針刺蝶腭神經節治鼻3穴位與解剖的關系

針灸和艾灸是中醫學的寶貴遺產。針灸和艾灸在古代有記載。我院耳鼻咽喉科門診采用針灸治療鼻部疾病,經過一定時間的觀察確有成效。不過單靠“迎香、四白、印堂、上星、太陽”等穴位雖能起到較好的通氣作用,但維持時間較短。所以,我們不能滿足于現狀,必須去尋找新的穴位。針刺“蝶腭神經節”就是在20世紀60年代按中西醫結合的理論及方法,用于治療鼻病所發現的新穴位之一,并定名為“治鼻3”。至于“治鼻1”和“治鼻2”因效果不佳,早已棄用。筆者曾發表名為“治療鼻炎新法——針刺蝶腭神經節的初步總結”(遠期療效達2年以上者慢性鼻炎為90%,變應性鼻炎為70.4%,慢性化膿性鼻竇炎為52.4%)。同年該文已在國外雜志上刊出。針刺蝶腭神經節(治鼻3)治療各種鼻病效果雖好,但由于其解剖位置復雜,進針深,看不見,摸不著,如不能準確刺中,效果肯定就不好。因此本篇著重介紹針刺“治鼻3”穴位與解剖的關系,分析其作用機制,并重點介紹如何選針、取穴、進針方法、注意事項等,以便進一步推廣該方法和提高療效。數十年來筆者已用針刺“治鼻3”穴位治療了13萬余人次,獲得了不少經驗及意外收獲,發揮了一穴多用的效應,故而重新將內容加以補充、修改,以饗對“治鼻3”感興趣的同行們,使這個損傷小、痛苦少、省錢、省時、治愈率高且效果持久的穴位,能更多、更好地為廣大患者服務。1快速刺進蝶蝽神經節體刺中“治鼻3”雖然在面頰部皮面取穴,卻不同于一般針灸的手法,必須在進針后不偏不倚地通過固定的狹窄骨間隙,直接刺向頭顱深部約55mm的蝶腭神經節體上(真正的“治鼻3”穴位所在地)。刺中了,患者會感覺面部發麻或放電樣感覺,鼻通氣可立即改善,這樣才能取得較為滿意及持久的療效。是否刺中蝶腭神經節是鼻部病變治愈與否的關鍵。所以,將針刺與鼻部有關解剖重新復習,絕對有助于提高針刺技術的準確性。1.1翼蝽裂的形態蝶腭神經節左右各一,位于顏面兩側深部一恰似鐮刀形的裂縫中,此處稱為翼腭裂。裂縫前方為上頜骨的后外側緣,后方為蝶骨翼突,內側面為腭骨垂直部,裂縫的中央偏上最寬處為3mm左右,稱翼腭窩。膨大成球的蝶腭神經節正好就處在此窩內。窩的內上方與蝶骨聯合,并形成一小孔,稱蝶腭孔,通向鼻腔。窩的下部則形成細小的翼腭管。翼腭裂的外側面沒有骨質包繞,但其表面有粗厚的咀嚼肌群,由內而外的層次是翼內肌、翼外肌、顳肌和嚼肌(特別是肌腱附著的地方,對針刺形成一定的阻力)。此外,在接近皮膚的地方,還有顴骨弓和下頜骨升支冠突(舊稱肌突)的遮蓋,因此在帶有下頜骨的頭顱骨上,從側面平視也不能窺見翼腭裂,只有將頭顱骨微偏向另一側,并稍許后仰位,從顴骨弓的下緣與冠突之間的縫隙中可窺見位于翼腭裂中偏上的翼腭窩。必要時需將冠突下移(即張口位),才能看清其全貌(這就是為什么有的患者冠突過長過大,必需張口,冠突下移,方能進針)。只要認準了(計算好了)蝶腭神經節的位置,也就確定了穴位“治鼻3”的位置。1.2翼管神經節結構蝶腭神經節系屬于三叉神經的第2支(上頜支),為感覺神經。此神經在通過翼突上頜凹時,向下發出2條蝶腭神經,在翼腭窩內又合并形成膨大的、結節狀的蝶腭神經節,此神經還含有巖大淺神經(來源于面神經)、巖深神經(頸內動脈交感叢),此2支神經在蝶骨的翼管內合成為翼管神經(包含交感及副交感神經纖維),并再由蝶腭神經節向前、向后及向下發出許多節后分支,分布到鼻、口及咽頂部位。蝶腭神經節的分支:①鼻后上外側支:穿蝶腭孔到鼻腔,此支分布于上鼻甲及中鼻甲;②鼻后下外側支:穿翼腭管壁分布到下鼻甲;③鼻腭神經:分布鼻中隔的下部前端;④腭前、腭中及腭后神經:經翼腭管下降分布于軟硬腭及扁桃體;⑤咽神經:向后穿咽管分布于咽頂部。1.3裂外側散布成網翼腭窩內除蝶腭神經節及其發出的分支外,還有腭上動脈發出的分支以及翼腭窩靜脈和在翼腭裂外側散布成網的翼叢(靜脈叢)。但這些動、靜脈的血管都較小,極少引起針刺時出血。綜上所述,蝶腭神經節小而位置深,周圍解剖結構復雜,阻力重重,必須重視,反復琢磨,才能熟練掌握,瞄準方向,從骨縫中準確刺入又細又軟又長的毫針,否則并非易事。2針刺4:副神經損傷,局部反應蝶腭神經節雖主要由感覺神經所支配,但也有部分翼管神經的交感和副交感神經纖維參與,隨該神經的節后纖維分布于上、中、下鼻甲以及鼻中隔和鼻咽頂等部位。交感神經有使血管收縮的功能,因而能使鼻黏膜及海綿體內血流量變小,腺體分泌物減少。而副交感神經則有擴張血管功能,能使海綿體內過分充血,鼻黏膜膨大,腺體分泌物大量增加。因此蝶腭神經節具有交感和副交感神經纖維支配,就必然同時具有此2種神經纖維所起的完全相反的作用。在健康狀態下它們互相制約,隨時調節,以維護兩者之間的平衡,用中醫理論來解釋,也就是陰陽平衡的作用。陰陽可互為消長,這與交感及副交感神經的功能完全吻合。由于炎癥等病變,蝶腭神經節的平衡關系被打亂,發生陰陽失衡,甚至長期失調。通常最多見的是鼻腔血管充血、擴張,黏膜腫脹,鼻甲肥大,通氣受阻,鼻涕大量增多,進而影響鼻竇口的縮小甚或堵塞,排泄不暢,竇腔內長期存儲膿液,或由于人體差異,局部對敏感源的反應輕重不一,但多表現為腺體膨大、鼻黏膜蒼白水腫、噴嚏不斷,以上這些就是鼻炎、鼻竇炎或變應性鼻炎等的一般病理變化,即副交感神經過于興奮,而交感神經受到抑制,也就是陰盛陽虛。當然病變也可引發黏膜缺血、鼻甲變小、分泌物減少而使鼻腔干燥、結痂,出現萎縮性鼻炎的癥狀,此為陽盛陰虛,即交感神經處于強勢,而副交感神經處于弱勢。以上疾病筆者均可以采用針刺“治鼻3”治療,鼻炎、鼻竇炎和變應性鼻炎患者針刺后即刻顯示鼻甲縮小,鼻道變寬,繼之分泌物減少,患者自覺通氣好轉及頭痛等癥狀減輕或消失,這說明是刺激該神經節所分布區的交感神經纖維在發生作用。但對于萎縮性鼻炎患者,同樣針刺后,當時鼻甲的反應雖不明顯,但幾天后復查,可見鼻黏膜逐漸轉紅、濕潤、光滑,結痂減少或脫落,患者亦感輕快舒適,這說明是副交感神經作用在加強。總的看來,針刺后交感神經起的作用快而副交感神經起的作用稍慢,這種作用,從許多病例可以說明是持久的而不是暫時的,它與麻黃堿等藥液局部作用完全不同,藥物的療效只能是暫時的,而“治鼻3”卻能起治愈作用,因此筆者認為是通過中樞神經的自主控制來調節而達到的。最明顯的例證是針刺一側的蝶腭神經節,可同時引起對側的鼻黏膜也收縮,鼻甲縮小,有時甚至比同側還明顯,因此可以說明針刺后,除蝶腭神經節的節后纖維對同側的鼻黏膜直接起作用外,肯定也同時將刺激反射至中樞系統,由大腦再發出傳導至對側的神經,才能起到對側鼻黏膜也立即收縮的作用。另外肥大性(肥厚性)鼻炎與萎縮性鼻炎的病理變化是完全相反的,但針刺后都是朝著正常方面轉化這一現象,可以認為針刺“治鼻3”肯定有喚起大腦神經系統,通過交感神經與副交感神經重建對局部進行調整的作用,才能使病變不同而針刺部位相同的2類疾病,都能獲得療效。據許多患者反映,多年不愈的宿疾經過針刺“治鼻3”數次可治愈。歷經幾年甚至十幾年而未再復發,這更證明交感與副交感神經在長期失調的情況下,針刺可喚醒中樞恢復對末梢再控制的能力,以保持兩者繼續維持平衡。有患者反映,一經針刺治愈后,能經得起地區和天氣冷熱的急劇變化,雖經暫時的感冒,也能迅速痊愈,這也可能是針刺后,中樞神經系統調整了全身功能,增加局部的抵抗力,這有待于今后進一步研究。另外鼻竇炎能治愈,也有機械方面的因素,即在針刺后鼻黏膜收縮,鼻甲變小,竇口擴大而有利于分泌物的排出,所以鼻竇炎患者針刺后,初期分泌物反而增多,之后逐漸減少,鼻竇黏膜才能恢復正常?？傊?“治鼻3”的作用機制筆者認為是多方面的。3快速進入枝的針綜上所述,蝶腭神經節位置較深,且面部血管豐富,感覺靈敏,絕不可能用麻醉蝶腭神經節的注射針頭。因而采用針灸方法,選擇細而堅硬稍有彈性的不銹鋼毫針,直徑0.35mm,針身長度55mm,正好為皮膚表面到達蝶腭神經節的距離,較為合適,最長也應在60mm以內。過長、過細的針,不但軟而無力且易在面肌組織內自動偏離方向,刺在骨壁上,無法判斷距離,不便于隨時調整方向,還可能經翼腭窩穿透蝶腭孔進入鼻咽側壁,引起鼻出血不止。甚或針尖遇骨質轉向上方,刺向球后,發生意外。針頭太尖、太細,可扭曲成鉤,拔針時可帶出肌纖維。針尖太鈍,易滯針。如果用50mm毫針則太短,針尖達不到蝶腭神經節的深度,起不到刺激作用。所以用針應根據以上情況來選擇或定做專門用針。4模擬嘴唇下沿骨折經過對多個頭顱骨的觀察與計算,以及人體實踐和自身試針,最終認為下述部位距離最近,阻礙最少,也是最適合毫針命中的位置,定為穴位進針點。前面已經談到顴骨弓的下沿與冠突之間的縫隙是最適合毫針刺向“治鼻3”的最佳位置,因此進針點可選在顴骨弓的下沿,約相當于顳骨顴突和顴骨顳突合縫線部位稍顯膨大處,筆者暫定名為顴顳結節(圖1)。通常在皮面取穴時,首先應找到顴顳結節這個最明顯的標志,然后以左手食指在此結節的稍后方向上輕輕按壓,就可觸摸到顴骨弓一彎向前上方的最高點,這個凹陷處,稱它為弓形切跡,左手食指尖的寬度正好與弓形切跡的寬度差不多,只要將指頭對準壓滿弓形切跡,并輕輕將該處皮膚向下按壓約1~2mm,使其離開顴骨弓下沿,露出進針的縫隙,然后,右手拇指、食指持針(在做這些動作前,都應保證做到絕對消毒),把針尖對準放在左手指甲尖中央的前上方,也就是弓形切跡骨緣下方中央最高點處,如圖1(像射箭一樣把箭桿放在彎弓的正中央),把針尖先刺進皮膚,再調整針身方向,瞄準前上方蝶腭神經節所在的位置,徐徐送入。5其它類型的刺入方法針刺之前,醫生宜坐在患者針刺一側的稍后方,患者頭位略高于醫生或等高,斜偏另側,稍許向后仰,指定凝視前方某一點,以保持頭部固定不動,便于進針。進針方向要根據所觸摸到的進針點與深部蝶腭神經節所在的位置來決定,由于個體差異和解剖的復雜性,一般來說蝶腭神經節的位置多在所選進針點的內上方,且多偏前,少數在其內上方居中,深達55mm處。故針刺之前,就要預先計算好方向,才能朝著深在而看不見的靶心,不偏不倚地將針刺進。為了進針方向便于準確計算,筆者虛擬了下述2條等距離、等長度的平行線,以資參考。人的面部眼眶下外方皮下,都可觸摸到眶下孔(中醫稱之為四白穴),以其作為起點,畫一條橫線,向后延伸,經顴骨弓表面,止于同側外耳道孔中央,稱之為外平行線(圖2),用以計算毫針經進針點刺入皮膚后應瞄準的方向。而另一條內平行線,將其設在55mm深處(圖3),以蝶腭神經節為中心,向其前后延伸,與外平行線等高、等距、等長,用以確定穴位所在的位置。假定此2條平行線均長9cm(因為僅用目測,且因人而異),要刺中深在的蝶腭神經節,只需將針頭從外平行線的中央向內平行線也就是前后都為4.5cm的中心刺進,即應命中。但是,我們從弓形切跡處觸摸到的進針點多數偏離中心,如果進針點僅落在外平行線的中央下方,則只需將針刺進皮膚后斜向內上方逐漸抬高,直奔內平行線的正中央,即易刺中穴位。但如果進針點落在外平行線的下方及后方,例如都偏離約0.5cm,則在針刺入后要將針斜著向前、又向上邊進邊抬高,把這0.5cm的差距找回來(圖3),仍朝著內平行線的中央刺去。根據個體差異,不論內外平行線的長短為多少,均以此類推予以調整,但針尖最好不超過內外平行線的高度。為了進針更方便,最簡便的方法是在觸摸進針點的同時,讓患者頭向對側適當傾斜,并稍許向后仰,將穴位、進針點、醫師視線三點連成一線,即可使進針點抬高至與“治鼻3”穴位等高,并減少進針后找方向而分心,只須向前平行刺進,更易命中。根據筆者的經驗,按上述方法進針,成功的概率較高,即長55mm的針身,完全沒入皮內,僅留針柄在外,而且連續向深部刺動,針尖無任何阻力,患者立感面部麻脹或出現放電感時,才證明是刺在了翼腭窩內。畢竟蝶腭神經節處在翼腭窩內,又小又深,又看不見,四周都有骨質包裹,只有窩的外側面無遮擋,其最寬處也就3mm左右。所以要刺中它,還有下面的一些情況要解決:①刺在顴骨弓下緣上,不必拔針,僅將左手食指按壓皮膚向下約2mm左右,即可避開顴骨弓,在其下緣刺入。②皮膚及肌肉滯針,有的患者皮膚較為粗糙或過于緊張、面肌緊繃,或針尖過鈍,極易滯針甚或彎針走偏,可在針尖刺入皮膚后,超過顴弓下緣,即可不再按壓皮膚,騰出左手拇指、食指,用以固定針身,保持方向不變,右手不斷捻轉針柄,即可繼續進針。③如果針尖僅進入皮下1cm左右,即感阻力較大,是患者嚼肌腱緊張所致,要患者適當張口放松,即可繼續進針。④如針身已進入約1.5~2.0cm的深度,碰到硬物,是遇到下頜骨的冠突過寬,宜先將針向外拔出1cm左右,必須將針抽出嚼肌腱的范圍之外,再讓患者將口稍許張開,則冠突向后下移位,讓出通道,針身才能繼續深入。如果不拔針而令患者張口,不但拔針時阻力大,難以拔出,針也易變彎曲。但也不宜張口過大,否則肌肉拉直,亦不易進針?；颊邲Q不能在進針時又突然閉嘴,會壓彎針身,嚴重損傷肌纖維。⑤如針身已穿過顴弓及冠突縫隙后,針尖又碰在了硬物上,此時,則要計算未進入的針身留在皮膚外面的長度(針柄不包括在內)。例如:針身留在外面的一段約為1~2cm時,則多半是碰在了上頜骨的側后壁,針刺方向偏前,將針稍微拔出后,調整方向距離,朝后刺,即能進入翼腭窩。如果針尖仍觸到骨質,針身留在皮面長度為0.5cm或不足1cm時,則是刺在外翼板上,將針稍微拔出,再向前刺即可。每次向前向后調整方向,都不宜超過3mm,因為翼腭窩的前后徑約為3mm,調整方向過大就會跳前、跳后,都刺在骨質上,反而刺不中,使患者痛苦,醫生也會失去信心。⑥如果向后、向中、向前連調3次,距離都未超過3mm,均碰到骨質,留在皮面的針身都在1cm以內,這時要重新目測,針尖高度是否超過了內外平行線,刺在顱骨底部的蝶骨大翼上,位置偏高。6適時注射,注意見表1首診最好先對患者講明針刺時的感受及可能發生的意外,如麻脹、放電感,或針后有短暫的咬合不適,極少數出現面頰部小血腫,均能自行消退。但進針后,絕不能呲牙咧嘴,頭部劇烈搖擺。小兒針刺年齡最好不低于7歲,并要由家屬來固定頭部,針尖刺入皮膚后,患兒一般多不再哭鬧,但也不宜來回亂扎亂刺,掌握不好或極不合作時,不要勉強行之。毫針一旦刺入過深,不拔出一定長度,仍會刺在原來位置上。拔出太多,偏差又會過大。最好先在干頭顱骨上練習,取得經驗,經多次實踐后,刺準并不難。針身全部沒入,患者毫無感覺,則要檢查留在外面的針柄是否過度超前,刺在了外翼板的后面,應即時拔出。如果不是,可將針稍為抽出約1cm,向前或向后改變方向,一般以不超過2mm寬度為宜,并來回捻轉提插2~3下,仍無針感,也應迅即拔針,或針另一側,以不增加患者痛苦為原則,或等待下次,不要急于求成。一般性鼻炎不用留針,效果顯然。只有重癥萎縮性鼻炎例外,筆者認為不但要加重捻轉提插,也可雙側同刺,留針10~15min,改善后要隨診,必要時仍需每月針1次,觀察一段時間。有時未達一定深度或刺在骨質上,亦有牙麻感,可能是刺在了后上齒槽神經上,應予以糾正,下次再針刺時應注意,否