關鍵制度要點解析

張健2023.7制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規范的準則。醫院規章制度不但建立和維持了醫院正常的工作秩序，也是確保醫療護理質量，提升醫院科學管理，防范醫療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。

制度的內涵醫療關鍵制度口訣一首二查三討論，病歷書寫須仔細。手術輸血危急值，溝通告知要及時。值班會診救危重，轉科轉院遵流程注解一首：首診負責制。二查：①查房制度；②核對制度。三討論：①疑難病例討論制度；②手術前討論制度；③死亡病例討論制度。病歷書寫：病歷書寫基本規范與管理制度。手術：①手術分級管理制度；②手術安全核查制度。輸血：臨床輸血管理制度。危急值：醫院危急值報告制度。溝通告知：溝通告知制度。值班：值班、交接班制度。會診：會診制度。救危重：危重病人急救制度。轉科轉院：轉科轉院。十九項關鍵制度一、首診負責制度二、三級醫師查房制度三、會診制度四、危重患者急救制度五、疑難病例討論制度六、死亡病例討論制度七、術前討論制度八、手術分級管理制度九、核對制度十、值班及交接班制度十一、病歷書寫基本規范及管理制度十二、臨床輸血管理制度十三、分級護理制度十四、醫療技術準入制度十五、醫患溝通制度十六、轉院轉科制度十七、手術安全核查制度十八、手術部位辨認標示制度十九、首問負責制度一、首診負責制度（一）案例患兒，女，1歲零7個月，因橘子瓣噎食致呼吸停止約8min被其家人急抱入醫院內科門診就醫，值班醫生見其是患兒的兒科，要求家眷立即到兒科門診就診。兒科值班醫生見其是喉部異物又告知家眷到耳鼻喉科門診就診。家眷來到耳鼻喉科門診被告知醫生去手術室做手術沒在。家眷又返回兒科門診，年輕的值班醫生見患兒面色蒼白，呼之不應，病情危重，告知家眷立即去上級醫院救治。家眷帶著患兒到達上級醫院后經急救無效死亡。事后家眷指責醫院延誤患兒的救治，要求補償。經醫學會教授鑒定，判醫院補償患兒4萬元人民幣。

（二）何為首診？（1）患者首先就診的科室為首診科室（2）第一種接診患者的醫師為首診醫師（三）首診醫師怎樣做？（1）首診醫師必須仔細做好患者診療工作，并仔細書寫病歷。（2）需請會診的，要及時會診。（3）需住院的，負責收住入院。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。（4）主動急救急、危、重癥患者。（5）復合傷或涉及多種科室的急救，未明確哪個科室主管前，由首診醫師負責診治，有關科室應主動協同急救，不得私自離去。(6)首診醫師有組織有關人員會診和決定收住科室等的決定權。（7）急、危、重癥患者做輔助檢驗、住院、轉院時，首診醫師或其他醫務人員要陪同，與對方做好交接,并做好隨時急救的準備。（8）需轉院急、危、重癥患者，請示二線，二線親自審查病情，再決定要否轉院。（9）首診醫師下班時，與接班醫師詳細交接，并做好交接統計。（四）事件反思（1）醫院多名門診醫師忽視患兒生命安全及首診負責制的要求，推諉患兒釀成不必要的損失；

（2）首診醫生未執行首診負責制；（3）兒科門診醫生對非本科室范圍的重危患者的轉診未落實首診負責制的有關要求。（一）三級醫師：涉及主任（含副主任）醫師；主治醫師；住院醫師（二）各級醫師查房的內容（1）科主任、主任醫師查房帶領下級醫師查房每七天至少一次。要點處理疑難病例、重危病例的診療治療，并組織和參加重危患者的急救工作。（2）主治醫師查房帶領住院醫師每日查房一次，對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、手術前后、診療未明、重危、治療效果不佳的病員進行要點檢驗與討論，制定詳細診療計劃。（3）住院醫師查房對所管患者實施二十四小時負責制，上、下午至少各查房一次。對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者。二、三級醫師查房制度（三）上級醫師查房前準備準備好病歷、X光片、各項有關檢驗報告及所需要的檢驗器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢驗化驗成果及提出需要處理的問題。（四）臨床上需要要點關注的病例（1）告病重或下達病危告知單的；（2）本科診治效果不佳的疑難病；（3）醫療過程中出現問題，可能引起醫療爭議的病人，或已經發生醫療事故，在醫療上需院方全力以赴救治的病人；（4）出現嚴重并發癥的病人；（5）院外病程長或輾轉多家醫院的病人；（6）短期內反復住院患兒；（7）住院天數長，診療過程復雜，需要加以關注的；（8）患兒精神差或合并有基礎疾病（先天性疾病）；（9）其他。（五）推行三級醫師查房制度應力戒：（1）流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花，上級醫師不親自查房，下級醫師憑空編造；（2）下級醫師對所屬病人病情不了解、不掌握，更有甚者病人診療不清，治療效差，也不請示不報告，不讓上級醫生查看；（3）上級醫師查房時，不聽報告、不查看病歷、不親自問詢、不親自查看、應對了事；（4）上級醫師查房統計簡樸，三兩行字，無任何實質內容。如：“上級醫師查房同意目前治療方案，已執行”；（5）上級醫師對其查房統計不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不仔細、不規范。（一）會診類別：一般會診、急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）會診時限要求：1.急會診：應邀人員必須10分鐘內到位，不得以任何理由延誤會診。2.一般會診：應邀人員應在二十四小時內完畢。三、會診制度（三）會診申請單怎樣填寫經治醫師填寫會診單，須詳細填寫申請會診項目，簡要要點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間，主治或以上醫師或總住院醫師同意署名。（四）急會診1.對本科難以處理急需其他科室幫助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在尤其情況下，可電話邀請。邀請會診時間須寫到幾時幾分；2.被邀會診的醫師必須在10分鐘之內到達；3.會診時，申請醫師必須在場，配合會診急救工作。（五）會診的目的1.患者病情診治的需要；2.患者的要求；3.表達醫師對患者的注重，尤其是必要時請院內外教授會診可有效化解醫患糾紛！四、危重患者急救報告制度

任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或遲延急救患者。（一）辨認危重病人（1）生命體征不穩定,病情變化快；（2）兩個以上的器官系統功能不穩定、減退或衰竭；（3）病情發展可能會危及到病人生命。（二）不少病情突變源于我們的疏忽1.必須全方面、仔細觀察患兒的臨床體現，不放過任何蛛絲馬跡，要為不經典體現尋找合理的解釋；2.當我們的診療不能解釋患者的臨床體現，治療效果不佳，要重新審閱我們的診療及相應措施。（三）看待危重患者，我們要這么做：1.各級醫師應全力以赴，采用一切措施，竭力挽救病人生命；2.推行告知義務，詳細告知病情、預后、院方采用的急救措施、需要配合的事宜等，并下發“病危告知書”。3.對危重病人要加強三級查房，必要時應請上級醫師臨時查房。副主任以上醫師要在“病危告知”發出后來的三天內，每天對患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。4.危重病人每天要有病情統計，要及時詳細統計病情演變及急救過程。5.對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。6.當疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診。（四）急救時，我們要這么做：1.時間：危重患者需要緊急急救時，5分鐘內急救措施必須到位，急會診到位時間≤10分鐘；2.組織：急救工作應由主治以上醫師（二線值班醫師）或科主任和護士長組織，重大急救需立即報請科主任，必要時報請醫務處負責人或中心領導參加指揮。3.協作：急救中需其他科室協作時，應及時聯絡或邀請有關科室會診。4.口頭醫囑：護士應復述一遍，醫師核對無誤后方可執行，執行后應及時補充統計。5.急救統計：要求精確、清楚、扼要、完整，并精確統計執行時間。綜上所述，我們在危重患兒質量控制中的工作就是“懂得并發覺之、發覺且處理之”。爭取在病危的早期進行主動的介入，阻斷“多米諾骨牌”現象的出現和“蝴蝶效應”的發生，提升醫療質量，確保醫療安全。（一）疑難病例：入院一周以上卻未確診、治療效果不佳、病情危重的病例。（二）集體討論：凡遇疑難病例，均應組織集體討論。一周未確診，全科討論；二周以上仍未確診或病變復雜，涉及多種學科，科間討論。1.科內討論流程：由經治醫師提出，科主任或主任（副主任）醫師主持，科內有關人員參加；2.科間討論流程：由經治科主任提出，報請醫務處組織全院有關科室教授參加討論；經治科主任主持，必要時醫務處派人主持。五、疑難病例討論制度（三）書面統計：討論過程中，主管醫師應在疑難病例討論統計本上做好書面統計并及時納入病案。1.統計的內容：（1）日期、主持人及參加人員姓名及專業技術職務（2）經治醫師報告病情（3）討論目的（4）討論意見（每人講話統計）（5）結論或主持人意見（6）統計者署名（四）推行疑難病例討論制度應力戒：1.對何為疑難病例認識糊涂，總覺得科內無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽擱病情；2.疑難病例討論目的不明確；3.疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內涵質量不高；4.參加討論人員僅憑聽取報告、查看病歷進行講話，而沒有親自檢驗病人（涉及問詢病史、全方面體檢等）；5.疑難病歷討論走過場，甚至應付檢驗，任意編造，把個人意見化為大家意見；（四）推行疑難病例討論制度應力戒：6.統計內容千遍一律，不能體現個人學術水平、人云亦云，無個人建樹；7.綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不詳細，無意見；8.綜述意見未統計在病程中，未體目前醫囑上，即未被執行；9.綜述意見執行情況及效果怎樣沒向主持人報告，沒體目前病程統計中檔。（一）詳細要求：凡住院死亡涉及入院不足二十四小時死亡者，都要組織討論。（二）期限：一般在死亡后一周內討論。特殊情況二十四小時內討論。尸檢病例待病理報告發出后一周內討論。（三）參加人：科主任或主任醫師主持，本科醫護人員和有關人員參加，必要時請醫務處派人參加。

六、死亡病例討論制度（四）討論統計內容：1.時間、主持人、參加人員2.病歷報告。3.個人講話統計、要點是診療、治療及急救過程、死亡原因、最終診療、經驗教訓。4.結論和小結。5.統計者署名。完整的討論統計納入病歷。

（五）推行死亡討論制度應力戒1.討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關文件，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫師報告或根據別人所述采用人云亦云、不負責任的態度；2.討論者講話缺乏內涵，體現為：死亡診療不明確、死亡診療根據不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際；查找問題不確切、不徹底，經驗教訓皆無，沒有達成討論之目的；3.死亡討論沒有總結經驗、吸收教訓，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是編造而已。

（一）合用范圍：病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須進行術前討論。

七、術前討論制度（二）術前討論流程1.由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。2.急診手術必須經二線值班醫師或上級醫師檢驗并協商后，擬定手術方案、環節、應對術中可能出現問題的措施，做好術前談話，并推行簽字手續。術前討論意見及結論應及時書寫成《術前討論統計》，并及時納入病案。（二）術前討論流程3.術前討論統計內容：（1）時間、主持人、參加人員；明確診療；手術指征；手術準備情況；手術方案；（2）麻醉、術中、術后可能發生的問題及防范措施；（3）術后主要治療、護理措施；（4）術中用血的選擇；（5）圍手術期抗菌藥物選擇；（6）統計者署名。（一）手術分級：根據技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡樸、技術難度低的普通手術。二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

八、手術分級管理制度（二）手術醫師分級1.低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或取得臨床碩士學位、并曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。2.高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或取得臨床碩士學位、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。3.低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或取得臨床博士學位、并曾從事主治醫師崗位工作2年以內者。4.高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或取得臨床博士學位、并曾從事主治醫師崗位工作2年以上者。5.副主任醫師低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上。6.主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。（三）各級醫師手術權限1.低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術；2.高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐漸開展二級手術；3.低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐漸開展三級手術；4.高年資主治醫師：在上級醫師指導下熟練掌握或主持三級手術；5.低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術；6.高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術；7.主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門同意的高風險科研項目手術。（四）醫師手術權限授權醫師手術權限授權，要根據專業技術職務任職資格，又要根據實際專業能力。定時對醫師進行技術能力再評價與手術權限再授權。（一）切忌犯低檔錯誤：上下顛倒、左右混同、張冠李戴九、核對制度（二）核對無時無處不在1.開醫囑、處方或治療時，要核對。2.執行醫囑時，要“三查十對”。3.使用藥物前，要核對。4.手術、輸血時要核對。5.各科室都要制定自己的核對制度，并仔細執行。（三）臨床核對制度要點：1.開醫囑、處方、申請單、治療單、手術單等醫療文件或進行治療時，應核對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及有關信息資料。2.清點藥物時和使用藥物前，要檢驗治療、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）手術室核對制度：（一）接患者時，要核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診療、手術名稱及手術部位（左、右）等。（二）手術前，必須核對姓名、診療、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗成果、麻醉措施及麻醉用藥。（三）手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。（四）凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點全部的輔料和器械數，并及時精確統計手術護理統計單。（五）手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再由手術者填寫病理檢驗申請單，送檢。（六）術后病員送回病房或者ICU時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行核對交接。（五）醫技檢驗核對制度（一）檢驗、病理檢驗，應對接受的標本進行核對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢驗目的、標本質量和數量；發送報告時，應核對科別，防止錯送。（二）影像、功能檢驗時，應對：病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢驗號、檢驗部位、檢驗目的以及檢驗條件進行核對；發送報告時，應核對科別，防止錯送。（一）值班醫師1.一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師；2.二線值班人員為主治醫師或副主任醫師；3.三線值班人員為主任醫師或副主任醫師值班醫師必須具有執業資格。一、二線值班醫師實施坐班制，不得擅離職守。

十、值班及交接班制度（二）值班醫生的職責：在值班期間，擔負本科全部病人診治和急救工作；1.前一班醫師與值班醫師交接班在前一班醫師下班前完畢，前一班醫師應在交接班前對特殊病人（涉及危重、當日手術、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，要點病人要進行床邊交接班；2.值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。3.夜間休息時遇有護士或患者家眷呼喊，應立即起床，診視患者并進行處理，禁止不診視患者而開口頭醫囑；4.次日晨間交班，值班醫師應將病人情況要點向科室報告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。（一）案例某醫院發生一起醫保拒賠案例，當初患者因醉酒后不慎跌倒致傷住院，但是病歷中均未體現“醉酒后”，患者按醫保結算后，社保局核實發覺該患者發病情況不符合醫保保障政策，因病歷統計不完整，拒絕向醫院支付統籌資金。

十一、病歷書寫基本規范與病歷管理制度（二）病歷的用途（為何要書寫病歷？）1.醫療資料的搜集和保存

2.醫療信息的傳遞和共享

3.醫學思維的訓練與養成

4.法律證據的原始根據

協和張之南教授說過：

病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記。必須讓別人看的精確、明了、舒適。

（三）病歷質量控制要點

原則完整及時規范真實客觀準確（四）病歷的有關管理要求