復發性額隱窩內翻性乳頭狀瘤再手術的手術方式及經鼻內鏡手術的可行性

鼻干內腫瘤（ip）通常發生在鼻外側壁和篩洞中，其次是上頜、蝶形和前額。在鼻內鏡手術技術中，它是ip手術治療的首選。額隱窩局部解剖特點已經決定了常規經鼻開放額竇難以獲得寬大的進入額竇的徑路,若額隱窩解剖異?；蜃儺悺㈩~竇內廣泛病變、術后復發或外傷后,使額隱窩解剖紊亂,黏膜瘢痕狹窄或閉鎖,并伴局部骨質增生等,使經鼻開放額竇口,或經鼻開放額竇和徹底清除病灶都面臨困難。因此,探求徹底切除額隱窩和侵入額竇腫瘤的手術徑路及處理方法,就顯得十分必要。鼻外徑路額竇手術,包括鼻側切開、骨成形瓣加額竇填充術等,至今仍在臨床規范采用。經鼻內鏡下部分或全部切除額竇底,包括Draf(1991)建立的經鼻額竇手術方法中的Ⅱ型和Ⅲ型(改良Lothrop術式),對侵犯額隱窩或額竇的IP的手術切除,無疑提供了可選擇的手術徑路。但完成經鼻額竇底部分或全部切除后切除腫瘤,不僅取決于病變范圍和相關解剖復雜程度,而且取決于操作技術和手術器械是否完備等。本文報告9例復發并累及額隱窩及額竇IP經鼻內鏡手術隨訪結果,并就上述相關問題進行分析探討。1材料和方法1.1病例選擇及一般資料統計自2001～2006年住院接受鼻內鏡手術的復發性額隱窩IP12例,男性10例,女性2例。年齡22～72歲,平均45.1歲。術前接受鼻內鏡檢查、鼻竇CT掃描和MRI檢查,以及常規全身麻醉實驗室檢查。病變程度和范圍按照Krouse分期方法進行分期。手術在全身麻醉下進行,術中控制性降低動脈壓。1.2殊器械方法記錄觀察裝置為日本Olympus、Sony公司生產的A7801-OTV-S2、VO-7630、UP-3000P內鏡觀察系統。手術用器械為Storz、Explorent公司生產的系統內鏡手術器械。術中使用0°和70°鼻內鏡,額隱窩操作在70°鏡下進行。額隱窩手術特殊器械包括65°和90°前后開口和左右開口組織鉗;動力系統使用Medsonic公司XPS2000,術中應用直徑4mm55°和70°彎切割吸引器、金剛石磨鉆和切削鉆頭。配合使用自制可彎曲吸引器及自由彎管器(圖1)。術中可根據病灶所處額竇內的位置,將吸引器彎曲成“S”狀或其他特殊形狀,可以在吸引清理術野的同時,剝離并清除殘留腫瘤。部分患者術中采用德國BrainLab紅外導航系統。手術方式參考Draf手術分型(表1)。選擇DrafⅡ或DrafⅢ型術式(經鼻內鏡改良Lothrop術式),結合鼻內鏡和影像提示病變范圍實施單純額竇手術或額竇、篩竇及上頜竇手術。所有病例在全身麻醉下接受經鼻內鏡下額竇手術。手術后常規在鼻內鏡下隨訪。手術處理包括鼻腔清洗、鼻用激素、局部處理等。近期隨訪按照術后1年計,剔除隨訪時間較短病例3例,最后有9例納入病例分析,隨訪時間13個月至55個月,平均23.1個月。2結果2.19隨訪：復發性隱窩ip患者的詳細臨床信息表2鼻竇CT提示累及雙側額竇3例,3例篩竇和上頜竇受累,4例骨質增生同時伴伴骨質吸收或破壞。2.2平均車位與影像和手術方式對應關系手術中所見病變累及范圍與影像和手術方式對應關系(表3)。2.3并發癥本組病例無手術并發癥,術后額竇引流口隨訪6個月至12個月后較術后略狹窄,無額竇引流口閉塞。2.4病例3手術史手術史術后依照鼻內鏡術后常規在鼻內鏡下隨訪13個月至55個月。本組8例無復發,1例(病例7)在手術后6個月額隱窩局部復發,該病例有2次鼻側切開手術史和2次鼻內鏡手術史,且組織病理提示惡變。局部清理后隨訪至今尚未見復發。3鼻內鏡手術方式的選擇額隱窩解剖的復雜性及額竇手術的困難程度,使得在鼻內鏡鼻竇手術中,額竇手術被認為最具有挑戰性。而復雜額竇病變,諸如額竇口前后徑小和/或內鼻嵴發育不良、前期內鏡手術失敗需要再手術者、廣泛額竇鼻息肉、額竇外傷、額竇良、惡性腫瘤等,以及經鼻內鏡手術額竇骨成形加脂肪填充手術失敗的病例,多選擇鼻外徑路手術方法;額竇的惡性腫瘤則多首選鼻外經路手術。近年隨著鼻內鏡外科技術,尤其是額隱窩解剖及相關手術技術和設備的進展和更新,額竇手術方式也在發生變化。Draf的額竇手術方式盡管建立在顯微鏡下的操作基礎,但其方式的分類可以借鑒于鼻內鏡下的額竇手術。同樣,鼻內鏡技術進步也使1914年誕生卻少有問津的經鼻側切開完成的Lothrop手術,改良經鼻完成并逐漸成熟,針對上述復雜額竇病變可以根據病變性質和范圍選擇經鼻途徑開放額竇并切除病灶。本組9例復發額隱窩IP依據鼻內鏡和影像檢查,分別選擇DrafⅡa、DrafⅠb及DrafⅢ,相關問題分述如下。3.1額竇底的切除原發或復發性額隱窩IP,手術原則同其他部位一樣,徹底切除是避免再發的主要手段。選擇手術方式依據之一是根據病灶在額隱窩或額竇的分布。病變分布范圍的判定一方面依靠術前鼻內鏡檢查和鼻竇CT掃描,另一方面,甚至起決定作用的是靠手術中的病變范圍的判定,再決定最終的術式,即開放的范圍和程度,包括鼻外經路手術方式。DrafⅡa主要適用于在去除對應中鼻甲額竇底,并充分開放額竇后,即可顯露額隱窩和額竇口周圍,包括對應額竇底的額竇前壁、后壁和內壁等。本組有3例采用DrafⅡa方式,術中探查病灶主要局限于額隱窩(表3)。DrafⅡb則適用于病灶除上述情況外,部分侵及額竇底的外側部分,且額竇發育較大,只有當切除對應鼻中隔的額竇底,才可觀察和切除病灶。有時需部分切除受累額中隔,本組有4例采用DrafⅡb方式,術中見病灶多侵及額竇各壁,內鏡下可以觀察處理額竇的最外側,故僅切除一側的額竇底。其中病例1,術中探病變累及額中隔和其對側黏膜,切除部分額中隔后探對側額竇正常,因此,未繼續開放和擴大對側額竇底;病例3的病灶局限于額隱窩、額竇口和內壁,但額中隔偏于左側(圖2,圖3),故也采用DrafⅡb方式。本組其余2例由于病灶侵犯雙側額隱窩及額竇,故采用DrafⅢ。通過充分開放并形成寬大融合額竇開口,借助彎曲帶角度器械,在70。鏡觀察下,達到清除額竇病灶的目的,通?？山浺粋缺乔贿M器械,另一側鼻腔進內鏡,經鼻中隔上部的穿孔進入額竇內操作。術式選擇的另一依據是基于額竇發育程度和病灶分布的關系。根據能否觀察到所要處理的部位及能否便利處理竇內病灶,包括額竇最外側部,且器械可以到達,決定了額竇底開放的程度,客觀上決定選擇DrafⅡa、DrafⅡb或DrafⅢ;若即便是采用DrafⅢ,也無法觀察或觀察到病灶,尤其是額竇最外側病灶,并且無法借助器械切除,應考慮聯合徑路,或鼻外徑路。3.2熟練掌抓手術擁有額竇專用的手術器械是開展額竇手術的必要條件。滿足額竇開放則僅需要0°鏡即可,但額隱窩,尤其是額竇腔內的觀察處理,強調術者需要熟練掌握運用45°或70°鏡。同時,額竇腔內病灶處理依靠55°、60°或70°彎切割或磨削鉆和相應角度咬切和組織鉗。本組手術難點在于額竇底壁外側部分處理困難,尤其是額竇發育較好病例。我們設計特殊自由彎管器,按照額竇解剖特點和病灶位置特點,將吸引器彎成平面不同的“S”形狀(圖1),對處理額竇(底)外側,有時是比較狹窄的縫隙,起到非常好的清潔觀察和輔助剝離和切除作用。3.3鼻竇和鼻竇腫瘤的處理復發的主要原因是病灶清除不徹底,組織病理學類型或病毒可能與復發有關。復發的發現和處理都要求密切隨訪,并在在隨訪中依據病灶的位置和大小決定處理方式,密切隨訪和處理,常可避免再手術。局灶性復發清理后的再發控制措施尚無有效方法。Shemen使用抗病毒藥局部注射,初步結果顯示有抑制腫瘤生長和再發的作用。本組復發的1例有4次手術史,術后病理發現有惡變,且在手術后第六個月額竇口局部復發。但額竇口局部的手術中處理應是比較容易的區域,術后仍在額竇口復發則提示腫瘤的生物學特性可能與復發有關。該病例內鏡下清理隨訪至今無復發。手術后隨訪檢查處理除鼻內鏡下(尤其是70°鏡)觀察外,應在手術后間隔6個月到12個月復查CT。手術中可以觀察額竇腔的大部分,但因開放額竇底需要較多磨除局部骨質,盡管額竇底開放范圍大,但需要修復的裸露骨面面積大,修復過程中出現肉芽和骨質增生及瘢痕的趨勢也明顯,手術后的瘢痕狹窄的發生幾乎不可避免。手術后瘢痕或骨質增生后,就有可能出現所謂“死角”。本組病例雖未發生額竇底開窗口的閉鎖,但隨訪后期,開窗口狹窄約三分之一,病例3的術中開放后的鼻內鏡圖像和手術后隨訪30個月的鼻內鏡圖像比較,明顯狹窄(圖4,圖5),與黏膜瘢痕增生,包括局部骨質增生均有關系(圖6)。因此,除藥物治療外,如鼻用激素,長期隨訪觀察及必要的局部清理,對控制黏膜瘢痕化趨勢和減少骨質增生之外,鼻竇影像檢查一方面觀察骨質增生情況,另