危重病血流感染的易感因素病人因素：基礎疾病嚴重、免疫功能低下、傷口污染、內毒素和菌群移位等醫(yī)源性因素：*醫(yī)療手段破壞機體的天然屏障*鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對呼吸道感染的影響*抑酸劑*抗生素濫用*各種侵入性操作環(huán)境因素：ICU長期滯留血流感染常見病原體院內獲得性感染：入院48小時后，多由致病力強、耐藥的微生物引起

致病微生物：細菌（90％）、真菌、病毒、支原體、衣原體等ICU常見致病微生物：陽性球菌感染增加、真菌感染增多銅綠假單胞不動桿菌金葡菌真菌不同感染部位常見致病菌：尿路：大腸桿菌、腸球菌傷口：葡萄球菌、大腸桿菌呼吸系統(tǒng)；G-多見，近年球菌增多腹腔感染：多混有厭氧菌長期應用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多見，近來曲霉菌等其它真菌感染增加感染源、感染途徑：外源性感染：交叉感染內源性感染：自身感染血流感染常見病原體血流感染病原體流行病學資料革蘭氏陽性菌感染呈上升趨勢特別是葡萄球菌和腸球菌廣譜耐藥菌株（VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA）真菌血癥呈上升趨勢（特別是假絲酵母菌）革蘭氏陰性菌感染沒有變化（ESBL問題）厭氧菌/混合感染呈下降趨勢（某些地區(qū)特例；如愛爾蘭梅奧地區(qū)的厭氧菌菌血癥呈上升趨勢）分枝桿菌血癥呈下降趨勢（美國）/美國以外呈上升趨勢NEnglJMed2006;355:666-674.

血流感染的臨床診斷

發(fā)熱>380C或低體溫<360C，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一:①有人侵門戶或遷徙病灶;②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶;③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋;④收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。

2001年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準(試行)血流感染的臨床診斷患者至少有以下1項癥狀或體征:發(fā)熱(380C),寒戰(zhàn)或低血壓，同時至少滿足以下任意1項①若血培養(yǎng)為常見的皮膚寄植菌(如:類白喉棒狀桿菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、CNS、微球菌)需有不同時間2次或2次以上的血培養(yǎng)陽性。②若血培養(yǎng)為上述常見皮膚寄植菌，血培養(yǎng)僅1次陽性則需同時有靜脈導管培養(yǎng)為陽性的同一病原菌且已開始正確的抗微生物治療。③血抗原測定陽性(如:流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B群鏈球菌)，且癥狀、體征、實驗室結果不能用其他部位的感染來解釋。美國CDC1996年血流感染診斷標準血流感染的病原學診斷即在臨床診斷的基礎上，符合：①血培養(yǎng)分離出病原微生物。（若為常見皮膚菌，如類白喉棒狀桿菌、腸桿菌、CNS、丙酸桿菌等，需在不同時間采血有2次或多次培養(yǎng)陽性。）和/或②血液中檢測到病原體的抗原物質。血流感染的病原學診斷診斷血流感染最好的方式仍是進行血培養(yǎng)。提高臨床醫(yī)生規(guī)范血培養(yǎng)的能力已經刻不容緩。

菌血癥

陽性的血培養(yǎng)報告應被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài)警報。發(fā)展為敗血癥的比率高達40%～90%。血培養(yǎng)陽性的患者應盡可能快地給予適當的抗感染治療。膿毒癥臨床表現：發(fā)熱（重癥可無）、白細胞升高（重癥可無）、高代謝、組織灌流不足、PLT下降而無DIC征象、低血壓、呼吸窘迫診斷：病史、發(fā)熱、畏寒、低血壓等臨床表現+血培養(yǎng)陽性治療：查找感染源、去除感染灶是治療的關鍵抗生素治療生命功能支持

血流感染抗感染治療三原則

病原學治療——消除致病菌病理生理學治療——阻斷疾病惡性循環(huán)對癥治療——爭取治療時間血流感染診療路徑三階段經驗治療階段獲得初級檢驗報告后的治療階段獲得正式檢驗報告后的治療階段這三個階段的抗感染治療均需要依靠實驗室的檢驗信息進行“導航”

經驗性抗感染治療的依據來自醫(yī)院微生物實驗室的流行病學數據：定期制度性的報告藥敏譜提供最初抗感染治療指導經驗性抗感染治療的作用36%患者在得到培養(yǎng)結果的時候，抗感染治療已取得效果64%患者在得到培養(yǎng)結果后，需要進一步調整抗感染治療方案由于革蘭氏陽性菌的耐藥問題，發(fā)現敗血癥患者依據培養(yǎng)結果調整治療方案顯得日益重要血培養(yǎng)檢測膿毒癥陽性百分率（％）Sepsis 15–20%SevereSepsis25–35%SepticShock 50–70%陽性百分率不高，如何解決？！如何提高血培養(yǎng)陽性率何謂血培養(yǎng)？Abloodcultureisdefinedascultureofbloodobtainedfromasinglevenipuncture（靜脈穿刺）,whetherthatbloodisinoculated（接種）into1orintomultiplebottlesortubes;if>1receptacle（容器）isinoculatedwitheachvenipuncture,thisisfrequentlyreferredtoasa“bloodcultureset”

陽性血培養(yǎng)檢測臨床意義選擇正確的抗感染治療方案純培養(yǎng)菌株的準確鑒定血培養(yǎng)的直接鑒定調整經驗治療方案停止經驗治療感染性疾病類型的判斷正確感染控制方案的使用是否隔離減少醫(yī)源性感染血培養(yǎng)假陽性帶來的困惑False-positivecultureresultsarecostlybec