創傷急診處理原則1創傷急診處理原則1

創傷的分類

按致傷原因區分:2創傷的分類

按致傷原因區分:2創傷的分類按受傷部位、組織器官區分:

顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內臟破裂等。3創傷的分類按受傷部位、組織器官區分:3創傷的分類按傷后皮膚是否完整區分:

1.閉和性創傷2.開放性創傷

4創傷的分類按傷后皮膚是否完整區分:4創傷嚴重程度分類危重傷有生命危險，緊急手術救命或治療。重傷生命體征相對穩定輕傷無生命危險5創傷嚴重程度分類危重傷有生命危險，緊急手術救命或治療。5免疫:重度創傷時→PMN↓，Mφ功能↓致傷因子結構破壞、細胞失活局部炎癥反應全身反應并發癥炎癥介質細胞因子體溫神經內分泌代謝免疫功能感染休克創傷的病理

6免疫:重度創傷時→PMN↓，Mφ功能↓致傷因子結構破壞、細創傷性炎癥

變質、滲出、增生局部腫脹疼痛48～72h達到高峰創傷性炎癥有利于創傷修復。7創傷性炎癥

變質、滲出、增生7創傷的全身性反應體溫反映

神經內分泌系統的變化

代謝變化

免疫功能變化

41238創傷的全身性反應體溫反映神經內分泌系統的變化分期內分泌代謝變化全身改變局部改變第一期(1-4日)垂體－腎上腺激素分泌增加負氮平衡血糖、脂肪消耗T、P、尿、精神差無食欲變質滲出第二期(5-8日)垂體－腎上腺激素分泌趨向正常氮代謝開始轉為正平衡T、P脈搏恢復正常食欲恢復肉芽增生第三期(9日-數周/數月)恢復正常正氮平衡脂肪儲存纖維增生損傷反應過程分期

9分期內分泌代謝變化全身改變局部改變第一期(1-4日)創傷病人的初步評估ABCDE10創傷病人的初步評估ABCDE10傷情評估Freeland提出CrashPlan評估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經)11傷情評估Freeland提出CrashPlan評估程序:1創傷評分能判斷創傷嚴重程度、傷員結局和評估救治質量。院內救治及創傷研究評分損傷嚴重度分級(AIS-ISS)12創傷評分能判斷創傷嚴重程度、傷員結局和評估救治質損傷嚴重度分級(AIS-ISS)

1971年美國醫學會提出簡化損傷分級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎，用數字表示。AIS-90版，九區法。創傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細化。AIS診斷編碼

AIS由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數形式:XXXXXX.X。小數點前的6位數為損傷的診斷編碼，小數點后的1位數為傷情評分(有效值1～6分)。13損傷嚴重度分級(AIS-ISS)1971年美國醫學會提出1解剖部位的區分正確應用AIS-ISS的基礎單部位傷多發傷AISISS頭頭、頸頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表14解剖部位的區分正確應用AIS-ISS的基礎單部位傷多發傷AIAIS的評分原則分數意義舉例標記1輕度傷一般區域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS915AIS的評分原則分數意義舉例標記1輕度傷一般區域皮膚傷(10損傷嚴重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學Bakes等于1974年創用廣泛用于創傷臨床和研究工作ISS為身體3個最嚴重損傷區域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個損傷達到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當AIS評分為9不能用來計算ISS值。16損傷嚴重度記分(injurysevertyscore,應有準確的解剖學依據

影像學應是CT，而不是超聲、胸片等CT準確性高、客觀超聲存在較高的漏診率，必然導致AIS-ISS的計分不準確，必然導致較大的評分差異17應有準確的解剖學依據影像學應是CT，而不是超聲、胸片等CT查體按AIS-ISS-05記錄

準確記錄生命體征、神志、體位等所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄準確描述所有傷口，測量大小、深度、污染情況等18查體按AIS-ISS-05記錄準確記錄生命體征、神志、體位手術記錄按AIS-ISS-05記錄

傷情判斷關鍵依據，系統、全面、準確、規范組織、臟器損傷描述應遵循AIS的分級描述體積以cm3為單位容量以ml為單位上肢損傷創傷性離斷是否伴肌肉缺損皮膚脫套傷的范圍傷口長度（cm）組織缺損（cm2）傷口準確、客觀和有證據意識地描述所有傷口應測量而不是估計傷口大小記錄傷口與常用解剖標志的相對位置避免“入口”或“出口”等皮膚、皮下組織及肌肉損傷，<25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS4脾裂傷，組織缺失，重度，AIS5肺裂傷，輕度，<1葉，AIS319手術記錄按AIS-ISS-05記錄傷情判斷關鍵依據，系統、舉例1ISS區域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內動脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=3420舉例1ISS區域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。21五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現和初循環功能評價心臟功能：心電指標，心搏指標，左右心血管順應性：彈性阻力微循環灌注：皮膚溫度，口唇色澤有效循環容量與組織間隙容量：3：7內環境穩定：電解質、酸堿度、晶膠比，出入量22循環功能評價心臟功能：心電指標，心搏指標，左右心22呼吸功能評價通暢的通氣道：口鼻、口咽部、氣管，氣道阻力呼吸的自主節律：呼吸次數，吸呼比、呼吸動度，呼吸方式、呼吸音、羅音通氣容積：各肺葉通氣狀況，胸腔積液、氣胸、通氣血流情況：血氣微循環得氧：口唇顏色23呼吸功能評價通暢的通氣道：口鼻、口咽部、氣管，氣道阻力23

肝、腎臟功能評價尿量、顏色、比重尿素氮、肌酐鞏膜顏色腹部觸診24

肝、腎臟功能評價尿量、顏色、比重24消化及代謝功能飲食情況、腹部鼓音？肝臟、胰腺大便情況消瘦狀況25消化及代謝功能飲食情況、25腦功能評價瞳孔反射壓眶病理征四肢運動神智26腦功能評價瞳孔反射26心率（P）心在跳心律心音脈搏：絀脈，宏脈27心率（P）心在跳27心電圖Ⅱ，Ⅲ，AVF,V5，V6心率、波形、竇性性節律、室性心律，心律不齊U波、ST,Q-T心肌缺血器官組織間電解質代謝28心電圖Ⅱ，Ⅲ，AVF,V5，V628血壓（BP）心臟搏血能力，大中血管彈性及有效循環負荷。收縮壓，舒張壓平均動脈及脈壓差休克指數：脈率/收縮壓29血壓（BP）心臟搏血能力，大中血管彈性及有效循環負荷。29血氧飽和度（SaO2）氧合能力末梢血供組織間氧供及氧利用指搏波：微循環組織灌注30血氧飽和度（SaO2）氧合能力30呼吸（R）次數，頻率動度，波形呼氣末CO2氣道阻力肺部聽診，呼吸音與啰音氣管居中胸片31呼吸（R）次數，頻率31中心靜脈壓（CVP）5-10cmH2O循環血量右心搏出能力肺循環有效灌注CO,CI,SVR32中心靜脈壓（CVP）5-10cmH2O32尿量腎功能微循環有效灌注左心負荷與右心負荷內環境穩定離子代謝：高鈣,低鉀等33尿量腎功能33血氣：PH7.35~7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgBE,BBLac（血乳酸）：1~1.5mmol/L,組織間無氧代謝DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10VO2=(動脈血氧含量-靜脈血氧含量)×CO×1034血氣：PH7.35~7.4534電解質鉀,鈉,氯:跨膜細胞電位鎂,鈣離子:細胞膜穩定血清離子平衡與細胞內離子平衡糖與胰島素的平衡35電解質鉀,鈉,氯:跨膜細胞電位35血常規及生化Hb,及RBC,血小板變化蛋白總量及白球比肝腎功36血常規及生化Hb,及RBC,血小板變化36體征檢查：溫度：組織灌注結膜及肢體腫脹：體位，靜脈循環、膠體滲透壓，電解質平衡粘膜色澤：紅、白、紫肢體運動及病理征：主被動神智：精氣神腸鳴音：鼓音37體征檢查：溫度：組織灌注37急救原則抗休克控制出血處理胸部、顱腦、腹腔內臟、呼吸道傷及骨折38急救原則抗休克38一個中心以糾正組織氧供，改善微循環灌注為中心。兩個重點原發傷的早期手術處理原則：救命第一、保肢第二、維護功能第三。

充分合理的氧供。三個環節各臟器功能監測。營養支持。防感染。39一個中心以糾正組織氧供，改善微循環灌注為中心。39具體步驟1、給氧2、通道3、配血4、置管5、皮試6、包扎40具體步驟1、給氧2、通道3、配血4、置管5、皮試6、包扎40病情的判斷及處理病情穩定骨折可早期行終極性治療臨界狀態控制出血再評估：穩定手術

不穩定損傷控制不穩定先行損傷控制，病情穩定后再行骨折的終極治療病情危重骨折外固定臨時穩定，然后轉入ICU41病情的判斷及處理病情穩定骨折可早期行終極性治療臨界狀態控制出多發傷的臨界狀態1多發傷不合并胸部損傷（ISS>40)2多發傷合并胸部損傷(ISS>20)3多發傷合并腹部損傷4X線顯示雙側肺挫傷5肺動脈壓≥24mmHg6PH>7.47體溫<358手術時間>90min42多發傷的臨界狀態1多發傷不合并胸部損傷（ISS>40)429輸注10U以上紅細胞懸液10多發傷的患者有一側或雙側股骨干骨折11骨盆骨折合并大出血12老年多發傷439輸注10U以上紅細胞懸液43創傷性休克的識別與處理創傷性休克（traumaticshock）是由重要臟器損傷、大出血使有效循環血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創傷性休克較失血性休克的病因、病理要復雜得多。44創傷性休克的識別與處理創傷性休克（traumaticsho接診病人一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環四聽：心音強弱（心縮力、心排量）與肺呼吸音。

45接診病人一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流45休克指數（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)評估循環血量（失血量）正常值：0.45～5（<1）循環血量不足↓↓SI>1休克存在失血SI>1休克存在失血估計：當SI＝1丟失約20～30％血容量（1000ml）當SI＝2丟失約30～50％血容量（1000～2000ml）46休克指數（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)46簡單判定休克血壓脈率差=收縮壓－脈率正常30～50；0為休克臨界點，負數為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。47簡單判定休克47診斷1.創傷因素2.煩躁、意識障礙3.脈搏＞100次／分或不能觸及4.四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5.收縮壓＜90mmHg6.脈壓差＜30mmHg7.高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％休克診斷標準48診斷1.創傷因素2.煩躁、意識障礙3.脈搏＞100休克的診斷早期發現體征及主觀癥狀欠準確脈搏細數皮膚濕冷神志改變生命體征不穩定紫紺生理診斷客觀血流動力學標準低血壓酸中毒少尿暈厥氧輸送下降早期發現的標準與診斷標準不同49休克的診斷早期發現生理診斷早期發現的標準與診斷標準不同49臨床休克程度的評估休克程度估計出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細胞比容中心靜脈壓尿量休克前期<15%(750ml)正常正常

輕清楚正常正常或略快0.42正常正常或略少輕度休克15%~25%(1250ml)

發涼

蒼白

輕清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)發涼蒼白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明顯降低5~15ml重度休克35~40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3難觸或及>120<0.300050臨床休克程度的評估休克程度估計出血量皮膚溫度血壓(kPa)脈休克救治救治原則維護生命器官功能迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護心泵和糾正低血壓。51休克救治救治原則51對復雜問題的簡單解決方法如果血壓下降，則進行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統問題，“保證患者干燥”保持肺動脈楔壓低于10或12mmHg如果發生酸中毒，應用NaHCO3進行糾正如果存在外周水腫，給予速尿52對復雜問題的簡單解決方法如果血壓下降，則進行輸液52一般監測指標精神狀態皮膚溫度、色澤血壓：90脈率：100尿量：3053一般監測指標精神狀態皮膚溫度、色澤血壓：9特殊監測指標

休克特殊監測胃腸粘膜內pH值

心排出量心臟指數動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

54特殊監測指標休克特殊監測胃腸粘膜內心排出量動脈血DIC檢嚴重創傷活動性大出血損傷大量輸液血液稀釋凝血障礙酸中毒低體溫致死三聯征55嚴重創傷活動性損傷大量輸液血液稀釋酸中毒低體溫致死三聯征55低體溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環56低體溫代謝性凝血惡性循環56創傷性凝血病創傷性凝血病是由于嚴重創傷導致組織損傷，引起機體出現以凝血功能障礙為主要表現的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。

57創傷性凝血病創傷性凝血病是由于嚴重創傷導致組織損傷，引起機體創傷性凝血病的發病機制組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋纖溶亢進血小板和凝血因子功能異常低溫組織低灌注酸中毒低鈣58創傷性凝血病的發病機制組織損傷58診斷標準實驗室標準（其中一項）

PT>18SAPTT>60STT>15INR>1.6有活動性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療59診斷標準實驗室標準（其中一項）59DIC（DissminatedIntravascularCoagulation)在創傷后早期出現，或者創傷后期由并發癥引起多出現在顱腦外傷.長骨骨折.擠壓傷等創傷部位釋放出促凝物質，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質的消耗和纖溶亢進血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等60DIC（DissminatedIntravascularDIC關鍵環節：凝血酶大量生成變化規律：

高凝狀態(微血栓形成）低凝狀態（出血

凝血功能障礙

61DIC關鍵環節：凝血酶大量生成616262DIC63DIC63創傷性凝血病與DIC鑒別

凝血因子丟失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶凝血因子消耗血栓形成創傷性凝血病DIC64創傷性凝血病與DIC鑒別凝血因子丟失凝血復蘇高危因素的識別早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1)合理使用凝血物質和止血藥物糾正低體溫酸中毒65凝血復蘇高危因素的識別65骨筋膜室綜合征

前臂掌側

小腿骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列早期的癥狀和體征

保守治療切開減壓定義常見部位處理

66骨筋膜室綜合征前臂掌側骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形6767Diagram遠側脈搏和毛細血管充盈時間正常疼痛皮膚顏色肌力脈搏臨床表現表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛持續性劇烈疼痛且進行性加劇指或趾呈屈曲狀態，肌力減弱68Diagram遠側脈搏和毛細血管充盈時間正常疼痛皮膚肌力脈搏蒼白（pallor）或發紺、大理石花紋等感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無脈（pulselessness）由疼痛（pain）轉為無痛5P征臨床表現若不及時處理，缺血將繼續加重，發展為缺血性肌攣縮，出現5“P”征69蒼白（pallor）或發紺、大理石花紋等感覺異常（pares診斷依據臨床癥狀及體征診斷金標準：測定室內壓（ICP）70診斷依據臨床癥狀及體征70治療本征一經確診，應立即切開筋膜減壓。如果有懷疑，就應該開放筋膜間室。71治療本征一經確診，應立即切開筋膜減壓。71727273737474營養支持維持和糾正營養狀態，增強抗病能力提高治愈率、縮短住院時間挽救生命、提高生活質量75營養支持維持和糾正營養狀態，增強抗病能力75營養支持人體基礎能量需要(BEE)

Harris-Benedict公式

男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A

?女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A76營養支持人體基礎能量需要(BEE)

Harris-Bene所需能量預估一般病人=20~30kcal/kg/d

危重病人=30~40kcal/kg/d77