1淋證中醫內科學教研室涂海濤講師2一，概述【病證概念】淋證是指以小便頻數短澀，淋瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹為主要特征的病證。34【名稱與分類】①按病因命名：氣淋，勞淋，子淋，寒淋，老人淋。②按癥狀命名：石淋，血淋，膏淋，熱淋。③按病性分類：虛淋，實淋。5【病證歷史簡介】淋之名稱，始見于《內經》-戰國秦漢時期《素問·六元正紀大論》稱此病為“淋”，“淋閟”。其中“淋”為淋瀝不盡，如雨淋而下；“閟”通假“秘”，不通之意。此時已經明確覺得淋證為小便淋瀝不暢，甚或閉阻不通之病證。提出病因與“熱”有關：《素問·六元正紀大論篇》：“熱至則……淋閟之病生也。”《素問·至真要大論》“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。”6《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中描述癥狀“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”隋代《諸病源候論·淋病諸侯》對本病的病機作了高度明確的概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”《中藏經》將淋證分為：冷，熱，氣，勞，膏，砂，虛，實八種。《千金要方》與《外臺秘要》均將淋分為“石，氣，膏，勞，熱淋”等五種。7《景岳全書·淋濁》提出治療時“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者溫補命門”《金匱翼·諸淋》提出：①多種淋證能夠相互轉化或同步存在：“初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏，如砂，如石也。”；②治療上提出“散熱利小便，只能治熱淋，血淋而已，其膏砂石淋，必須開郁行氣，破血滋陰方可”。8二，范圍涉及西醫學中的急慢性尿路感染，泌尿系結核，泌尿系結石，急慢性前列腺炎，前列腺增生，乳糜尿以及尿道綜合征等。9三，病因病機病因外感濕熱飲食不節情志失調稟賦不足或勞傷久病10上述病因，均是造成濕熱的病理原因，前者為濕熱受自于外，后者為濕熱由內而生。病因11病因

（三）情志失調：肝氣郁結→化火→氣火郁于膀胱（四）稟賦不足：腎，膀胱先天畸形勞傷久病：久病纏身勞傷過分房事不節多產多育久淋不愈產后脾腎氣虛膀胱易感外邪12病機發病：能夠是急性起病，亞急性或慢性起病。基本病機：濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。病位：主要在膀胱與腎，與肝脾有關，多以腎虛為本，膀胱濕熱為標。病理原因及變化：主要為濕熱之邪。但因濕熱造成病理變化的不同，累及臟腑器官有差別，臨床有六淋之分：13熱淋：濕熱客于下焦，膀胱氣化不利，小便灼熱刺痛，稱為熱淋。血淋：因火熱（實火，虛火）灼傷絡脈，迫血妄行，血溢脈外，尿中帶血者，稱血淋。石淋：若濕熱久蘊，煎熬尿液，日積月累，結成砂石，則發為石淋。膏淋：若濕熱蘊結，膀胱氣化不利，不能分清別濁，

或腎元不固，腎失固攝，不能制約脂液，脂液

隨小便而出，則發為膏淋。氣淋：肝氣失于疏泄，氣火郁于膀胱。勞淋：久淋不愈，濕熱留戀膀胱，由腎及脾，脾腎受

損，正虛邪弱。14病性：有虛，有實，且多見虛實夾雜之證。初起多因濕熱為患，正氣還未虛損，多屬實證；病久耗傷氣陰，損傷脾腎者為虛；更多的是濕熱未盡而正氣已損的虛實夾雜之證。15轉化：1，虛實轉化熱淋血淋氣淋勞淋由實轉虛移行階段虛實夾雜夾2，證型本身虛實轉化氣淋，血淋，膏淋可虛實轉換；石淋由實轉虛，砂石未去體現正虛邪實。16四，診療與鑒別診療【診療根據】1.病證主癥：小便頻數，淋瀝澀痛，小腹拘急，腰部酸痛。2.伴隨癥狀：病久或反復發作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等癥狀。3.病因：多見于已婚女性，每因疲勞，情志變化，不潔房事而誘發。17鑒別診療淋證與癃閉相同點：小便量少，排尿困難不同點：淋證尿頻而尿痛，每日排尿總量正常復感日久濕熱不愈癃閉無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴重時甚至無尿18

二，病證鑒別

2.血淋與尿血

3.膏淋與尿濁19【有關檢驗】尿常規；清潔中段尿細菌培養，尿沉渣鏡檢；前列腺指檢與前列腺液常規檢驗；泌尿系B超，腹部X線平片，靜脈腎盂造影與膀胱鏡檢驗等；20淋證的主要證侯特征：小便頻數，緊迫，短澀，刺痛，淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹。21五，辨證論治

辨證要點1.首辨六淋：共同點：小便頻數，緊迫，短澀，刺痛，淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹。小便灼熱刺痛——熱淋；小便色紅，或夾血絲血塊——血淋；尿中有砂石排出,或尿線變細,或尿有中斷——石淋；尿液混濁乳白或夾凝塊——膏淋;少腹墜脹,尿出不暢,或尿有余瀝——氣淋;小便淋瀝不凈,遇勞即發——勞淋。222.辨淋證的虛實:（病程，癥，脈，病機）

3.注意虛實轉化與兼夾，分清標本主次；4.注意六淋的相互轉化與兼夾；5.根據六淋特征，結合有關檢驗，以資明確診療。23治則治法1.治分虛實：實則清利，虛則補益。2.急則治標，緩則治本；虛實夾雜者，當通補兼施。24【分證論治】按六淋進行辨證論治。25①熱淋癥狀主癥：小便頻數短澀，灼熱刺痛，少腹拘急脹痛。下焦濕熱證：溺色黃赤，口苦，嘔惡，或有大便秘結，或有寒熱，或有腰痛拒按。舌，脈：舌苔黃膩，脈滑數。病機濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司。治法清熱利濕通淋。方八正散加減。藥木通，車前子，扁蓄，大黃，滑石，甘草，瞿麥，梔子，燈心草26八正散出自《太平惠民和劑局方》。構成為車前子，瞿麥，扁蓄，滑石，山梔子仁，甘草炙，木通，大黃面裹煨，去面，切，焙，各一斤（各500g）入燈心。有清熱瀉火，利水通淋之功。常用于濕熱淋證。主治：濕熱淋證。尿頻尿急，溺時澀痛，淋漓不暢，尿色渾赤，甚則癃閉不通，小腹急滿，口燥咽干，舌苔黃膩，脈滑數。27伴惡寒發燒：合小柴胡湯。熱結腑實：癥見大便秘結，甚則熱結旁流，重用生大黃，枳實，芒硝等。熱毒彌漫三焦：癥見壯熱口渴、面紅目赤、便秘尿黃，用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒。濕熱傷陰：癥見口干口渴，喜冷飲，加生地黃，白茅根之類。28②石淋癥狀主癥：常突然發作，一側腰腹絞痛難忍；尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，甚則牽涉外陰，少腹拘急。兼夾癥：尿中帶血。舌，脈：舌質紅，苔薄黃，脈弦或弦數。病機濕熱蘊結下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化不利。治法清熱利濕，排石通淋。方石韋散加減。藥石韋，冬葵子，瞿麥，滑石，車前子29石韋散【別名】石韋瞿麥散（《雞峰普濟方》卷十八）。【處方】石韋60克（去毛）瞿麥30克滑石150克車前子90克冬葵子60克【制法】上五味，搗篩為散。【功能主治】清熱利水通淋。治淋病，小便不利，溺時刺痛。30腰腹絞痛：合芍藥甘草湯緩急止痛。尿中帶血：可加小薊，生地，藕節，旱蓮草等涼血止血。瘀滯明顯：加桃紅，穿山甲，皂角刺，王不留行等活血散結。日久神疲乏力，面色少華，甚或少腹墜脹者為氣虛，合補中益氣湯。腰膝酸軟，腰部隱痛，手足心熱，為腎陰傷，加杜仲，續斷，補骨脂，地黃，麥冬，鱉甲。腎陽虛者加巴戟天，肉蓯蓉，肉桂以溫腎化氣。31③血淋癥狀主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，小腹疼痛滿急加劇。內熱證：心煩，口苦。舌，脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數。病機濕熱下注膀胱，熱甚灼絡，迫血妄行。治法清熱通淋，涼血止血。方小薊飲子加減。藥小薊，藕節，蒲黃，木通，滑石，生地，當歸，甘草，黑梔，淡竹葉32小薊飲子構成：生地黃，小薊，滑石，木通，蒲黃，藕節，淡竹葉，當歸，山梔子，甘草。使用方法：每服15g，水煎，空心服。當代使用方法:作湯劑，水煎服，用量據病證酌情增減。功用：涼血止血，利水通淋。主治：熱結下焦之血淋，尿血。尿中帶血，小便頻數，赤澀熱痛，舌紅，脈數。33血溢脈外則為瘀血：可加三七，牛膝，桃仁以活血（化瘀）止血。出血不止：仙鶴草，琥珀粉等收斂止血。陰虛內熱動血：知柏地黃丸加減以滋陰清熱，補虛止血。氣不攝血之出血：歸脾湯加仙鶴草，澤瀉，滑石等益氣養血通淋。34④氣淋癥狀主癥：小便澀滯，淋瀝不暢，少腹脹滿疼痛。氣郁證：發病與情志失常有關，隨情緒波動而波動。舌，脈：苔薄白，脈弦。病機氣機郁結，膀胱氣化不利。治法疏肝理氣，利尿通淋。方沉香散加減。藥沉香，石韋，滑石，當歸，橘皮，白芍，冬葵子，甘草，王不留行35常用藥沉香，青皮，烏藥，香附，疏肝理氣石韋，滑石，冬葵子，車前子，利水通淋加減少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子，小茴香，廣郁金，疏肝理氣兼有淤滯加紅花，赤芍，益母草，活血化瘀利水36⑤膏淋癥狀主癥：小便渾濁，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或有絮狀凝塊物，或混有血液，血塊，尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢。濕熱阻滯證：口干。舌，脈：舌質紅，苔黃膩，脈濡數。病機濕熱下注，阻滯絡脈，脂汁外溢。治法清利濕熱，分清泌濁。方程氏萆薢分清飲加減。藥川萆薢，益智仁，石菖蒲，烏藥，茯苓，甘草梢37膏淋病久不已，反復發作，淋出如脂，澀痛不甚，形體日見消瘦，頭昏無力，腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細無力，為脾腎兩虛，氣不固攝。宜補脾益腎固澀，用膏淋湯（生山藥，生芡實，生龍骨，生牡蠣，大生地，潞黨參，生杭芍）。脾虛中氣不足者用補中益氣湯；偏于腎陰虛者用七味都氣丸；偏于腎陽虛者用金匱腎氣丸。38⑥勞淋癥狀主癥：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發，病程纏綿。脾虛證：神疲乏力。運化無權。腎虛證：腰膝酸軟。生殖功能失常。舌，脈：舌質淡，脈細弱。病機濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權。治法補脾益腎。方無比山藥丸加減。藥山藥，肉蓯蓉，熟地，山萸肉，茯神，菟絲子，五味子，赤石脂，巴戟天，澤瀉，杜仲，牛膝39常用藥黨參，黃芪，懷山藥，蓮子肉，補氣健脾茯苓，薏米，澤瀉，扁豆衣，化濕利水山萸肉，菟絲子，芡實，金纓子，煅牡蠣，益腎固攝加減中氣下陷：癥見少腹墜脹，尿頻澀滯，余瀝難盡，不耐勞累，面色恍白，少氣懶言，舌淡脈細無力，補中益氣湯加減腎陰虛舌紅苔少，加熟生地黃，龜板，滋養腎陰陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴灼熱不適者知柏地黃丸，滋陰降火低熱者加青蒿，鱉甲，清熱養陰腎陽虛，加附子，肉桂，鹿角片，巴戟天等溫補腎陽40預防調護淋證應以預防為主，消除外邪入侵和濕熱內生的易感原因。防止外邪入侵，如防止忍尿，縱欲過勞，外陰不潔等，注意妊娠及產后衛生，防止不必要的導尿及泌尿道器械操作。主動治療消渴，癆瘵等疾患，降低淋證發生機會。增強體質，預防情志內傷。41淋證應多喝水；不可憋尿；飲食宜清淡，忌肥膩香燥，辛辣之品；患病期間禁房事；注意合適鍛煉，有利于早日恢復健康；注意外陰部清潔。42結語淋證是以小便頻數，淋漓刺痛，小腹拘急隱痛為主癥的疾病根據病因和癥狀特點不同，分為熱淋，血淋，石淋，氣淋，膏淋，勞淋六證基本病機：濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利病理原因：濕熱病理性質：初病多實，久則轉虛，或虛實夾雜