機(jī)械通氣的原理及應(yīng)用機(jī)械通氣的原理及應(yīng)用呼吸機(jī)的發(fā)展及現(xiàn)狀呼吸機(jī)的工作原理機(jī)械通氣的應(yīng)用呼吸機(jī)的發(fā)展及現(xiàn)狀呼吸機(jī)是一系列肺通氣裝置的總稱。Ventilator意為通氣器，這一用語(yǔ)要比respirator（呼吸機(jī)）更為準(zhǔn)確，機(jī)械呼吸機(jī)只能代行機(jī)體通氣的功能，對(duì)氣體交換中必不可少的彌散.肺循環(huán)等功能影響較少。但根據(jù)習(xí)慣我們稱其為呼吸機(jī)。呼吸機(jī)的發(fā)展及現(xiàn)狀1、定壓型呼吸機(jī)（40年代）2、定容型呼吸機(jī)（60－70年代）3、多功能呼吸機(jī)（80年代中期）呼吸機(jī)的工作原理氣動(dòng)機(jī)械呼吸機(jī)氣動(dòng)機(jī)械呼吸機(jī)以壓縮氣體為動(dòng)力來(lái)源，其所有控制系統(tǒng)也都是靠壓縮氣體來(lái)啟動(dòng)。電動(dòng)機(jī)械呼吸機(jī)單靠電力來(lái)驅(qū)動(dòng)并控制通氣的呼吸機(jī)，稱為電動(dòng)機(jī)械呼吸機(jī)。電動(dòng)機(jī)械呼吸機(jī)也需要應(yīng)用壓縮氧氣，但只是為了調(diào)節(jié)吸入氣體的氧濃度，不是作為動(dòng)力來(lái)源。呼吸機(jī)的工作原理電－氣動(dòng)機(jī)械呼吸機(jī)電－氣動(dòng)機(jī)械呼吸機(jī)，只有在壓縮氣體及電力二者同時(shí)提供動(dòng)力的情況下才能正常工作與運(yùn)轉(zhuǎn)。壓縮空氣及壓縮氧氣按不同比例混合后，既提供了適當(dāng)氧濃度的吸入氣體，也供給了產(chǎn)生機(jī)械通氣的動(dòng)力。但通氣的控制.調(diào)節(jié).及各種監(jiān)測(cè).警報(bào)系統(tǒng)的動(dòng)力則來(lái)自電力。呼吸機(jī)的工作原理壓力切換當(dāng)機(jī)械吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后，吸氣中止，轉(zhuǎn)為呼氣，稱為壓力切換。而壓力以外的因素，如吸氣容積，吸氣時(shí)間，吸氣流速，都是可變的。容積切換當(dāng)機(jī)械通氣達(dá)到預(yù)定值后，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣，稱為容積切換。采用容積切換的呼吸機(jī)，當(dāng)氣流的阻力及順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)為保證穩(wěn)定的潮氣量，吸氣壓力隨之相應(yīng)改變。呼吸機(jī)的工作原理時(shí)間切換吸氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣，稱為時(shí)間切換。吸氣時(shí)間固定，當(dāng)順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時(shí)吸氣壓力.容積.流速都要發(fā)生變化。流速切換吸氣時(shí)流速的波形隨時(shí)間而變化，當(dāng)流速達(dá)到預(yù)定值后，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣，稱為流速切換。呼吸機(jī)的工作原理通氣模式控制通氣（controlledventilationCV）是用呼吸機(jī)完全取代病人的呼吸，其呼吸頻率.潮氣量均由呼吸控制，屬于完全的呼吸支持。輔助通氣（assistedventilationAV）是在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人在自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的，吸氣觸發(fā)靈敏度成年人大約調(diào)節(jié)在－2cmH2O左右。呼吸機(jī)的工作原理輔助－控制通氣（assist-controlventilationA－C）是CV和AV的有機(jī)結(jié)合，它允許患者建立自己的自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的頻率，不能維持每分通氣量時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。間歇強(qiáng)制通氣與同步間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventilationIMVsynchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV）這兩種方式均允許患者在兩次機(jī)械通氣之間有自主的，無(wú)輔助的呼吸。如果機(jī)械通氣能同步則稱SIMV，否則為IMV。呼吸機(jī)的工作原理5. 壓力支持通氣（pressuresupportventilationPSV）預(yù)置觸發(fā)靈敏度和吸氣支持壓力水平，患者自己控制呼吸頻率，吸.呼氣時(shí)間，并與支持壓力決定吸氣流速及潮氣量。6. 呼氣末正壓和持續(xù)氣道內(nèi)正壓(positiveend-expiratorypressurePEEPcontinuouspositiveairwaypressureCPAP)PEEP是在病人呼氣末時(shí)，人為地使氣道內(nèi)壓及肺泡內(nèi)壓保持在高于大氣壓的水平。CPAP是在自主呼吸條件下，在整個(gè)呼吸周期（吸氣相和呼氣相）氣道內(nèi)壓保持在高于大氣壓的水平。機(jī)械通氣的應(yīng)用作用適應(yīng)癥禁忌癥影響因素通氣模式通氣參數(shù)的設(shè)置撤離機(jī)械通氣的作用改善通氣功能改善換氣功能改善呼吸肌疲勞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定便于引流排痰機(jī)械通氣的適應(yīng)癥呼吸生理指標(biāo)1、呼吸頻率＞30次/分或低于正常的1/32、潮氣量低于正常1/33、肺泡的生理死腔量/潮氣量＞60%4、肺活量＜10－15ml/kg5、最大吸氣壓＜－25cmH2O6、氧分壓＜60mmHg（面罩吸氧）7、二氧化碳分壓＞55mmHg(急性呼衰時(shí))機(jī)械通氣的適應(yīng)癥臨床指標(biāo)1、嚴(yán)重呼吸困難，有輔助呼吸肌參與呼吸。2、呼吸頻率＞35次/分。3、致命性低氧血癥(PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200)。4、嚴(yán)重的呼吸性酸中毒PH＜7.205、神志和意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則，6、排痰困難，分泌物多。機(jī)械通氣的禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸、血?dú)庑睾涂v膈氣腫氣管食管瘺大咯血低血容量、休克急性心肌梗死影響機(jī)械通氣的因素1、病情因素清醒患者對(duì)氣管插管機(jī)械通氣的接受程度，永久的智力損害或其他永久的嚴(yán)重病殘程度。成功脫機(jī)的可能性是否為多器官衰竭2、社會(huì)因素3、經(jīng)濟(jì)因素4、倫理道德因素，基礎(chǔ)疾病是否可逆機(jī)械通氣方式完全控制部分支持壓力控制容量控制機(jī)械通氣方式臨床常用模式A/CIPPVPSVSIMVCPAPPEEP

機(jī)械通氣方式新一代通氣模式PSVBiAPVSV容量支持通氣PAV成比例通氣IRV反比例通氣PRVCV壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣VAPSV容量保障壓力支持通氣通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)通氣參數(shù)設(shè)置的原則維持有效的肺泡通氣改善氧合盡量減少副作用通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)1、吸入氧濃度原則是維持氧飽和度在90%或氧分壓60mmHg的基礎(chǔ)上，盡量減低吸入氧濃度。2、潮氣量和每分通氣量潮氣量VT8－12ml/kg每分通氣量6－8L/min靜態(tài)和動(dòng)態(tài)死腔有效潮氣量與有效每分通氣量不同疾病對(duì)通氣量的要求容積性肺損傷和允許性高碳酸血癥通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)3、呼吸頻率12－16次/分4、吸.呼時(shí)間比COPD1：2限制性通氣障礙1：1.55、吸氣壓力15－20cmH2O定壓型呼吸機(jī)通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平來(lái)獲得預(yù)置的潮氣量，定容型呼吸機(jī)的吸氣壓力水平則取決于預(yù)置的潮氣量大小。通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)6、觸發(fā)靈敏度－2cmH2OPEEP＋觸發(fā)靈敏度設(shè)置值7、PEEP設(shè)置水平8、報(bào)警界線的設(shè)置最高吸氣壓報(bào)警線高于維持正常潮氣量所需壓力約10cmH2O機(jī)械通氣支持時(shí)氣道管理濕化1、吸入氣的物理特點(diǎn)和要求氣溫＜37℃相對(duì)濕度＜100%2、機(jī)械呼吸時(shí)吸入氣要求加溫35－38℃蒸發(fā)量20－30ml/h3、濕化液蒸餾水量不少于200ml

機(jī)械呼吸的撤離機(jī)械通氣撤離到恢復(fù)自主呼吸是一門(mén)藝術(shù)停機(jī)即病人能夠完全進(jìn)行自主呼吸，完全撤離呼吸機(jī)并撤除人工氣道。撤離則是逐步降低部分機(jī)械通氣方式的一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程機(jī)械呼吸的撤離撤機(jī)前的準(zhǔn)備工作盡快去除誘因，如控制感染積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療積極糾正水電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂有效地鍛煉呼吸肌，防止廢用性萎縮和過(guò)度疲勞積極的心理準(zhǔn)備預(yù)測(cè)撤機(jī)的常用指標(biāo)氣體交換PaO2≥≥60mmHg（FiO≤0.35）P(A－a)O2＜350mmHg(FiO2=1.0)PaO2/FiO＞200呼吸功能潮氣量＞10－16ml/kg肺活量＞1L每分通氣量＜10LFRC＞50%預(yù)計(jì)值無(wú)效腔/潮氣量＜0.6最大吸氣壓＞30cmH2O機(jī)械通氣撤離策略短期應(yīng)用呼吸機(jī)病人（機(jī)械通氣3－7天）1、SIMV模式撤離2、PSV模式撤離長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)病人（48小時(shí)－14天）1、SIMV模式撤離2、PSV模式撤離3、 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣通氣參數(shù)調(diào)節(jié)改善低氧血癥:1、機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的主要因素有①肺疾患：分泌物潴留、感染等。②心臟疾病：心力衰竭③不合理使用藥物導(dǎo)致心輸出量不足。④氣道壓：由于使用高吸氣壓力及高PEEP，胸腔內(nèi)壓增高，回心血量不足。⑤吸氧濃度（FiO2）。⑥分鐘通氣量。2、達(dá)到并維持“治療終點(diǎn)”：FiO2＜50%、PaO2＞60mmHg、SaO2＞90%的目標(biāo)值，糾正嚴(yán)重低氧血癥

措施如下：

增加FiO2

加用恰當(dāng)?shù)腜EEP

延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加I/E

增加潮氣量

增加氧輸送

降低氧消耗增加FiO2加用恰當(dāng)?shù)腜EEP

采用漸增法，密切觀察病人的反應(yīng)，特別是血流動(dòng)力學(xué)的變化。延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加I/E

當(dāng)增加FiO2已達(dá)0.6、加用PEEP已達(dá)15cmH2O，而氧合仍未達(dá)目標(biāo)值時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，直至反比通氣。增加潮氣量

如仍不達(dá)標(biāo)，適當(dāng)增加潮氣量，但平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30~35cmH2O；壓力預(yù)置型呼吸機(jī)預(yù)設(shè)壓力一般不超過(guò)25~30cmH2O。增加氧輸送

積極糾正和治療嚴(yán)重貧血、休克、治療心衰、心律失常，增加心輸出量。降低氧消耗

例如高熱者予以退熱、煩躁者予以鎮(zhèn)靜，甚至采取冬眠療法。糾正高碳酸血