危重病人營養(yǎng)支持

及腸外營養(yǎng)本課件根據(jù)《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）》（2023）課件中推薦內(nèi)容均為指導(dǎo)意見中的內(nèi)容，沒有腸內(nèi)營養(yǎng)部分及各疾病的腸外營養(yǎng)內(nèi)容。其他部分根據(jù)有關(guān)資料制作編輯ppt

危重病人營養(yǎng)支持目的

危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補充原則腸外營養(yǎng)配方編輯ppt危重病人營養(yǎng)支持目的

供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官構(gòu)造與功能。經(jīng)過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)整免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目的。合理的營養(yǎng)支持，可降低凈蛋白的分解及增長合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。編輯ppt危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要予以營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將造成重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難覺得后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質(zhì)血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持極難有效實施編輯ppt營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)（Parenteralnutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)（Enteralnutrition，EN）TPN(Totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN(Totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)編輯ppt營養(yǎng)支持途徑的選擇伴隨臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)過鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增長有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短編輯ppt營養(yǎng)支持途徑選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)主動采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因造成胃腸道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。編輯ppt危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要合適的增長（30-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：防止?fàn)I養(yǎng)支持有關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超出機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害編輯ppt

腸外營養(yǎng)支持

（Parenteralnutrition，PN）編輯ppt應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人因為手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有還未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等編輯ppt應(yīng)用指征存在如下情況時，不宜予以腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖還未控制。編輯ppt應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道能夠安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道能夠安全使用時，則逐漸降低及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。編輯ppt腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑

氨基酸/蛋白質(zhì)：含氮16%，蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種

維生素：水溶性9種，脂溶性4種三大營養(yǎng)物質(zhì)三小營養(yǎng)物質(zhì)非蛋白熱卡編輯ppt主要營養(yǎng)物質(zhì)氨基酸脂肪乳葡萄糖1.提供能量的基本物質(zhì)2.構(gòu)成細胞的基本成份1.高能低容2.降低糖的用量3.提供必須脂肪酸4.生物膜的合成基礎(chǔ)1.維持氮平衡2.調(diào)整體內(nèi)氨基酸百分比3.參加體內(nèi)多種生物活動主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源編輯ppt一、碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物起源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整（C級）降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的主要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強造成高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增長CO2的產(chǎn)生，增長呼吸肌做功、肝臟代謝承擔(dān)和淤膽發(fā)生等一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)該控制在≤200g/d。編輯ppt碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal編輯ppt二、脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）有關(guān)脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)二十四小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時編輯ppt脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同步使用，才有進一步的節(jié)氮作用研究表白，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將造成血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增長1g脂肪乳=9Kcal編輯ppt脂肪乳構(gòu)造脂肪（化學(xué)名：甘油三酸酯）CH2—O—CO—R1CH—O—CO—R2CH2—O—CO—R3R1、R2、R3分別代表不同的脂肪酸烴基LCT中R1、R2、R3為C14~24脂肪酸烴基MCT中R1、R2、R3為C8~12脂肪酸烴基編輯ppt脂肪乳劑分類14-24碳——長鏈甘油三酯（LCT）8-12碳——中鏈甘油三酯（MCT）2-4碳——短鏈甘油三酯（SCT）有無雙鍵及雙鍵數(shù)目乳劑類型飽和脂肪酸（無雙鍵）長鏈脂肪乳單不飽和脂肪酸（含一種雙鍵）中/長鏈脂肪乳多不飽和脂肪酸（含2個或2個構(gòu)造脂肪乳以上雙鍵）必須脂肪酸：（ω-6）亞油酸、（α）亞麻酸、花生四烯酸編輯ppt第一代LCT---長鏈脂肪乳（10%、20%、30%）（英脫利匹特）—1961年上市第二代MCT/LCT---中/長鏈脂肪乳（10%、20%）（力能）—1984年上市STG---構(gòu)造脂肪乳（力文）第三代：ω-3-魚油脂肪乳—2023年上市

第四代：SMOF---—2023年上市大豆油30%、MCT30%、橄欖油25%、魚油15%脂肪乳液的發(fā)展編輯ppt長鏈脂肪乳編輯ppt供給人體本身不能合成的必須脂肪酸。長鏈脂肪酸中的某些物質(zhì)是炎癥細胞因子的前體，增進炎癥反應(yīng)、收縮血管和克制免疫。長鏈脂肪乳作用編輯ppt中鏈脂肪乳編輯ppt

LCT與MCT的特點LCT（C14~24）MCT（C6~12）優(yōu)點：供能及必須脂肪酸血漿游離脂肪酸升高小于MCT

分子量小，溶解度大不需肉毒堿，氧化快，供能快較少在肝臟和組織沉積，對肝腎功能損害小不封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，不影響免疫功能缺點：分子量大，需水解乳化需肉毒堿攜帶入線粒體長期使用對肝腎有毒性MCT不能提供必須脂肪酸靜脈輸入，MCFAS升高，產(chǎn)生神經(jīng)毒生酮作用高于LCTMCT靜脈輸液不符合生理，而經(jīng)腸予以更佳編輯ppt中/長鏈脂肪乳編輯ppt構(gòu)造脂肪乳（STG）MCT與LCT在催化劑的作用下水解再酯化，在同一種甘油分子上再結(jié)合MCFA（medium-chainfattyacid，中鏈脂肪酸）和LCFA（long-chainfattyacid，長鏈脂肪酸）特點：脂肪乳劑的均一性優(yōu)于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定的能量起源。STG水解比LCT快，但慢于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑。將LCFA（long-chainfattyacid，長鏈脂肪酸）和MCFA（medium-chainfattyacid，中鏈脂肪酸）結(jié)合于同一甘油分子，降低了MCT的含量，有效降低了MCT的神經(jīng)毒性。編輯ppt力文TM（構(gòu)造脂肪乳注射液（C6-24））（華瑞制藥）是全球第一種人造脂肪乳劑，由中鏈脂肪酸（MCFA）和長鏈脂肪酸（LCFA）在高溫和催化劑的作用下共同水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架隨即構(gòu)造重組而成。與物理混合MCT/LCT比較代謝速度更穩(wěn)定供能效果愈加好明顯改善氮平衡編輯ppt商品名：尤文（華瑞制藥）英文：Omegaven(ω-3FishOilFatEmulsionInjection)老式脂肪乳不含ω-3魚油脂肪乳ω-3魚油脂肪乳作用：1.增進脂肪代謝2.降低炎癥反應(yīng)3.改善組織器官功能ω-3魚油脂肪乳編輯ppt推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營養(yǎng)支持有利于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。編輯ppt短鏈脂肪乳

短鏈脂肪酸：碳原子不不小于6個的有機脂肪酸，主要由食物中不消化的食物纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)厭氧菌酵解生產(chǎn)，主要涉及：乙酸、丙酸、丁酸等。作用：為結(jié)腸提供能量供給維護腸道上皮細胞完整維護粘膜免疫細胞降低促炎因子生成用于預(yù)防和治療腸道粘膜的構(gòu)造和供能損害靜脈應(yīng)用短鏈脂肪酸制劑具有一定毒性編輯ppt脂肪乳小結(jié)長鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸中鏈脂肪酸：提供能量構(gòu)造脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果愈加好，明顯改善氮平衡ω-3魚油脂肪乳：增進脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)，改善組織器官功能提供非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量1～1.5g/kg.d

編輯ppt三、氨基酸推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計算措施：氨基酸總量÷6.25編輯ppt氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源，用于合成蛋白質(zhì)分類：平衡型氨基酸：必須氨基酸與非必須氨基酸的百分比符合人體基本代謝所需，合用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人。非平衡型氨基酸：針對某一疾病的代謝特點而設(shè)計，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用。編輯ppt營養(yǎng)用氨基酸制劑由8種必須氨基酸及其他多種非必須氨基酸構(gòu)成。糾正負氮平衡及降低蛋白質(zhì)的消耗，增強機體抵抗力，增進傷口愈合。種類：復(fù)方氨基酸18AA-Ⅰ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅲ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅳ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅴ用于肝病氨基酸：支鏈氨基酸（3H）注射液：（復(fù)方氨基酸3AA注射液）：具有支鏈氨基酸（亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸），部分制劑尚具有鳥氨酸，門冬氨酸，精氨酸、蘋果酸等。編輯ppt用于腎病的（復(fù)方氨基酸9AA注射液）含8種必須氨基酸和組氨酸。低蛋白攝入量，但能滿足身體對必須氨基酸的需要，增長蛋白合成，使氮質(zhì)血癥減輕，及營養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)。編輯ppt單一氨基酸制劑谷氨酰胺（Gln）能改善危重病人蛋白質(zhì)代謝，提供免疫功能，減輕病情的危重程度。預(yù)防腸粘膜萎縮、腸壁通透性增長、菌群易位。制劑：丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太華瑞制藥）100ml：20g高濃度溶液，不可直接輸注。輸注體積比：1：5。重癥肝腎功能不全者禁用。編輯ppt推薦意見1：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2：靜脈補充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。(C級)編輯ppt總結(jié)成人每天一般基礎(chǔ)供給量：熱卡：20-25kcal/kg氮：0.20-0.25g/kg熱氮比：1:100~150kcal脂肪：1～1.5g/kg.d糖:脂肪=50:50或60:40鉀（K）:60~80mmol(4.5~6g)鈉（Na）50-100mmol(3~6g)編輯ppt腸外營養(yǎng)配方設(shè)計編輯ppt惠特林教授（Prof.Wretlind）：世界上最成功的腸外營養(yǎng)產(chǎn)品——英脫利匹特的發(fā)明者三次榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎提名1994年6月，75歲的惠特林教授在瑞典親切接待了周綺思（無腸女）及家人，并感謝她和女兒蔡惟為全靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用樹立了新的里程碑編輯ppt1994年被收入吉尼斯世界紀錄大全編輯ppt2023年8月，上海，周綺思將自己50歲的生日晚宴的主題定為感恩與感懷她請來了親朋，她的主治醫(yī)生和為她免費提供年藥物的華瑞企業(yè)的“娘家人“周綺思和她的女兒蔡惟是華瑞譜寫的眾多生命故事中最閃亮的一種編輯ppt編輯ppt60Kg一、每日需要熱量：60Kg×25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能：200g×4Kcal=800Kcal其中：10%葡萄糖1000ml100g50%葡萄糖200ml100g三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能80g×9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg×60kg=12g8.5%樂凡命250ml含氮量：8.5%×250ml÷6.25=3.4g12g÷3.4=3.5瓶3.5瓶×250ml=875ml熱氮比12g：1500Kcal=1:125總液體量：1000+200+400+875=2475ml編輯ppt60kg一、氮：60Kg×0.2g=12g折合8.5%樂凡命：12g÷3.4g=3.5瓶3.5×250=875ml二、根據(jù)熱氮比，計算總熱量（以1:150計算）12×150=1800Kcal三、根據(jù)雙能量原則，熱量由脂肪、碳水化合物提供一般情況糖脂比50：50呼吸疾病40：60脂肪熱卡：1800×60%=1080Kcal折合20%脂肪乳：1080÷9Kcal=120g120g÷50g=2.4瓶2.4瓶×250ml=600ml葡萄糖熱卡：1800×40%=720Kcal折合10%葡萄糖：720÷4Kcal=180g180g÷10%=1800ml（外周靜脈）折合50%葡萄糖：720÷4÷50%l=360ml（中心靜脈）臨床為控制滲透壓和總液體量，常聯(lián)合使用。總液體量：875+600+1800(360)=3275ml(1835ml)

編輯ppt根據(jù)病人情況，添加水溶性維生素（水樂維他）脂溶性維生素（維他利匹特）

安達美（含電解質(zhì)和微量元素）

鉀、鈉、磷、鎂等編輯ppt編輯ppt總能量（Kcal）10001400170020%英脫利匹特11%葡萄糖凡命18Novum編輯pptTPN1號配方5%GNS500ml10%Glu1000ml50%Glu100ml8.5%樂凡命750ml20%中/長鏈脂肪乳350ml15%KCl20ml水樂維它2支維他利匹特10ml格力福斯10ml安達美10ml總含量液量2750ml熱1330Kcal葡萄糖175g脂肪70g氮10.2g氮熱比1:130糖濃度6.4%脂供熱47%應(yīng)用范圍無嚴重疊并癥的一般胃腸手術(shù)患者60Kg體重：22.2Kcal/Kg·day75Kg體重：17.7Kcal/Kg·day編輯pptTPN2