習慣性髕骨脫位1精選ppt概述習慣性髕骨脫位臨床上較為常見，可由一次或?qū)掖蝿?chuàng)傷性脫位后關(guān)節(jié)周圍支持組織愈合不良引起，1／3病人無明確外傷史，但更常見于一種或多種潛在解剖構(gòu)造異常、易使髕骨脫位或半脫位的膝關(guān)節(jié)。新近的一項流行病學研究顯示，復發(fā)性髕骨脫位多見于10~17歲女性。2精選ppt影響髕骨脫位的原因股內(nèi)側(cè)肌長頭與斜頭力量單薄。股直肌外側(cè)頭肥大。髂脛束至髕骨外側(cè)的纖維束帶牽拉作用。髕骨的形狀異常。股骨髁的形狀，即外側(cè)髁有無扁平畸形。髕股間距，即有無高位髕骨，有學者覺得此為髕骨復發(fā)脫位的最常見原因。內(nèi)側(cè)髕股韌帶功能不全，此為主要原因。Hautamaa經(jīng)過尸體模型證明內(nèi)側(cè)髕股韌帶是髕骨最主要的穩(wěn)定原因。使Q角增大的有關(guān)原因，如膝外翻、股骨前傾角加大、股骨內(nèi)旋、脛骨向外扭轉(zhuǎn)、脛骨結(jié)節(jié)外移、外側(cè)支持帶緊張。3精選pptQ角Q角：髂前上棘與髕骨中心的連線與脛骨結(jié)節(jié)與髕骨中心的連線所形成的夾角。男性正常范圍：8-10度。女性正常范圍：10-20度。4精選ppt臨床特征髕骨反復脫位的病史。患者常訴膝部有彌漫性疼痛，于上下樓梯時加重。疼痛位于膝關(guān)節(jié)前部，連續(xù)性鈍痛伴間隙發(fā)生的劇烈刺痛。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，打軟感，出槽感。髕骨研磨試驗可陽性，髕骨摩擦音。膝關(guān)節(jié)腫脹。推髕試驗陽性。恐驚試驗陽性。Q角增大。5精選ppt體格檢驗患者取坐位，如髕骨向上傾斜則表白高位髕骨。當膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時，髕骨輕度外側(cè)關(guān)脫位，為J征陽性，表白有一定程度的運動軌跡異常。在屈膝30度的情況下測量Q角。向外側(cè)的直接壓力試驗檢測股骨溝與內(nèi)側(cè)髖骨韌帶是否充分。髕骨傾斜試驗——伸直膝關(guān)節(jié)，檢驗者將拇指放于髕骨外側(cè)，其他4指放于髕骨內(nèi)側(cè)，如不能使髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面提升至水平面或稍高于水平面則表白外側(cè)支持帶過分緊張。將髕骨分為4等份，在屈膝0度至20度時，正常情況下髕骨僅能向內(nèi)外被動移動1個等份。當髕骨向內(nèi)側(cè)被動滑動受限和髕骨傾斜試驗陰性提醒外側(cè)支持帶過分緊張。6精選ppt體格檢驗恐驚試驗：患膝放松，20-30屈曲位，將髕骨向外側(cè)推呈關(guān)脫位，試驗陽性時患者會忽然感覺養(yǎng)疼痛并對抗髕骨的進一步外移。7精選pptX線檢驗髕骨最主要的常規(guī)影像是髕骨軸位像，常拍攝雙側(cè)以對比，屈膝20-45度。8精選pptX線檢驗Blumensaat證明膝關(guān)節(jié)屈曲30度時，髁間切跡的延長線恰好經(jīng)過髕骨下極，有多位學者覺得此不可靠。9精選pptX線檢驗Labelle和Laurin法：屈膝90度的側(cè)位片，沿股骨骨皮質(zhì)前緣向遠端引線，髕骨上極經(jīng)過此線，高于或低于此線為高位或低位髕骨。10精選pptX線檢驗Insall等發(fā)覺髕骨長度（LP）與髕腱長度(LT)正常比值為1.0，變異高于20%提醒髕骨上移。11精選pptX線檢驗正常情況下，髕骨對稱的位于股骨的滑車溝內(nèi)，雙側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面與相鄰的股骨面等距。滑車溝角適合角髕股角12精選ppt髕骨指數(shù)13精選pptX線檢驗髕骨深度指數(shù)正常值為3.6~4.2。滑車深度指數(shù)正常值為5.3+-1.2。.14精選ppt保守治療習慣性髕骨脫位非手術(shù)治療難以令人滿意，對病情較輕、拒絕手術(shù)或有禁忌證者，可試行股四頭肌練習、繃帶包扎或護膝保護等。如有關(guān)節(jié)積血，應(yīng)在肢體制動邁進行無菌條件下的穿刺抽吸。加強股四頭肌肌力的訓練最為主要。15精選ppt手術(shù)治療采用合適的非手術(shù)治療后髕骨仍反復脫位，應(yīng)主動手術(shù)治療。持久的反復脫位和患者的等待只會使膝關(guān)節(jié)受損愈加嚴重。習慣性髕骨脫位的最佳治療措施是手術(shù)。有100多種用于治療復發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)，這些手術(shù)大致上分為5類：1、松解緊張的外側(cè)支持帶；2、伸膝裝置的近端重排；3、伸膝裝置的遠端重排；4、伸膝裝置的遠近端聯(lián)合重排；5、髕骨切除并伸膝裝置的重排。其中遠端重排手術(shù)效果最佳。16精選ppt手術(shù)方案的選擇17精選ppt髕韌帶止點移位術(shù)（Hauser術(shù)）手術(shù)措施——將髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上的止點連同骨皮質(zhì)向遠端內(nèi)側(cè)移位固定，這是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的控制髕骨脫位的措施。手術(shù)要點——恢復Q角于10-15度之間。適應(yīng)證——合用于髕骨脫位復位后伸屈不受影響，且脛骨結(jié)節(jié)已發(fā)育的青年。療效——對于外側(cè)髕骨不穩(wěn)、伸膝裝置力線明顯異常、Q角過大及外側(cè)支持帶松解與內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)失敗者效果肯定，對高位髕骨造成的髕骨脫位效果也良好。缺陷——術(shù)后10-25年產(chǎn)生疼痛、磨擦音，髕股關(guān)節(jié)變性，活動范圍減小。改良——為減輕髕股關(guān)節(jié)壓力，采用Elmslie-Trillat手術(shù)，內(nèi)移墊高脛骨結(jié)節(jié)。18精選ppt外側(cè)筋膜支持帶松解術(shù)松解內(nèi)容——髕骨外側(cè)支持帶及股外側(cè)肌下端附著點，攣縮嚴重者應(yīng)將關(guān)節(jié)滑膜層一并切開。適應(yīng)證——外側(cè)構(gòu)造緊張，而Q角相對正常，無髕骨高位。療效——該術(shù)式伴隨時間的延長，療效逐漸降低，且不合用于伸肌發(fā)育不良者。19精選ppt內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)手術(shù)措施——將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊充分切開，向下至髕韌帶，上至股內(nèi)側(cè)肌止點與股中間肌交界處，將切開的關(guān)節(jié)囊及支持帶兩邊緊縮縫合。適應(yīng)證——年齡小、脫位輕、骨發(fā)育異常較經(jīng)、Q角無明顯增大。極少單純做內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。20精選ppt外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮手術(shù)這兩種術(shù)式的結(jié)合是任何髕骨習慣性脫位手術(shù)治療中的主要一步。若無廣泛韌帶松弛和膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常者，應(yīng)首選關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)松解加內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)。21精選pptRoux-Goldthwait手術(shù)手術(shù)措施——縱行切開髕韌帶，將外側(cè)部二分之一從脛骨結(jié)節(jié)上剝離，拉向內(nèi)側(cè)，縫合于內(nèi)側(cè)縫匠肌的止點鵝足部。有報道其優(yōu)良率為77.8%，復發(fā)率為36.1%。單純應(yīng)用效果不好，聯(lián)合其他術(shù)式效果好。不足——最佳不應(yīng)用于肌肉發(fā)達、運動較多的年經(jīng)患者，以免發(fā)生髕腱斷裂。較合用于小朋友患者。22精選ppt肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)手術(shù)措施——將股薄肌、半腱肌、縫匠肌單獨或聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)移至髕骨內(nèi)側(cè)以增強髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。適應(yīng)證——主要應(yīng)用于小朋友患者。療效——療效滿意。缺陷——髕股關(guān)節(jié)的活動性沒有明顯改善。23精選ppt內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)目前內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)的重建已經(jīng)得到了公認，因為MPFL提供了膝內(nèi)側(cè)40％一80％的張力。以此為基礎(chǔ)的手術(shù)方式是治療習慣性髕骨脫位的趨勢。Sally等報道急性髕骨脫位病人中94%存在MPFL撕裂。手術(shù)措施：取自體或異體肌腱重建MPFL，界面釘?shù)男Ч芎谩＜夹g(shù)要點：等長點的尋找、韌帶固定的張力、重建韌帶的位置和方向。Smirk等研究表白，等長性最佳的兩點是髕骨附著點的上緣和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的下緣。MPFL在膝關(guān)節(jié)伸直到屈曲20度緊張，這時張力最大，所以大多數(shù)學者重建時在屈曲20-30度時拉緊重建的韌帶。24精選pptMPFL解剖MPFL起于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的骨面，向外止于髕骨內(nèi)緣的上半部分，緊鄰股內(nèi)側(cè)肌斜束下緣。MPFL長(58.8±4.7)mm，中點寬(12.0±3.1)mm，厚(0.44+_0.19)mm。髕骨附著點的中心與髕骨上極的垂直距離占整個髕骨高度的(27+_10)％。MPFL髕骨附著點的寬度為2O～30mm(平均25.25mm)，附著點上緣相當于在髕骨內(nèi)上角的位置，到髕骨上極的平均距離是6.1mm；附著點下緣相當于在髕骨內(nèi)緣的中點，到髕骨上極的平均距離是23.1mm。股骨附著點位于股骨內(nèi)上髁的后上和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)