解讀ATS和IDSA對(duì)HAP診治指南的修訂10/9/202312005年2月美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（IDSA）共同頒布了醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的新指南，新指南是由ATS和IDSA聯(lián)合委員會(huì)所制定，委員會(huì)成員是由呼吸內(nèi)科、監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)和感染病學(xué)專家所組成，更新了1996年ATS發(fā)表的HAP指南，新指南重點(diǎn)闡述了HAP的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病原學(xué)、抗生素治療及治療后評(píng)價(jià)等，現(xiàn)介紹如下。10/9/20232一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）的新概念傳統(tǒng)上，醫(yī)學(xué)界將肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和HAP，但還有一些患者不能納入其中任何一種。新指南提出了HCAP的新概念，解決了這一問(wèn)題。10/9/20233HCAP：HCAP指的是具有以下特點(diǎn)的肺炎患者：本次感染前90天內(nèi)因急性病住院治療，且住院時(shí)間超過(guò)2天者；住在養(yǎng)老院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中者；本次感染前30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者；到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者。10/9/20234HCAP的提出彌補(bǔ)了CAP與HAP間的空缺，使肺炎分類更完整與健全。從未插管的HAP患者獲取細(xì)菌學(xué)資料既困難又不準(zhǔn)確，因此現(xiàn)有資料大多來(lái)自對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）的研究，VAP的診斷和治療原則同樣適用于HAP和HCAP。10/9/20235二、HAP的流行病學(xué)HAP在美國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染中占第2位，發(fā)生HAP后平均每位患者住院時(shí)間延長(zhǎng)7～9d，醫(yī)療花費(fèi)增加5萬(wàn)美元。HAP的發(fā)生率大約是每1000次住院發(fā)生5～10例，氣管插管后的HAP的發(fā)病率可增加6～20倍。10/9/20236HAP占ICU內(nèi)感染總數(shù)的25%，占ICU內(nèi)抗生素使用量的50%。在ICU，近90%的HAP發(fā)生在機(jī)械通氣過(guò)程中。住院的早期，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性最高，據(jù)估計(jì)，在機(jī)械通氣的前5d內(nèi)，VAP的發(fā)生率是以每天增加3%的速度遞增，5～10dVAP的發(fā)生率可降到每天2%，10d后危險(xiǎn)性就減低到每天1%。說(shuō)明氣管插管本身就增加了HAP感染的危險(xiǎn)，隨著無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用的增多，HAP的發(fā)生也會(huì)減少。10/9/20237發(fā)生HAP的時(shí)間是一個(gè)重要的流行病學(xué)參數(shù)。早期的HAP是指住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎，通常由敏感菌引起，預(yù)后好；晚期的HAP是指住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎，致病菌常是多藥耐藥菌（MDR），病死率高。10/9/20238粗略估計(jì)，HAP的病死率約為30%～70%，但是大多數(shù)HAP患者死于基礎(chǔ)病而不死于HAP本身。VAP的歸因病死率大約33%～50%，病死率升高與菌血癥、耐藥菌（如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）感染、內(nèi)科疾病而不是外科疾病、不恰當(dāng)?shù)目股刂委煹纫蛩叵嚓P(guān)。10/9/20239三、HAP的病原學(xué)非免疫缺陷者的HAP、VAP和HCAP通常由細(xì)菌感染引起，可能為多種細(xì)菌的混合感染，由真菌和病毒引起的感染少見。10/9/202310常見的致病菌有需氧革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌。金黃色葡萄球菌感染常在糖尿病、頭部創(chuàng)傷和住ICU的患者發(fā)生。口咽部定植菌（化膿鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、奈瑟菌屬、棒狀桿菌屬）的過(guò)量生長(zhǎng)，可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的HAP。10/9/202311導(dǎo)致HAP的MDR的種類受多種因素影響，如住在哪家醫(yī)院、基礎(chǔ)病、是否接受過(guò)抗生素治療、外科患者還是內(nèi)科患者，另外MDR還隨住院時(shí)間的變化而改變。因此要了解MDR，當(dāng)?shù)貙?shí)時(shí)的、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)非常重要。沒有行插管的住院患者因誤吸可引起厭氧菌所致的HAP，但是VAP中厭氧菌所致的感染少見。10/9/202312實(shí)際上，因?yàn)闆]有氣管插管，HAP和HCAP的細(xì)菌病原學(xué)資料非常少，HAP的病原學(xué)資料主要來(lái)自VAP的研究。但是大多數(shù)作者認(rèn)為，不行機(jī)械通氣的患者與行機(jī)械通氣的患者病原學(xué)差別不大。主要的MDR包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和肺炎克雷伯菌。10/9/202313但某些致病菌，如MRSA和肺炎克雷伯菌更多見于HAP；而銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌在VAP的患者中更多見。嗜肺軍團(tuán)菌在HAP患者中并不少見，特別是在免疫缺陷者，如器官移植受者、HIV感染者、糖尿病、肺病、終末期肺病等。如果醫(yī)院供水系統(tǒng)中存在嗜肺軍團(tuán)菌，或該院正在進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，則發(fā)生嗜肺軍團(tuán)菌致HAP的機(jī)會(huì)增加。10/9/202314四、HAP的發(fā)病機(jī)制HAP的發(fā)生必須是宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展。HAP的感染途徑包括醫(yī)療器械和周圍環(huán)境（水、空氣、儀器），且病原微生物可在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播。10/9/202315患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、是否手術(shù)、是否接受過(guò)抗生素和其他藥物治療、是否行氣管插管等均與HAP或VAP的發(fā)病有關(guān)。10/9/202316口咽部定植細(xì)菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。胃腸道和鼻竇作為口咽及氣管定植菌儲(chǔ)藏庫(kù)仍有爭(zhēng)議。吸入被污染的氣溶膠與直接接種并不是HAP感染的主要途徑。血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位在HAP發(fā)病中罕見。10/9/202317五、HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防氣管插管與機(jī)械通氣可以增加HAP的發(fā)病率6～21倍，如有可能應(yīng)盡量避免使用。研究表明，盡量減少機(jī)械通氣的時(shí)間、減少鎮(zhèn)靜劑的使用、加快脫機(jī)能減少HAP的發(fā)生。使用經(jīng)口的氣管插管和經(jīng)口的胃管可減少鼻竇炎的發(fā)生，進(jìn)而可能減少HAP。10/9/202318保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上、對(duì)聲門下方分泌物持續(xù)吸引、降低對(duì)咳嗽反射的抑制作用（限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用）也可降低VAP的發(fā)生。呼吸機(jī)管路內(nèi)也有細(xì)菌定植，要警惕呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水反流，但是頻繁的更換管路并不能減少VAP的發(fā)生。10/9/202319平臥位引起誤吸的可能性大，半臥位（45°）可減少誤吸，進(jìn)而減少HAP的發(fā)生。胃腸外營(yíng)養(yǎng)可增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)、增加費(fèi)用，還可使小腸纖毛喪失、腸道內(nèi)細(xì)菌移位，因此很多專家推薦對(duì)于危重患者，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越早越好。10/9/202320但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)卻是HAP的危險(xiǎn)因素，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（插管后1d）比晚期（插管后5d）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生VAP的危險(xiǎn)高。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與胃內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)相比，幽門后腸營(yíng)養(yǎng)可減少ICU相關(guān)HAP的發(fā)生。10/9/202321口咽部細(xì)菌定植是ICU內(nèi)發(fā)生HAP的重要危險(xiǎn)因素，因此口腔局部消毒（洗必泰）可降低某些患者HAP的發(fā)生。選擇性胃腸道清潔（SDD）也可減少HAP的發(fā)生，但如果耐藥菌的比例比較高，SDD的作用有限，在這種情況下，抗生素的選擇壓力增高，因此不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗生素。10/9/202322靜脈抗生素的使用可增加耐藥菌定植及感染的機(jī)會(huì)，但有研究發(fā)現(xiàn)，在緊急氣管插管24h內(nèi)頭孢呋辛可減少早期的HAP的發(fā)生。因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但長(zhǎng)期使用抗生素耐藥菌感染的危險(xiǎn)增加。10/9/202323為預(yù)防消化道出血，ICU的醫(yī)生常使用H2受體拮抗劑或制酸劑，但二者均可增加HAP的發(fā)生。與H2受體拮抗劑相比，使用硫糖鋁導(dǎo)致HAP的風(fēng)險(xiǎn)性小一些，但是致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)則大一些。10/9/202324同種異體血的輸注能降低患者的免疫功能，使感染的危險(xiǎn)增加，因此輸血，特別是輸全血的適應(yīng)證要嚴(yán)格把握。如果去除白細(xì)胞，僅輸紅細(xì)胞則發(fā)生感染的危險(xiǎn)性下降。在ICU內(nèi)血糖的控制非常重要，提倡積極使用胰島素控制血糖在80～110mg/dl水平，這樣可減少菌血癥的發(fā)生、縮短氣管插管的時(shí)間及降低病死率。10/9/202325六、HAP的診斷新指南認(rèn)為：HAP的臨床診斷應(yīng)包括兩層含義，一方面確定是否患有肺炎，另一方面確定肺炎的病原學(xué)。10/9/202326當(dāng)患者有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰以及痰或支氣管分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，但影像學(xué)沒有新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影，故只能診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎，而不能診斷HAP。氣管支氣管炎可以使患者在ICU的時(shí)間及行機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)，但病死率并不增加。10/9/202327與VAP相比，HAP的診斷更加困難，因?yàn)闆]有氣管插管，很難獲得病原學(xué)資料，且懷疑HAP者較少行支氣管鏡檢查。很多醫(yī)生研究了臨床標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷HAP的準(zhǔn)確性，影像學(xué)見肺部浸潤(rùn)影加一項(xiàng)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰）的敏感性高，但特異性低（特別對(duì)于VAP）。10/9/202328但一項(xiàng)結(jié)合病理學(xué)和病原學(xué)的尸解研究表明，肺部浸潤(rùn)影加兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)，診斷HAP的敏感性達(dá)69%，特異性達(dá)75%；但如果所有臨床表現(xiàn)均滿足，敏感性會(huì)下降，可能會(huì)漏診很多的HAP。因此，影像學(xué)加兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)是目前最準(zhǔn)確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。10/9/202329當(dāng)上述臨床表現(xiàn)一項(xiàng)都不存在時(shí)，發(fā)生HAP的可能性很小。但如果并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、出現(xiàn)了難以解釋的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、在機(jī)械通氣過(guò)程中動(dòng)脈血氧分壓的下降，要警惕發(fā)生HAP的可能。10/9/202330行氣管插管的患者往往能培養(yǎng)出多種致病菌，但如果對(duì)單純的細(xì)菌定植就給予抗生素治療是危險(xiǎn)的。不推薦對(duì)無(wú)感染跡象者行常規(guī)氣道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，因其結(jié)果只能產(chǎn)生誤導(dǎo)。10/9/202331HAP病原學(xué)的診斷往往需要獲得下呼吸道分泌物，從血培養(yǎng)或胸液培養(yǎng)中得到病原學(xué)資料的機(jī)會(huì)非常小。即使血培養(yǎng)陽(yáng)性，致病菌也可來(lái)自肺外感染，而不是來(lái)自HAP。10/9/202332對(duì)于ICU患者出現(xiàn)發(fā)熱，懷疑有感染存在，但下呼吸道分泌物培養(yǎng)陰性（近期未更換過(guò)抗生素），通常提示VAP不存在，故要尋找其他的感染來(lái)源。同樣，VAP患者如果某種耐藥菌培養(yǎng)陰性，往往表明該菌不是真的致病菌。10/9/202333很多實(shí)驗(yàn)室對(duì)于HAP的病原學(xué)診斷，是通過(guò)痰或氣道分泌物的半定量培養(yǎng)獲得。痰涂片革蘭染色直接鏡檢，通過(guò)仔細(xì)檢查多型核白細(xì)胞及細(xì)菌形態(tài)，并與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較，可提高HAP診斷的準(zhǔn)確性。10/9/202334臨床診斷的局限性可導(dǎo)致抗生素的過(guò)量使用，這與臨床診斷敏感性過(guò)高有關(guān)。很多臨床表現(xiàn)類似HAP的非感染性疾病，也可能接受抗生素治療，如充血性心力衰竭（CHF）、肺不張、肺栓塞、藥物性肺損害、肺出血或ARDS。10/9/202335為提高臨床診斷的特異性，Pugin等提出臨床肺炎評(píng)分（CPIS），這是一種結(jié)合癥狀、影像學(xué)、生理學(xué)和細(xì)菌學(xué)的綜合性評(píng)分系統(tǒng)，CPIS超過(guò)6分即診斷HAP。10/9/202336CPIS評(píng)分CPIS評(píng)分012氣道分泌物無(wú)非膿性分泌物膿性分泌物胸片無(wú)浸潤(rùn)有浸潤(rùn)（除外CHF和ARDS）體溫（℃）36.5～38.438.5～38.9≥39或≤36白細(xì)胞（mm3）4000～10000＜4000或＞11000＜4000或＞11000+桿狀核≥50%PaO2/FiO2＞240或出現(xiàn)ARDS≤240，無(wú)A