護理病歷書寫要求臨武縣中醫醫院周華梅目前的形勢要求1、貫切執行《醫療事故處理條例》2、貫切執行《病歷書寫基本規范》3、貫切執行《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》即中醫醫院等級評審的根據4、衛生部提出：醫療質量和安全是病人選擇醫院的兩個關鍵原因護理文書統計的主要性

護理文書是護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料總和。嚴格執行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質量。護理文書是患者能夠復制的資料，是法律證據，具有舉證責任，它具有雙刃性。護理文書統計質量1.統計應真實、客觀、精確、及時、完整。2.注意意護理統計的正當性、科學性、時效性、和實用性。護理文書統計質量客觀反應了一種醫院的護理質量1.做和寫是護理活動的兩個方面，是有機的整體2.護理統計質量是衡量護理人員素質、護理管理水平、護理技術水平和工作效果的主要標志之一規范護理行為，完善護理統計，防范醫療事故1.是每個護理執業人員的基本職責2.應引起每個護理執業人員的高度注重護理文書保護護士與病人正當權益

明確責任：醫護之間、護護之間護理文書書寫基本要求

由注冊護士書寫。實習、試用期護士書寫的護理文書須經本科室注冊護士審閱、修改并署名。進修護士經醫療機構確認，具有勝任本科室工作能力后方可書寫護理統計。書寫護理文書必須客觀、真實、精確、及時、規范。使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫（有特殊要求時除外）。基本要求1.書寫護理文書須文字工整、筆跡清楚、表述精確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆改正，注明修改時間并簽全名，保持原統計清楚可辨。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡。2.按照要求內容書寫，書寫者必須簽全名。多種統計表格的楣欄涉及姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼（設置于各表格底部居中）均應仔細填寫，不得漏寫。基本要求3.使用醫學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。使用阿拉伯數字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，二十四小時制統計。文書中使用的計量單位一律采使用方法定計量單位。4.因急救危急患者未能及時書寫統計時，當班護士應在急救結束后6小時內據實補記，并加以注明(急救完畢時間和補記時間)。基本要求5.各項護理統計均需填寫齊全，內容完整。應體現患者病情動態變化，涉及病情觀察情況、中醫辨證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要闡明的事項等，統計必須及時并簽全名。6.為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，防止反復和矛盾，負責護士應多與主管醫生溝通，使護理統計中的病情統計和某些客觀資料與醫療統計保持一致，尤其是反應病情變化和生命體征的數值，必須與醫療統計相符。做到“誰實施，誰統計；誰簽字，誰負責”，確保護理統計的真實性和精確性。7.護理電子病歷應及時打印并覆蓋簽字，打印內容要求清楚可辨。體溫單書寫的基本要求

體溫單1.體溫單為表格式，護士填寫為主。用于統計病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況。2.體溫單的內容：涉及病人的姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、病案號、手術后日數，入/出院、分娩、轉科或死亡時間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。體溫單繪制

1.手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。若有第3次手術，則將第2次手術天數作為分母，第3次手術天數作為分子填寫。依次類推。體溫單繪制2.口溫以藍“●”表達，腋溫以藍“×”表達，肛溫以藍“○”表達。每小格為0.1℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線如下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表達，“↓”占2～3小格。患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應的時間欄內。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次統計不連線。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“○”表達，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復物理降溫后，體溫仍未降，應將復測的體溫統計于護理統計單上。體溫單繪制3.脈搏以紅“●”表達，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“○”表達，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“○”表達，在肛溫“○”內畫紅點。脈搏短絀時，以紅圈表達心率（心尖搏動），紅點表達脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。4.“呼吸”欄①呼吸用藍筆統計在呼吸空格內，相鄰兩次呼吸次數應上下錯開，先上后下填寫。②應用機械通氣的患者，統計時用“R”表達，統計在相應時間欄內。體溫單繪制大便：特殊情況：患者無大便，以“0”表達；灌腸后大便以“E”表達，分子統計大便次數。例：1/E表達灌腸后大便1次；0/E表達灌腸后無排便；1，1/E表達自行排便1次、灌腸后又排便1次；※表達大便失禁，“※/E”表達清潔灌腸后大便屢次；“☆”表達人工肛門。

小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁用“※”。若需統計小便量時，用數字表達，計量單位為“ml”。腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出尿液也應用“+”表達，若需統計小便量時，用數字統計，計量單位為“ml”。體溫單繪制體重：統計頻次：新入院患者當日應該測量體重并統計，后來每七天測量一次或根據患者病情及醫囑測量并統計。特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內可填寫“平車”或“臥床”。在身高欄內填寫“平車”。身高：統計頻次：新入院患者當日應該測量身高并統計。單位：厘米（cm）。血壓：入院患者當日應測量并統計血壓，后來根據醫囑或護理常規測量并統計，每七天至少1次。如為下肢血壓應該標注。體溫單繪制出、入量：應該將前一日二十四小時總出、入量統計在相應日期欄內，每隔二十四小時填寫1次。首次統計的出入總量應按實際小時數統計：如“（18小時）1600”，并自醫囑開立日開始統計。藥物過敏史：患者假如有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄目內用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時在相應的日期欄內填寫藥名。高敏者（詳細藥名）/高敏體質（藥名不詳）。藥物過敏用紅筆統計體溫、脈搏、呼吸應同步測量并統計醫囑單書寫的基本要求1.醫囑是醫生在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應該由執業醫師書寫。醫囑內容應該精確、清楚，每項醫囑只涉及一種內容，下達時間詳細到分鐘。2.護士須及時、精確地執行醫囑。對有疑問的醫囑，護士應與主管醫師聯絡，確認無誤后方可執行。3.一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因急救危急病人需要執行口頭醫囑時，護士應該復誦一遍，經醫生核實后執行。急救結束后，醫師應該即刻據實補記醫囑，護士應該據實補記執行時間并署名。

醫囑單

涉及長久醫囑單和臨時醫囑單又能夠分為手寫式醫囑單及電子醫囑單1.手寫式醫囑單：長久醫囑單的內容及起始、停止時間由醫師書寫在長久醫囑單上。醫師開出醫囑后，處理醫囑的護士核對確認后署名。開立分娩、手術、轉科等醫囑后，此前全部的醫囑自動停止。需要將醫囑轉抄執行卡的醫院，可在長久醫囑執行單內增設“核對者署名”欄。每日執行長久醫囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執行護士署名，不歸入病歷。2.電子醫囑單每班應進行電子醫囑的核對工作。電子醫囑應每班及時打印并覆蓋署名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現象。其他有關內容及要求同上述手寫式醫囑單。臨時醫囑單1.“護士署名欄”由執行醫囑的護士署名，以對執行醫囑的正確性與及時性負責。2.多種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其成果統計在該醫囑的末端，用圓括弧內加標示符號表達。陽性成果用紅墨水筆統計為“（+）”，并在三測單上標識；陰性成果用藍黑墨水或碳素墨水筆統計為“（－）”，其執行時間欄內寫明做皮試時間。3.醫囑取消時，醫師在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫囑的右下角用紅墨水筆簽全名。4.輸血及血液制品需要兩人核對后方可執行，執行人與核對人均應在“執行人”欄內進行雙署名。5.“今晚、明晨禁食”等醫囑由轉抄護士或負責護士告知患者并署名，執行時間為告知患者的時間。6.要求立即執行的“st”醫囑，需在15分鐘內執行。7.臨時備用“sos”醫囑，僅在12小時內有效，若在12小時內未執行，則由護士紅墨水筆在執行時間欄內寫明“未執行”，并在署名欄內署名。護理統計單書寫1.統計的頻次遵醫囑或視病情需要決定。病危患者至少每班統計1次，病重患者至少每日統計1次，全部患者病情發生變化或意外情況隨時統計。統計時間應該詳細到分鐘。2.護理統計應該根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。如外科手術患者應要點統計麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及情況、傷口情況、引流情況等。3.統計內容應客觀、精確、及時、簡潔，防止套話。依日期順序統計，體現病情的動態變化和內容的連續性及完整性。突出中醫護理特色，體現中醫辨證施護內容。4.危重、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診療未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經護理部主任、科護士長或本病區/科室護理查房后，由責任護士將查房意見統計于護理統計單的“病情觀察、護理措施及效果”內。要點統計查房者辨證施護內容及處理意見，體現上級護師的指導情況。護理統計單病房1.護理統計（專科護理統計單位）2.病室交班報告3.入出院評估單手術室1.手術清點記單2.手術安全核查統計單護理統計單1.統計對象：合用于全部病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者等。2.統計內容涉及：涉及患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診療、統計日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據專科特點需要觀察、監測的項目，以及采用的治療和護理措施、護士署名、頁碼等。3.統計頻次：病危患者至少每班統計1次，病重患者至少每日統計1次，全部患者病情發生變化或意外情況隨時統計。統計時間應該詳細到分鐘。手術清點統計單填寫闡明1.表格內的清點數目必須清楚，不得采用刮、粘、涂等措施涂改。2.器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并署名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關閉后3次仔細清點。術中追加敷料、器械及時統計在“術中加數”欄內。術前清點、術中加數及關閉前后清點，寫明詳細數量；不可用打“√”形式。3.術中體內植入物（如人工關節、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內。術畢，巡回護士及時將手術清點統計歸入患者住院病歷。4.無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫師共同清點并署名。對于表格中所列的手術器械和敷料名稱，各醫院可根據詳細情況而定。手術安全核查統計單的書寫要求1.參加核查人員：手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同完畢核查時段：麻醉實施前、手術開始前、病人離室前。2.核查內容：患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對統計；輸血的患者應對血型、用血情況進行核對，由麻醉醫師和巡回護士共同核對、確認并簽字。3.主持及署名：在麻醉實施前由麻醉醫師組織，在手術實施前由手術醫師組織，在手術結束后、患者離開手術室前由巡回護士組織。三方確認并簽字名。

病室/科室護理交班志是值班護士對病區患者的病情、動態及需要交代事宜的交班。1.交班統計填寫時間應在各班（白、晚、夜）下班前完畢，實施APN排班時則分別在A、P、N班下班前完畢。一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。2.精確、詳細填寫交班統計中的各項內容，如內容與護理統計單反復，則可統計為病情詳見護理統計單。續頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉下頁”，并在續頁上填寫日期。3.書寫患者動態時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩、病危、病重、其他，如明日手術、檢驗等。若同一患者在本班內有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內填寫。4.出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩的患者要填寫時間，其中手術患者應填寫回病房的時間。在診療欄內應同步統計患者的中、西醫診療。

病室交班報告

入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息搜集后的統計。1.入出院護理評估單的一般資料和健康評估應由護士在本班內完畢。遇急癥手術、急救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后二十四小時內完畢。出院評價及出院指導在醫囑開立后進行。2.入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據實際評估情況在所選項目前的方格內以“√”表達。3.有過敏史的患者，應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫療診療；飲食異常者應注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。4.睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量；安頓多種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應寫明疼痛部位、性質、程度及發作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位及程度等。5.視力、聽力有障礙者應詳細描述。6.表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如專科護理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。患者入、出院護理評估單補充闡明1.寄存在住院大病歷內的護理文書：