則局部控制率為25%。但是Sakamoto等發現KD可以在放療后4~5年復發,1例KD患者接受總劑量為30Gy的放療后,腫物治愈,5年后復發,緊接著采用激素療法控制疾病,后因患者出現臉部腫脹的副反應,患者放棄治療。另1例KD患者,使用皮質激素治療后,開始放療,總劑量為40Gy,放療后腫物完全消除,4年后復發,后采用激素控制疾病。多數臨床研究證明,單純化療極易復發,手術后聯合糖皮質激素治療或手術后加小劑量放療可以明顯提高治愈率,對于放療后復發的病灶或其它部位發病,再次放療仍有效。該患者2次均采用手術治療和放療的