重癥肌無力醫院神經內科1神經系統疾病定位診斷中樞神經系統：腦（大腦半球，腦干，小腦）脊髓（頸，胸，腰，骶)周圍神經系統:周圍神經神經肌肉接頭肌肉2神經系統疾病定位診斷中樞神經系統：腦（大腦半球，腦干，小腦）脊髓（頸，胸，腰，骶)周圍神經系統:周圍神經

神經肌肉接頭肌肉34神經系統疾病定性診斷血管病，外傷，炎癥，腫瘤，自身免疫性疾病，遺傳性疾病，代謝性疾病等5神經系統疾病定性診斷血管病，外傷，炎癥，腫瘤，自身免疫性疾病，遺傳性疾病，代謝性疾病等67發病機制Ach+RAchR

突觸后膜去極化肌肉收縮8發病機制Ach+RAchR突觸后

AchR-Ab膜去極化肌肉收縮

91、神經末梢(Nerveterminal)；2、突觸間隙(Synapes)；3、肌纖維表面的突觸后膜(Postsynapticmemberane);4、肌原纖維（myofilament）12341011重癥肌無力(MG)的定義是乙酰膽鹼受體抗體(AChR-Ab)介導的,細胞免疫依賴及補體參與的神經肌肉(NMJ)接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。12流行病學特點男、女之比為2：3成人發病有兩個高峰：20~40歲，以女性多見，40~60歲，以男性多見13常見的臨床癥狀隱襲起病，眼外肌最常受累受累肌肉病態疲勞：晨輕暮重的特點病情逐漸進展并累及其它顱神經支配肌群及四肢近端肌群疾病早期常可自發緩解和復發膽堿酯酶抑制劑治療有效14特點無力波動15MG分型（Ossermann）1、眼肌型：僅眼肌受累。約40％眼型發展成全身型。IIa、輕度全身型：緩慢進展，無危象，可合并眼肌受累，對藥物敏感。IIb、中度全身型：骨骼肌和延髓肌嚴重受累，無危象，藥物敏感性欠佳。III、重癥急進型：病人表現為在幾周和幾月內急性發病和迅速發展的球部肌肉、全身骨骼肌和呼吸肌的無力，常合并胸腺瘤。IV、遲發重癥型：癥狀同III型，由I、IIa和IIb發展而來，2年或更長時間后病情突然惡化，常合并胸腺瘤。16重癥肌無力-眼肌無力17重癥肌無力-用新斯的明之前18重癥肌無力-用新斯的明之后19危象肌無力危象：疾病本身發展所致膽堿能危象：抗膽堿酯酶藥物過量致突觸后膜去極化阻滯反拗性危象：病人突然對藥物失去反應20輔助檢查1、肌疲勞實驗2、騰喜龍試驗新斯的明試驗3、AChR-ab測定,MuSK抗體(骨骼肌特異性激酶蛋白）4、電生理檢查5、胸腺CT檢查和其他免疫方面檢查6、肌肉活檢。21輔助檢查80%以上的成年患者ACHR-Ab陽性電生理檢查：動作電位波幅低、時限短；重頻電刺激低頻遞減10%以上；單纖維肌電圖顯示同一神經支配的肌纖維電位間的間隔時間延長22輔助檢查疲勞試驗新斯地明試驗和騰喜龍試驗其他檢查：影像學可見胸腺增生、少數患者伴甲亢或其他自身免疫性疾病23鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征慢性疲勞現象肉毒桿菌中毒多發性肌炎眼肌型肌營養不良癥延髓麻痹先天性肌無力綜合征慢性進行性眼外肌癱瘓24治療胸腺摘除藥物治療：皮質類固醇激素、免疫抑制劑、抗膽堿酯酶藥物血漿置換淋巴細胞置換丙種球蛋白25危象的搶救肌無力危象：立即給予足量抗膽堿酯酶藥物膽堿能危象：立即停用抗膽堿酯酶藥物反拗性危象：及時行氣管切開，停用抗膽堿酯酶藥物26避免使用的藥物抗生素（慶大霉素等）抗心律失常藥（奎寧，奎尼丁，普魯卡因酰胺，利多卡因）受體阻滯劑（心得安，心得平）精神藥物（嗎啡，巴比妥類，安定劑）激素類藥物抗痙攣，肌松藥，麻醉藥27進行性肌營養不良進行性肌營養不良本病為原發肌肉病變，與遺傳有關，大多數的家族史。臨床特征為緩慢進行性加重的對稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。29分型假肥大型（抗肌萎縮蛋白病）Duchenne型肌營養不良（ＤＭＤ）Becher型（ＢＭＤ）強直性肌營養不良（DM)面肩肱型肢帶型30臨床表現鴨步Ｇｏｗｅｒｓ征翼狀肩胛假性肌肥大31肌營養不良32翼狀肩胛33

Ｇｏｗｅｒｓ征34肌營養不良35肌營養不良36假性肌肥大37診斷臨床表現，遺傳家族史肌電圖肌酶學肌肉活檢。基因檢測38鑒別診斷１．少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現相似，但呈神經源性肌電圖改變。２．慢性多發性肌炎：肌肉活檢有助于鑒別。39治療無特效療法，以支持治療為主。加強遺傳咨詢，產前基因分析40多發性肌炎

多種病因引起的彌漫性炎癥性疾病，發病與細胞和體液免疫異常有關臨床表現

1.急性或亞急性起病

2.對稱性四肢近端和頸肌及咽肌無力

3.肌肉壓痛血清酶增高病理提示骨骼肌纖維壞變及淋巴細胞浸潤可伴有血沉增快及肌電圖呈肌源性損害糖皮質激素治療效果好概念多發性肌炎(polymyositis,PM)4230~60歲為多,女性較多通常亞急性起病,病前可有低熱/感染,亞急性至慢性進展近端&肢帶肌無力&肌萎縮,常伴肌痛&觸痛多發性肌炎可發生于任何年齡臨床表現43數周至數月逐漸出現骨盆帶\肩胛帶&四肢近端無力,從坐或蹲位站立\上下樓\步行\雙臂上舉\梳頭困難,常伴肌肉&關節酸痛&壓痛,癥狀對稱或不對稱頸肌無力→抬頭困難,咽喉肌無力→吞咽困難&構音障礙,呼吸肌受累→胸悶&呼吸困難少數患者心肌受累,一般不侵犯眼外肌首發癥狀依次為下肢無力(42%)\皮疹(25%)\肌痛

\關節痛(15%)&上肢無力(8%)首發癥狀臨床表現44

上肢近端\下肢近端&頸屈肌無力(分別為99%\80%&65%)

吞咽困難(62%)\肌痛或觸痛(48%)\肢體遠端無力&肌萎縮(35%)

腱反射不減低,無感覺障礙神經體征臨床表現45自身免疫性疾病惡性腫瘤臨床表現

合并疾病46

急性期血白細胞數可↑,血沉可增快血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性顯著增高,與病變嚴重性相關,但正常不能排除診斷

24h尿肌酸↑,可出現肌紅蛋白尿(肌肉急性壞死)

檢出抗核抗體(ANA)提示合并SLE或結締組織病約1/3PM患者有抗細胞漿tRNA合成抗體(anti-JO1)輔助檢查1.實驗室檢查47

自發性纖顫電位&正相尖波大量短時的低波幅多相運動單位電位肌源性損害為主,可肌源性&神經源性損害并存,約10%可正常輔助檢查2.EMG48

光鏡下:肌纖維壞死,細胞核內移,空泡形成,

肌纖維大小不等,巨噬細胞&淋巴細胞浸潤,

肌纖維纖維化&血管內皮細胞增生

PM病損呈斑塊樣分布一次肌肉活檢有時不能發現異常輔助檢查MGT染色3.肌肉活檢49

亞急性或慢性病程,病變侵犯骨骼肌肢體近端肌無力&肌萎縮,伴肌痛/觸痛,無感覺障礙血清CK顯著增高

EMG肌源性損害肌活檢肌纖維壞死&炎性細胞浸潤診斷&鑒別診斷1.診斷50(1)包涵體肌炎(2)是否合并其他結締組織病(3)40歲以上患者應除外合并惡性腫瘤診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷511.皮質類固醇:是PM&DM的首選藥物常用潑尼松,60mg/d,分3次,p.o,

通常血清CK先↓,隨后肌力改善,逐漸減量至維持量(10~20mg/d),需維持用藥2~3年急性或重癥患者首選甲基潑尼松龍500~1000mg,

沖擊療法(2h內i.v.滴注,1次/d,連用3~5d,再減量改為口服維持注意:用藥須足量,初始量要大,減量不宜快治療522.其他免疫抑制劑:激素無效可試用硫唑嘌呤(Azathioprine):1.5~2mg/(kg.d)p.o,

單獨或合用潑尼松15~25mg/d

氨甲蝶呤(Methotrexate):7.5mg/w,分3次,p.o,

皮質類固醇抵抗者可能有效應注意白細胞減少治療535.支持