北京回龍觀醫(yī)院朱鳳艷一、臨床案例（一）案例介紹男性，24歲，大專文化，因重復情緒低落、乏力、感覺絕望，加重一種月來我院門診看病。患者早在底時，沒有明顯的誘因下出現(xiàn)心煩、乏力，感覺活著沒什么意思，對什么也不感愛好，食欲低下，夜間入睡困難，夢多。屆時，病情時輕時重，好的時候，基本上跟正常人同樣，底初次到本地的醫(yī)院精神科門診診治，診療是抑郁癥，予以“博樂欣”每天2～4粒服用。堅持治療后來，病情恢復而自行停藥。近來一種月病情復發(fā)，體現(xiàn)心煩、乏力、提不起精神，并且自己感覺頭腦反映慢，看什么都不順眼，感覺活著沒意思，有輕生的念頭，但是沒有自殺行為，初次來我院門診看病。既往史沒有什么特殊的，該病人是獨生子，性格內(nèi)向，追究完美，家族史沒有這樣的病人。門診做一種簡樸的精神檢查，病人體現(xiàn)意識清晰、接觸好，也很合作，言談當中思維聯(lián)想比較緩慢，回答比較慢。但他的自我評價比較低，認為自己對不起人，對不起周邊人，自責。自己感覺，心煩，看什么都心煩，有時候還發(fā)脾氣，情緒也低，有輕生的念頭。并且他的動作很緩慢，因此門診的印象是抑郁狀態(tài)。抑郁障礙的流行病學如何？哪類人群發(fā)病率最高？（二）WHO公布的幾項流行病學數(shù)據(jù)這個病人是典型的抑郁體現(xiàn)，有關(guān)這種現(xiàn)象世界衛(wèi)生組織有幾項流行病學數(shù)據(jù)。世界衛(wèi)生組織在1993年的多中心全球合作研究發(fā)現(xiàn)：1.上海綜合醫(yī)院內(nèi)科門診的抑郁癥患病率是4%，該比例偏低，實際可能要遠遠高于這個比例。2.北京市精神障礙流行病學調(diào)查顯示，北京市重性精神疾病患病率是10.03‰，大概是15萬人左右，抑郁性障礙患病率是3.31%，大概50萬人。其中大學生、婦女、小朋友、老年人為重點的發(fā)病人群。大學生抑郁癥現(xiàn)患率達成23.66%，因此據(jù)這個資料來預計，北京市患有抑郁癥的大學生在10萬人以上。到，抑郁癥可能會成為冠心病之后的第二大疾病。（三）女性抑郁障礙的流行病學普通，女性發(fā)病率是男性的2倍。20%的女性會在生命的某些階段經(jīng)歷抑郁障礙，大概1/10的產(chǎn)婦體驗過產(chǎn)后的抑郁。尚有40%的女性有經(jīng)前期的癥狀，5%的女性患有經(jīng)前期的煩燥不安的障礙，固然她們尚有圍絕經(jīng)期的抑郁，因此女性抑郁與男性有諸多不同之處。（四）女性抑郁障礙與男性的區(qū)別與男性抑郁癥相比，女性的抑郁癥狀首發(fā)年紀普通更早某些，持續(xù)的時間更加長久，也很容易復發(fā)。并且她們的非典型的癥狀更多，所謂非典型的癥狀是指軀體不適的主訴。自殺的傾向也更多，但是自殺死亡的比例比較少，物質(zhì)濫用，涉及酒精和藥品的濫用可能更少某些，她們的共病有焦慮障礙或者進食障礙。并且女性抑郁障礙的負罪感更強，季節(jié)性更強。（五）抑郁障礙的癥狀病例中的病人，其抑郁癥狀有身體的不適、乏力、情緒的低落。普通，抑郁障礙有三種癥狀。第一組是核心癥狀群；第二組是隨著的癥狀群；第三組也有某些生物的癥狀群。1.核心癥狀群重要指的是心境的低落，愛好的喪失，精力的下降。2.隨著癥狀群（1）思維的緩慢，案例中的病人，感覺到腦子反映慢，思維緩慢。（2）并且普通又有三自癥狀，指自責、自罪、自殺的癥狀。（3）三無癥狀，指病人感覺到無望、對將來沒有但愿；尚有無助，感覺到?jīng)]有協(xié)助；尚有感覺到無用，感覺到自己一錢不值。3.生物癥狀群（1）食欲下降，也出現(xiàn)體重的下降；（2）性欲的下降；（3）睡眠的障礙，體現(xiàn)為早醒；（4）病情的節(jié)律變化。抑郁癥狀，上午起床重，但是到了晚上會逐步的慢慢減輕，所謂晝重夜輕的體現(xiàn)。4.其它尚有某些其它的癥狀，涉及焦慮的癥狀，還能夠出現(xiàn)有精神病性的癥狀，涉及幻覺、言語性幻聽，尚有某些妄想甚至自責、自罪的同時存在。固然這些精神病學癥狀，往往與病人的心境一致，言語性幻聽，可能會聽到說“你沒用”、“你該死“之類的話。抑郁障礙的核心癥狀群不涉及（）A.思維的緩慢B.愛好的喪失C.心境的低落D.精力的下降對的答案：A解析：抑郁障礙的核心癥狀群重要指的是心境的低落，愛好的喪失，幾乎對全部以前感愛好的東西失去愛好，精力的下降。抑郁癥有哪些類型？如何的體現(xiàn)是抑郁發(fā)作？二、抑郁癥的類型與發(fā)作原則（一）抑郁癥的類型DSM－IV將抑郁癥分成幾大類：第一種是重性抑郁發(fā)作；第二復發(fā)性的重型抑郁障礙；第三是惡劣心境；第四是未特殊標明的抑郁障礙，例如復發(fā)性的短暫抑郁。（二）抑郁癥發(fā)作的原則情緒低落或?qū)缀跞炕顒邮酆没蛴淇旄校@兩個幾乎在每天的大部分時間均存在，且最少持續(xù)存在2周；在此2周時間內(nèi)，病人還必須存在最少4個下列癥狀（癥狀應(yīng)當是新出現(xiàn)的，或者比病人在發(fā)作前的狀況有所加重）：1.明顯的體重減輕或者加重；2.幾乎每天失眠或者睡眠增多；3.幾乎每天都存在精神運動緩慢；4.幾乎每天都感到疲勞或者沒有精力；5.幾乎每天存在無價值感；6.幾乎每天存在思考或者集中注意力的能力的減退；7.反重復復想到死亡，重復出現(xiàn)沒有具體計劃的自殺。在這幾條癥狀里面，如果有四條癥狀存在，即符合抑郁發(fā)作的癥狀原則。但符合癥狀原則還不能診療抑郁。還應(yīng)當有某些病程原則，也就是時間原則，尚有嚴重程度的原則，才能夠診療是抑郁發(fā)作。抑郁癥重要有哪些臨床體現(xiàn)？這些臨床體現(xiàn)與否有助于診療？三、抑郁發(fā)作的臨床體現(xiàn)（一）痛苦情感1.抑郁心境：悲哀、痛苦、沮喪病例中的病人情緒不好，首先病人要有抑郁心境，體現(xiàn)是悲哀、痛苦或者沮喪，有核心癥狀，但不一定是診療所必須的某些核心癥狀，可能會以其它的癥狀來掩蓋核心癥狀。并且這些抑郁的心境沒有明顯的因素，或者是即便有也是牽強附會的因素。固然抑郁心境應(yīng)當有一定的強度，是比較嚴重或者持續(xù)時間足夠長，前面提到的幾條核心癥狀，往往是持續(xù)最少2周以上的時間，它的范疇跟喪親、失敗產(chǎn)生應(yīng)激反映不同。患者普通體現(xiàn)心情沉重，沒有因素的流眼淚或者處在麻木的痛苦狀態(tài)，因此這種抑郁心境是抑郁發(fā)作的典型心境。病人體現(xiàn)情緒低落，可能會將自己描述為陷入垃圾當中，感覺到消極、絕望、泄氣，覺得哀愁或者焦慮，因此病人的表情或者舉止也能夠作為情緒低落的批示器。有的病人說他很愉快，可是他的體現(xiàn)卻是嘆氣、絕望、面部沒有任何愉快的表情，因此有時候表情或者舉止也能夠判斷這個人情緒低落。2.焦慮焦慮的癥狀也是抑郁發(fā)作病人最常見的癥狀之一，病人經(jīng)常有某些不安的預兆，總是緊張仿佛有可怕的事情發(fā)生。同時也伴有口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不舒適，有窒息的感覺，甚至有呼吸困難，有頭暈眼花等癥狀。還能夠隨著某些認知的內(nèi)容：病人始終感覺到有危險感、喪失感、恥辱感，并且還緊張親友會死掉等。3.激越激越的癥狀指的是病人會有運動不安的嚴重的焦慮，病人無法安靜下來，不停的絞手指，或者慌亂的找某些物品，或者不停的變換自己位置，或者不停的走動，嚴重的時候完全不能坐下來。病人會體驗到焦慮不安的感覺，有慌亂的感覺，總想做什么，可是又不懂得做什么。病人的精神運動激越或者緩慢，病人體會到無法靜坐或者放松，顯得煩燥，涉及捏手、踱步、拉扯或者摩擦皮膚或者衣服等，也可能在思維、言語或者行動上體現(xiàn)出來，體現(xiàn)為回答下列問題之前停止時間比較延長。前面的病人他就感覺到反映比較慢，說話的音量、語調(diào)的變化也比較少，并且話語量也極少。4.易激惹指病人面臨挫折的時候，容易產(chǎn)生煩惱或者憤怒的閾值減少，很小的刺激容易產(chǎn)生強烈的反映，給人體現(xiàn)自我壓抑，有爭執(zhí)、爭辯、呼嘯或者有情緒的失控，有毀物甚至有暴力的行為等。5.情緒波動50%的抑郁發(fā)作的患者，情緒變化有節(jié)律性，并且情緒變化非常忽然，甚至非常激烈。大多數(shù)病人上午的情緒更差某些，大多數(shù)患者在下午三、四點后來，或者晚上情緒會有所好轉(zhuǎn)。情緒波動是憂郁型抑郁患者的典型的臨床特性，女性病人的情緒變化有時跟月經(jīng)的周期也有關(guān)系。（二）精神活動克制1.快感喪失病人沒有太多的感覺，也是抑郁癥的第二個常見癥狀或者核心癥狀之一，體現(xiàn)為病人享有不了愉快，失去了享有愉快的能力，是一種喪失情感的感覺，有可怕的一種空虛的感覺。即使有很愉快的事情，或者受到表彰，或者從事愛好的某些活動，也體驗不到任何的愉快，跟直覺遲鈍，人格解體、現(xiàn)實解體或者情感體驗局限性或者精力的喪失相聯(lián)系。普通產(chǎn)生愉快感的活動無法體驗到愉快，即便是容易產(chǎn)生愉快感的活動，病人也無法感到有任何愉快的感覺。也可能對工作、家庭或社會活動喪失愛好，并且這種感覺喪失會隨著時間的延長而加重，例如一種病人告訴我，他在社會交往中幾乎得不到任何愉快，沒有任何愉快的感覺，并且難以維持親密的關(guān)系和性功效，或者感覺仿佛自己沒有感覺了。2.精力喪失Kraenelin描述病人會艱難地熬過一天又一天，缺少精力和能量，不能夠振奮起來，也不能工作，也不得不強迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情他也要花很大的力氣去做，即使每一天最常見的某些事務(wù)涉及起床、穿衣、梳洗等，他也要通過艱難的努力才干去完畢。在DSM-Ⅳ和ICD-10，精力喪失是重性抑郁癥非常重要的診療條目之一。3.運動遲滯前面介紹的患者，體現(xiàn)為反映緩慢，是運動遲滯的體現(xiàn)。大概50%的抑郁癥患者有類似的體現(xiàn)，體現(xiàn)行動緩慢，走路緩慢，或者呆坐不動，或者言語緩慢，每個詞之間停止很長。你問話的時候，他要考慮半天才干回答出來，這是精神活動克制的核心體現(xiàn)之一。4.思維遲鈍病人體現(xiàn)的是難以做決定，注意保持很困難，讓保持現(xiàn)在做一件事情，有時候很難堅持下去。病人的思維啟動、組織或者回想都會有困難，病人會告訴你頭腦當中充滿了諸多的思路，新的思路不停的涌現(xiàn)，造成他的思維很容易出現(xiàn)混亂。思考問題最簡樸的事情他也會猶豫不決，因此即便是日常很容易做決定的事情，他也會體現(xiàn)猶豫不決，甚至完全沒有反映，難以做任何決定。5.愛好喪失前面的病人就是對什么都沒愛好，體現(xiàn)愛好愛好的范疇減少，強度也削弱。涉及工作沒愛好，生活沒愛好，甚至對某些消遣娛樂的事情也沒有愛好，對于探求知識甚至對衣食和外表的追求都沒愛好，幾乎喪失了全方面的愛好。（三）軀體癥狀有諸多抑郁癥病人，除了核心癥狀、隨著癥狀以外，尚有更多的軀體癥狀，甚至更多的病人是由于軀體癥狀來看病。1.食欲/體重下降（1）軀體癥狀第一種體現(xiàn)是食欲或者體重的下降，體現(xiàn)對食物缺少愛好，覺得食物沒有味道甚至沒有饑餓的感覺。（2）輕的病人是不想吃東西，重的是完全回絕進食。（3）拒食也能夠繼發(fā)與食物有毒的某些幻覺和妄想，甚至感覺到飯里面有毒，甚至不能吃，有人陷害等。（4）拒飲，甚至回絕喝任何液體，能夠威脅病人的生命。（5）體重會下降，往往病人在一種月之內(nèi)，體重會下降超出5%，或者幾個月持續(xù)的下降每月下降2磅以上。（6）10%的患者體重明顯的增加，同時也伴有睡眠增多的癥狀。食欲變化是引發(fā)體重變化的因素之一，如果病人進食減少可造成體重減輕，因此老年病人中厭食或體重變輕特別明顯，但是在年輕的抑郁病人中，容易出現(xiàn)進食過多或者體重增加這樣某些不典型的抑郁癥狀。有些病人可能發(fā)現(xiàn)自己饞吃某些食品，如特別愛吃糖果或者其它的某些碳水化合物類的食品。2.睡眠障礙抑郁癥病人來看病的時候，不一定是以情緒不好、心情不好、愛好減退來，有時候是以睡眠不好來的。(1)首先第一種體現(xiàn)是入睡困難，上床后超出1小時才干入睡，嚴重者要2小時以上。由于我們每個人不可能一躺在床上立刻就能睡著，如果超出一小時，可能是入睡困難。嚴重的入睡困難病人普通兩個小時仍然睡不著。我們不能把全部的入睡困難簡樸的下定義，只有在躺在床上想睡而不能睡的時間超出一小時，才算入睡困難。(2)中斷的睡眠障礙，指的是睡眠的過程中，病人經(jīng)常容易醒來，可是醒來后來再難以入睡，或者到了應(yīng)當起床的時間才干入睡。(3)早醒，特別是睡眠抑郁發(fā)作的病人，早醒非常多見。早醒指的是比平時睡覺醒來的時間提前一小時以上，如果提前2個小時醒來是嚴重的早醒，跟入睡困難同樣，也有一定的時間原則。(4)睡眠增多，特別是不典型的抑郁的病人，他其睡眠特別多，經(jīng)常臥床，或者是睡眠節(jié)律紊亂，白天睡眠多，晚上睡不著。3.性欲缺少體現(xiàn)性交的頻率減少，或者勉強應(yīng)付，草率了事，男性病人則是陽萎，女性病人則是性樂趣缺少，享有不到性生活帶來的快感。女性嚴重的病人能夠并發(fā)有閉經(jīng)癥狀，尚有極少數(shù)患者也有性欲增強的體現(xiàn)。固然她們極少主動談及，需要醫(yī)生來詢問或者掌握一定的交談技巧來詢問。4.非特異性軀體癥狀病人體現(xiàn)為頭痛、頭暈、全身的疼痛、周身的不適、胸悶、心慌氣短或者胸前區(qū)疼痛，胃腸功效紊亂甚至有尿頻、尿急等，對這一類病人應(yīng)當跟疑病癥區(qū)別：由于疑病癥的病人或者疑病障礙的病人，也是訴說這類癥狀，身體不舒適，并認為自己得了不治之癥。疑病癥病人除了懷疑自己有病以外，還強烈的需要檢查，對于檢查的成果并不相信，因此甚至懷疑醫(yī)生的水平，檢查的手段不夠先進，反重復復規(guī)定檢查。抑郁癥病人，有軀體的癥狀，僅僅是訴說不舒適，并不規(guī)定檢查。因此，抑郁發(fā)作的病人，由于這些軀體癥狀有時長久在綜合醫(yī)院門診治療，要輾轉(zhuǎn)很數(shù)年，最后才到精神病院門診來治療。因此，被綜合醫(yī)院診療為植物神經(jīng)功效紊亂的診療比較多見，由于他們有時候不一定懂得病人是抑郁發(fā)作。（四）思維內(nèi)容障礙1.自罪觀念和自罪感病人能夠有思維內(nèi)容的障礙，由于抑郁發(fā)作的病人，特別在情緒低落、心情不好的時候，能夠有自罪的觀念，甚至有自罪的感覺。大概75%的患者有自罪觀念，自罪感。病理性的自罪感指的是對某些很小的事情責怪自己，有的時候明知過分，但是不能克制。認為自己犯了罪了，做了對不起別人的事情，體現(xiàn)為罪惡觀念，感到別人在指責自己，或者已經(jīng)受到了起訴，能夠有自知力。嚴重的時候能夠演變?yōu)樽飷和耄J為自己應(yīng)當以此了之，以此來謝天下，罪惡妄想是罪惡觀念的嚴重發(fā)展的后果。2.無價值感和自我貶低指的是指病人的自我評價減少，認為自己沒有價值，認為自己一錢不值，體現(xiàn)過分的低估自己的能力和價值，認為自己在各個方面都是失敗者。嚴重的病人認為自己一無是處，一錢不值了，甚至出現(xiàn)這種貧窮妄想、虛無妄想，認為自己是一種行尸走肉，認為自己的腦袋根本就不會思考。這種內(nèi)疚或者無價值感對于自己的行為有消極的評價，整天沉湎于過去微小的失敗，對過去某些很小的事情，例如拿了一張紙，也認為做了對不起別人的事。因此這些人無法對自己做出現(xiàn)實的評價，對微小的失誤有過分的責任感或者自責感。3.疑病某些抑郁障礙的病人，懷疑自己有病，有諸多的理由使他感到自己得了軀體疾病，甚至將焦慮發(fā)作時的植物神經(jīng)癥狀視為自己患軀體疾病的體現(xiàn)。病人可有疑病觀念，預期的焦慮和緊張，特別有消極、強烈地懷疑自己患了某種疾病。固然還能夠出現(xiàn)疑病妄想，即使有證據(jù)否認該病仍然不能動搖自己患了不治之癥，因此在這時我們還要注意跟疑病癥病人鑒別。他們除了這些有疑病觀念，疑病妄想以外，尚有諸多的其它的某些核心癥狀，隨著癥狀等軀體癥狀。4.自殺大概50%的抑郁癥患者出現(xiàn)過自殺行為，并且最后有10%～15%的抑郁癥病人以自殺的方式來結(jié)束他們的生命。因此更多抑郁癥病人有自殺觀念，有了這種觀念能夠有自殺行為，并且會反重復復的自殺，第一次沒死掉，被急救過來了，第二次還能夠自殺。甚至有的抑郁癥病人有擴大性的自殺，緊張他死了后來孩子沒有人照顧，因此帶著孩子一塊自殺。對擴大性自殺要特別介紹一下，病人有時候殺死他的親人后來再自殺，特別是在疾病的高峰期或者緩和期，有時這種自殺伴有隱蔽性，也有計劃性，因此這樣自殺的后果給家庭、給社會帶來的影響或者是造成的影響可能會更加嚴重。自殺的發(fā)展過程，抑郁病人往往有無望的感覺，感覺對將來沒有但愿，厭世、消極，感覺到自己不如死了算了，產(chǎn)生這種自殺的觀念，一旦有了這樣的觀念后來，可能會有企圖，會有某些計劃、自殺的行為。因此有自殺觀念、自殺企圖及自殺行為的發(fā)展過程。5.精神病性癥狀重要指的是幻覺和妄想，但是這種幻覺和妄想往往和病人的心境一致，或者和諧的或者是協(xié)調(diào)的。病人往往有自罪妄想，感覺自己犯了罪，罪大惡極，或者無價值的妄想，或者軀體疾病的妄想，尚有虛無妄想，固然也能夠出現(xiàn)嘲弄性的或者譴責性的言語性幻聽，說“你一錢不值”、“你沒有用”。固然這種精神病性癥狀也能夠跟心境不完全協(xié)調(diào)，出現(xiàn)被害妄想，有人要陷害他，或者感覺到周邊人都在談?wù)撍f他沒用，說他該死等這些自我的援引的妄想。往往沒有情感色彩的幻聽也能夠出現(xiàn)。援引觀念可能跟他的心情有關(guān)，但是被害或者無關(guān)某些幻聽，可能跟他的心境不協(xié)調(diào)或者是不和諧的。6.精神病性癥狀的特點抑郁障礙的病人的精神病性癥狀持續(xù)時間普通比較短，但部分患者能夠持續(xù)很長時間。固然部分抑郁癥病人，有一定的自制力，懂得自己有這些問題，并且能說出來，他的精神病性癥狀絕大多數(shù)跟他的心境是一致的，極少跟他的心境不協(xié)調(diào)。往往精神病性癥狀由于其現(xiàn)實性，極少有原發(fā)性的妄想存在。（五）體驗癥狀1.人格解體病人能夠體會到人格解體的癥狀，但是極少見，一旦出現(xiàn)往往比較嚴重。所謂人格解體，病人會感到不真實，或者感覺到自己應(yīng)當瀕臨死亡的感覺，或者感覺自己像一塊木頭，像一種行尸走肉，感覺到特別難受甚至難以用語言來描述當時的感覺。病人對這種狀況有感覺，有自制力，因此這時候要注意跟感知綜合障礙、變形妄想、虛無妄想等癥狀來鑒別。2.現(xiàn)實解體普通也能夠出現(xiàn)現(xiàn)實解體的癥狀，這種癥狀也比較少見。感到周邊的環(huán)境缺少色彩，人和物都在故意隱瞞某些感情，或者任何事物都是人造的，像舞臺在布景缺少生機，明明是很美妙的景色，很美麗的花朵，在病人眼里都喪失了顏色，感覺到周邊環(huán)境并不好看，對環(huán)境感知有變化。并且故意識狀態(tài)也能夠產(chǎn)生某些變化，并且有困惑的感覺，對生動的表象的回想能力喪失，對以前的事情想不起來，尚有對時間的體驗變化，感到度日如年。3.強迫癥狀強迫癥狀在抑郁癥病人也能夠出現(xiàn)，普通是抑郁發(fā)作前的某些前驅(qū)癥狀。病人會體現(xiàn)重復檢查或者強迫重復、強迫的整頓，或者強迫的思維、強迫的清洗，或者有強迫性的窮思竭慮，或者強迫性的不完美感覺。它的核心是病人會體驗到這些想法或者沖動來自病人自己，而不是外界。并且他的意識中是在反對不能這樣，沒必要，但是他必須接受并且去做，因此病人的意識中有反強迫。（六）抑郁性木僵綜合征最嚴重的是抑郁性木僵的綜合征，體現(xiàn)在不語不動躺在床上，病人會感到膽怯、退縮或者無目的違拗、不進食但是能夠喂食，或者對周邊環(huán)境沒有任何反映；嚴重的精神克制的一種極端的形式。緩和后來，記憶非常含糊或者完全消失。這種木僵狀態(tài)一旦解除后，病人對木僵期間發(fā)生的某些事情，記憶很含糊或者有的病人干脆想不起來了，不懂得發(fā)生了什么事。（七）有高度自殺行為危險性的患者由于這對抑郁癥病人是致命的行為，一旦有自殺的想法、自殺的行為，病人很可能會喪失性命。1.有高度自殺行為危險性的患者有下列特性：（1）有自殺的意圖或者有自殺的計劃或辦法。（2）病人既往有過自殺的行為。（3）合并飲酒，或者其它的某些精神活性物質(zhì)的使用的狀況。（4）有精神病性癥狀。（5）老年患者有自殺的風險會增高。（6）男性的抑郁癥患者，特別是中國農(nóng)村的年輕的女性的自殺的危險性高發(fā)。（7）社會隔離的，一種人獨居的，沒有人能夠協(xié)助的狀況，自殺的風險也會增高。（8）抑郁發(fā)作的病人，如果同時有嚴重的軀體疾病，自殺的風險更高，像有癌癥這些不治之癥，容易自殺。（9）在近期內(nèi)失去生活信心或者有極度絕望感覺的病人自殺行為的危險性也會增加。2.自殺評定：每一種醫(yī)生碰到有抑郁癥的病人，一定要做自殺評定，要問他：想到過死嗎？曾經(jīng)感到活著是無意義的嗎？但愿你自己死去嗎？想到傷害你自己嗎？有無計劃，是什么協(xié)助你沒有這樣做？因此，有這種想法或者抑郁障礙的病人，一定要做這樣的評定。首先問他有無死的想法，是不是在提示病人去自殺，事實上通過這樣數(shù)年的臨床經(jīng)驗顯示并不是這樣，如果這個人沒有這樣的想法，你問這個問題絕對不會提示他去自殺，如果有這樣的想法，你問了他必定會告訴或者絕大多數(shù)病人會告訴你實情。3.識別的困難對于抑郁發(fā)作的病人，有時候識別有困難。重要來自幾個方面：（1）病人的本身，由于精神疾病是社會不能夠接納的疾病，受到社會的歧視。由于有社會的歧視，即便懂得自己是抑郁障礙的病人，也不樂意找醫(yī)生，也不樂意告訴醫(yī)生情緒不好，情緒低落。（2）隱匿性的抑郁，有某些隱匿性的抑郁的病人，更多的是以軀體不適的主訴掩蓋了抑郁的癥狀，因此給醫(yī)生的識別帶來相稱大的困難。（3）病人同時合并有軀體的疾病，如果醫(yī)生更多的關(guān)注的是身體的毛病，而無視了心理的問題。（4）有心照不宣的串通。有某些病人，盡管他有抑郁，但是家人跟周邊人一起串通不告訴醫(yī)生，這跟歧視也有很大的關(guān)系。（5）尚有時間受限，有時候門診病人比較多，幾分鐘或者十分鐘沒有方法把病人全部的核心癥狀、隨著癥狀，尚有他的某些不典型的癥狀等觀察到。（6）固然尚有某些不恰當?shù)尼t(yī)學教育。現(xiàn)在比較重視軀體疾病的診療和治療，但是對精神疾病，特別是抑郁障礙的診療和治療，有時候課本里講的不多。抑郁癥的診療原則是什么？治療辦法有哪些？四、抑郁癥的診療與治療（一）抑郁癥診療原則（CCMD-3）首先要符合癥狀原則，以心境低落為重要特性，并且最少持續(xù)在2周以上，在這一段期間，最少有下述癥狀中的4條：1）對日常活動喪失愛好，無愉快感；2）精神明顯減退，無因素的持續(xù)疲勞感；3）精神運動性遲滯或激越；4）自我評價過低，或自責，或有內(nèi)疚感，可達妄想程度；5）聯(lián)想困難、或自覺思考能力明顯下降；6）重復出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺行為；7）失眠或早醒，或睡眠過多；8）食欲不振或體重明顯減輕；9）性欲明顯減退；符合九條當中的四條，再加上心境低落，即符合抑郁癥的癥狀原則。固然尚有時間原則，就是心境低落，最少要持續(xù)在2周以上。（二）抑郁癥治療現(xiàn)在的治療以心理治療為主，尚有軀體治療、電休克治療及藥品治療，中度下列的抑郁發(fā)作，心理治療是能夠解決問題的。抑郁癥的發(fā)展有一種過程，普通開始治療后來，通過6～12周，病人會逐步緩和。大概4～9個月，病人能夠進行鞏固期的治療，然后有維持期的治療。普通病人在6～12周是正常的緩和，這時如果病人出現(xiàn)癥狀的加重，就是惡化。如果在鞏固期間病人的癥狀出現(xiàn)重復后，是復燃。在病人的癥狀完全消失后來，如果出現(xiàn)癥狀的重復是復發(fā)，見下圖。（三）抗抑郁藥品治療方略抗抑郁藥的治療涉及三個階段，急性期是4～12周，鞏固期是4～6個月，尚有維持期治療期這三個階段。每個階段的治療目的不完全同樣。在急性期，重點是緩和病人的抑郁癥狀；在鞏固期，重要防止病人的癥狀復燃；在維持治療期，要防止病人復發(fā)。現(xiàn)在使用的抗抑郁藥的作用機制重要與抑郁癥的可能發(fā)生機制有一定的關(guān)系。抑郁癥病人，突觸間隙里面的五羥色胺、去甲腎上腺素或多巴胺的功效會出現(xiàn)下降，在使用抗抑郁藥后來，重要阻斷多巴胺、去甲腎上腺素或五羥色胺的重吸取，這樣能夠提高突觸間隙的多巴胺、去甲腎上腺素或五羥色胺的濃度，能夠達成治療抑郁的目的。抑郁癥為高復發(fā)性的疾病，因此要倡導全病程的治療。