慢性充血性心力衰竭概述定義：慢性心力衰竭是指多種心臟構造或功能性疾病造成心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征概述流行病學我國2023年抽樣統計成人患病率約為0.9%，70歲以上人群患病率＞10%，4年死亡率達成50%發達國家患病率1%-2%

概述病因：基本病因原發性心肌損害、心臟負荷過重（冠心病、高血壓、瓣膜病）誘因感染、心律失常、血容量增長、勞累或情緒激動、治療不當、原有心臟病加重或并發其他疾病概述病理生理代償機制Frank-Starling機制、神經體液機制、心肌肥厚心室重塑舒張功能不全體液因子變化精氨酸加壓素、利鈉肽類、內皮素、細胞因子概述左心衰竭肺淤血呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血心排血量不足乏力、疲憊、頭昏、心慌少尿、腎功能損害體征肺部濕羅音心臟增大、P2亢進、心率快、舒張期奔馬律右心衰竭體循環淤血消化道癥狀

勞力性呼吸困難體征水腫、肝頸靜脈回流征、肝大、三尖瓣關閉不全反流性雜音概述分期

心力衰竭分期（2010年ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南）A期高危期，無器質性心臟病或心力衰竭癥狀，可發展為心臟病的高危因素B期已有器質性心臟病，無心力衰竭癥狀C期器質性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀D期需要特殊干預治療的難治性心臟病有效治療有效干預概述分級（1928年NYHA）

分級評定標準Ⅰ級患者有心臟病，平時一般體力活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，日常活動不受限制Ⅱ級患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動即可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起心悸、氣促等癥狀Ⅳ級患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重概述癥狀原有心臟病基礎呼吸困難、喘息咳嗽、咳痰、咯血體力活動能力明顯下降易疲勞、心慌、心悸頭暈、胸悶少尿、夜尿增多、腎功能損害概述體征口唇發紺頸靜脈怒張、下肢凹陷性水腫肺底濕羅音心界擴大、心率加緊、第三心音奔馬律肝脾腫大、肝頸靜脈回流征（+）胸、腹腔積液概述診療原則主要原則陣發性夜間呼吸困難頸靜脈怒張肺啰音心臟擴大第三心音奔馬律及靜脈壓增高（>16cmH2O）治療5天以上體重減輕≥4.5kg次要原則踝部水腫夜間咳嗽活動后呼吸困難肝腫大胸腔積液肺活量降低至最大肺活量的1/3心動過速（≥120次/分鐘）治療5天以上體重減輕≥4.5kg符合兩項主要原則或一項主要原則加兩項次要原則即可確診康復評估1.心電運動試驗以心電圖為主要檢測手段，經過逐漸增長運動負荷，觀察受試者運動時多種反應，判斷心、肺骨骼肌貯備功能功能和機體對運動實際耐受能力（首選措施）禁忌癥：不穩定心衰康復評估Bruce方案為變速變斜率運動，是目前最常用的方案。其優點是氧耗量值及做功遞增量較大，比較輕易達成預定心率，但心功能較差或病重患者不易耐受，也不易精確測定缺血閾值Naughton方案為恒速變斜率試驗，總做功量較小，合用于病情較重的患者Balke方案的特點速度保持不變，經過增長坡度來增長運動負荷，且遞增均勻、緩慢，較易適應，對于心衰及體力活動能力較差患者合適分級速度（km/h）坡度%（1°=1.75%）時間（分鐘）代謝當量02.70321/22.7533.512.7103524123735.51431046.816313581831668.92031979.722322改良Bruce方案康復評估試驗開始前描記12導聯心電圖和3通道監測導聯心電圖，并測量基礎心率和血壓作為對照皮膚處理:放置電極之前,用75%酒精將貼電極部位皮膚擦至微紅,以降低電阻,降低干擾電極安放：為降低運動干擾電極移至軀干過分通氣試驗：大口喘氣1分鐘，ST段下移為陽性注意事項：溝通以配合檢驗；前3小時禁止吸煙、飲酒，忌飽餐空腹；睡眠充分；停用影響治療藥物；感染或心絞痛近期發作不宜試驗康復評估試驗過程中親密觀察并詳細統計心率、血壓、心電圖及癥狀體征，每級運動結束前30秒測量統計血壓，結束前15秒統計心電圖注意事項：觀察患者主觀感覺囑其主動交代不適癥狀，常被急救藥物及急救設備康復評估試驗終止后達成預定的運動終點或出現終止試驗的指征時,應逐漸降低跑臺速度，受試者繼續行走異常情況經常會發生在運動終止后的恢復過程中,所以,終止運動后,要于坐位或臥位描記即刻(30秒以內)、2分鐘、4分鐘、6分鐘的心電圖并同步測量血壓。后來每5分鐘測定一次,直至各項指標接近試驗前的水平或受試者的癥狀或其他嚴重異常體現消失為止受試者在結束后休息30分鐘,無不適方可離開年齡（歲）男性女性活動少活動活動少活動25-3442.5±5.136.7±5.631.7±4.626.1±6.435-4439.9±5.536.6±4.329.9±5.3224.1±3.245-5437±5.332.7±4.727.6±6.223.1±455-6433.3±4.429.8±4.829.7±4.720.2±4.4Bruce活動平板方案正常人各各年齡組測定成果VO2max[ml/（kg.min）]超聲心動圖運動試驗運動超聲心動圖比平靜時檢驗更有利于發覺潛在的心肌運動異常，可提升試驗的敏感性。檢驗一般采用臥位踏車的方式，優點是在運動時能夠保持超聲探頭穩定地固定在胸壁上，以降低檢測干擾康復評估2.呼吸氣分析經過通氣量及呼出氣體中氧和二氧化碳的含量，以此推斷吸氧量、二氧化碳排出量等各項代謝參數VO2max、AT、METs康復評估（1）最大攝氧量（VO2max）----機體在運動時所能攝取的最大氧量，是綜合反應心肺功能狀態和體力活動能力的最佳生理指標

心功能正常VO2max＞20

輕至中度受損16--20

中至重度受損10--15

極重度受損

＜10康復評估（2）無氧代謝閾值（AT）----運動負荷增長，組織對氧的需求超出循環所能提供的供氧量，機體經過無氧代謝供能，由氧代謝到無氧代謝的臨界點為無氧代謝閾值

反應肌肉線粒體利用氧的能力，聯合VO2max判斷CHF患者運動耐力正常值＞VO2max的40%

康復評估（3）代謝當量（METs）心功能分級活動時代謝當量水平Ⅰ級≥7Ⅱ級5～7Ⅲ級2～5Ⅳ級＜2＜5METS：不不小于65歲病人提醒預后不良5METS：日常生活受限10METS：相當于正常人健康水平13METS：運動試驗異常，但預后良好康復評估3.生存質量評估身體功能心理情況獨立能力社會關系生活環境宗教信仰SF--36WHO-QOL100SWLS康復評估SF--36是由美國波士頓健康研究所的Ware等人與蘭德企業于1988年在Stewartse研制的醫學結局研究量表（MOS-SF）的基礎上，合作研制成簡要健康測量量表。涉及8個領域，36個項目，評估分為5個等級。每一維度最大可能評分為100分，最小分為0分，8個維度評分之和為綜合分數，得分越高代表功能損害越輕，QOL越好康復評估SF--36主要用于14歲以上一般人群各類病人總體健康情況的評價（軀體功能、軀體角色、肌肉疼痛、總的健康情況、活力、社會功能、情緒角色、心理衛生）康復評估WHO----QOL100在WHO的統一領導下，由20余個處于不同文化背景、不同經濟發展水平的國家和地域的研究中心共同研制的。涉及5個領域、26個項目，是一種合用于不同文化背景、具有多種文字的評估量表康復評估WHO-QOL100評價總體生存質量與SF-36相比，健康有關度偏低注意事項問卷中有20%的數據缺失時，該份問卷便作廢。假如一種領域中有不多于兩個問題條目缺失，則以該領域中另外條目的平均分替代該缺失條目的得分。假如一種領域中有多于兩個問題條目缺失，則就不再計算該領域的得分。評估社會關系領域時，只允許不多于一種問題條目缺失康復評估SWLS----生活滿意度量表非常不同意不同意少許不同意中立少許同意同意非常同意我的生活大致符合我的理想1234567我的生活狀況非常圓滿1234567我滿意自己的生活1234567直到現在為止我都能夠得到我在生活上希望擁有的重要東西1234567如果我能重新活過，差不多沒有東西我想改變123456731-35非常滿意，26-30滿意，21-25少許滿意，20中立，15-19少許不滿意，10-14不滿意，5-9非常不滿意康復評估6分鐘步行試驗是一項簡樸易行、安全以便的試驗，用以評定HF患者的運動耐力的措施。要求患者在平直的走廊里以盡量快的速度行走，測定6分鐘的步行距離426～550m為輕度心功能不全150～425m為中度心功能不全＜150m為重度心功能不全康復評估其他：病史體格檢驗心臟超聲心功能分級心電圖動態心電圖心臟導管檢驗康復治療2023、2023年美國心臟學學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）及2023年歐洲心臟病協會（ESC）刊登的心力衰竭診療與治療指南，均提議全部病情穩定的門診CHF患者，在聯合藥物治療的同步都應該考慮做運動訓練安全性：遵照指南，在醫生指導和醫學監察下進行康復運動相對安全康復治療慢性心力衰竭運動康復已經得到國際專業協會的推薦，運動康復是慢性心力衰竭患者有效的二級預防措施,運動鍛煉應作為心臟康復的一部分應用于穩定性心力衰竭患者。2023美國心臟病學會基金會(ACF)/AHA心力衰竭管理指南把運動康復列為慢性穩定性心力衰竭患者IA類推薦。目前我國慢性心力衰竭患者運動康復處于發展階段,僅在少數地域開展,未得到大多數地域及醫院的注重,慢性心力衰竭患者得不到規范的運動康復指導,因而反復發病、住院,增長了醫療承擔,甚至出現不恰當運動引起猝死等不良事件。康復治療健康需求提升：對疾病要求不滿足于治療對生活質量、健康水平要求提升了現狀：臨床醫學發展迅速、康復醫學相對緩慢康復治療1.目的降低平靜心率和亞極量運動心率改善通氣功能和運動肌肉的血流量提升吸氧量提升活動能力提升生活質量，保持工作和社交能力康復治療作用降低早期死亡或心臟事件20%-25%明顯改善血膽固醇水平，降低血壓，降低心肌缺血事件減重，改善體力，擺脫不良情緒康復治療2.措施物理治療（運動療法）心理治療其他（1）運動療法運動治療為CHF患者有效的二級預防措施適應癥：NYHA心功能分級Ⅱ--Ⅲ級的穩定性心力衰竭患者無嚴重心律失常或其他運動禁忌癥國外研究證明：慢性心衰患者進行高強度有氧訓練、間斷性訓練和抗阻訓練是安全的，可明顯改善患者生理和心理狀態（1）運動療法周圍效應可增長冠心病患者功能貯備量10%-30%骨骼肌功能增強：使線粒體數目及體積增長、有氧代謝酶活性和毛細血管密度增長血管貯備力增長：增長毛細血管數目；減弱對縮血管物質反應，從而減輕心臟負荷中心效應維持和增長心肌氧供給：延緩動脈硬化，增長側枝循環開放，改善心肌血液分布及灌注降低心肌工作及耗氧量：降低心率、收縮壓、使心臟做功降低增強心肌功能：提升每搏量、射血分數，增強心肌收縮力（1）運動療法其他效應：1.使HDL-C/LDL-C比值增高2.增長胰島素敏感性3.降低血小板匯集、增長纖溶性4.減輕體重5.消除緊張情緒，增強生活信心及愛好（1）運動療法

危險級別NYHA運動能力

臨床特征

監管及EKG監測A

外表健康

無須BⅠ、Ⅱ級≤6MET無充血性心衰表現,靜息狀態無心肌缺血或心絞痛,運動試驗≤6MET時SBP適度升高,靜息或運動時出現陣發性或非陣發性心動過速,有自我調節運動能力只需在制定的運動階段初期進行指導,6~12次EKG和血壓監測AHA危險分層原則（A-D級）危險級別NYHA運動能力

臨床特征

監管及EKG監測C≥Ⅲ級≤6MET運動負荷≤6MET時發生心絞痛或缺血性ST段壓低,運動時SBP低于靜息時SBP,運動時非持續性室速,有心臟驟停史,有可能危及生命的醫學情況運動整個過程需要醫療監督指導和心電血壓監測,直到安全性建立D≥Ⅳ級≤6MET失代償心衰,未控制的心律失常,可因運動而加劇病情不推薦進行以增強適應為目的的活動,應重點恢復到C級或更高級AHA危險分層原則（1）運動療法適應癥：AHA為B級、C級穩定性心衰患者禁忌癥：不穩定CHF（1）運動療法穩定CHF患者相對禁忌癥1、在過去的1~3天內體重增長≥1.8kg2、正在接受間斷或連續的多巴酚丁胺治療3、運動時收縮壓下降4、NYHA心功能Ⅳ級5、休息或勞力時出現復雜的室性心律失常6、仰臥位休息時心率≥100次/分7、先前存在并發癥穩定CHF患者絕對禁忌證1.在過去的3~5天休息或勞力時運動耐量或呼吸困難進行性惡化2.低功率(<2METs)時出現明顯缺血3.未控制的糖尿病4.急性全身性疾病或發燒5.近期栓塞6.血栓性靜脈炎7.活動性心包炎或心肌炎8.中重度的主動脈狹窄9.需要手術治療的反流性瓣膜性心臟病10.過去3周內的心肌梗死11.新發生的心房顫抖運動處方制定主要原因：運動強度運動方式連續時間運動頻率修改或終止運動訓練的標準運動處方的實施運動方式訓練節奏運動強度運動處方

運動處方制定—運動強度

心率VO2maxATRPEVO2max指機體在運動時所能攝取的最大氧量,也稱為“氧極限”,當運動強度增長到一定程度后,人體的攝氧和用氧能力不再繼續增長。此時的攝氧量就是最大攝氧量，是綜合反應心肺功能狀態和體力活動能力的最佳生理指標Vo2max能夠經過極量運動試驗直接測定,措施非常復雜，一般需要在試驗室中,戴上呼吸面罩,在不同強度下騎車或跑步,測定其呼出的氣體中c02和2的含量變化。50-70%V02max為最佳的運動范低水平運動

中檔強度運動水平

運動處方制定—運動強度

心功能水平與運動強度的關系Ⅰ級最大活動水平：持續活動5.0kcal，間斷活動6.6kcal，最大代謝當量為6.5MET，主管勞累計分在13～15。活動強度可以較大Ⅱ級最大持續活動水平為2.5kcal，間歇活動時為4.0kcal，最大代謝當量為4.5MET，主管勞累計分9～11。活動強度明顯減小，活動時間不宜過長，活動時心率增加不超過20次/分Ⅲ級最大持續活動水平為2.0kcal，間歇活動時為2.7kcal，最大代謝當量為3.0MET，主管勞累計分為7。以腹式呼吸、放松訓練為宜，可作不抗阻的簡單四肢活動，活動時間一般數分鐘。活動時心率增加不超過10～15次/分。每次運動時間可達到30分鐘Ⅳ級最大持續活動水平1.5kcal，間歇活動時為2.0kcal，最大代謝當量為1.5MET。只做腹式呼吸和放松訓練等不增加心臟負荷的活動。可作四肢被動活動。活動時心率和血壓一般無明顯增加，甚至有所下降。WHO提出可以進行緩慢的步行，每次10～15分鐘，1～2次/天，但必須無癥狀主觀體力感覺鑒定運動強度（RPE）是對人體運動時達成主觀感覺與工作負荷、運動量、心率、耗氧量等方面相聯絡而制定的

運動處方制定—運動強度

運動強度是運動處方的關鍵直接關系到療效及安全

運動處方制定—運動強度

運動處方制定—運動方式

活動METs活動METs坐床1.2步行1.6km/h1.5-2.0坐床邊2.0

步行2.4km/h2.0-2.5坐椅1.2

散步4.0km/h3.0上樓9.0

步行5.0km/h3.4下樓5.2

步行6.5km/h5.6慢速騎車3.5

步行8.0km/h6.7中速騎車5.7

慢游泳4.5有氧代謝運動：在整個運動過程中需氧量與耗氧量基本平衡，運動時所需能量均由糖或脂肪的有氧氧化提供，可維持較長時間運動，對心肺功能有很好鍛煉作用有氧運動特點：1.運動強度低、有節奏、不中斷、連續時間較長2.動作簡樸、易掌握3.運動量可自行監控，鍛煉措施安全、有效4.鍛煉措施科學性強

運動處方制定—運動方式

坐椅子療法因為嚴重心力衰竭患者在床旁坐椅子，較臨床上常規半臥位，對心臟負荷小，既可減輕心衰癥狀，又可減輕精神承擔，所以對嚴重心力衰竭患者，心功能Ⅳ級患者，只要病情穩定，就應安排坐椅子。開始每次10~15分鐘，每天2次，逐漸增長時間或次數步行運動步行運動時下肢大肌群交替收縮和松弛，發揮唧筒作用，有利于血液回流，從而改善心力衰竭癥狀。心功能差時，宜先在病房走廊，在醫護人員監護下步行運動，然后根據心功能情況，逐漸增長運動量。NYHA心功能Ⅰ級的患者平地步行一般不受限制，一般采用距離從近到遠，速度從慢到快，循序漸進逐漸增長。NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的患者可做步行運動。NYHA心功能Ⅳ級的患者一般不宜步行運動醫療體操只有在運動能力達4METs，心功能Ⅱ級時，才干做體操運動訓練。醫療體操應以放松的、運動幅度較大的四肢運動為主，能夠與步行運動交替進行。不宜做腹肌練習和屏氣動作，以免加重心臟負荷，使病情加重。運動處方制定—訓練節奏早期控制在5～10分鐘，且運動2～4分鐘休息1分鐘；今后運動時間能夠按1～2分鐘的節奏增長，直到30～40分鐘；3-5次/周HF-ACTION研究的的連續有氧運動方案訓練地點周每周次數有氧運動時間

（分鐘）運動強度HRR%

（心率儲備百分