第三幕奇怪的牙痛臨英一班李大川第一頁，共三十頁。第一場劉先生通過冠脈造影對其冠狀動脈進行了檢查。提示前降支，盤旋支，右冠狀動脈存在多處狹窄>75%,最重達90%。醫生建議搭橋手術，但費用高，風險大，劉先生猶豫了。第二頁，共三十頁。冠狀動脈造影簡稱冠脈造影，是使冠狀動脈在X線下顯影的方法。冠狀動脈是供給心肌血液的血管，分為左、右冠狀動脈，分別直接開口于主動脈根部的左、右主動脈竇內，由此開始向心臟外表延伸并不斷分支進入心臟，由于血液與血液壁是同樣不透光的，且與心臟重疊，所以血管腔內發生有粥樣斑塊或狹窄時，在普通X光下是無法看出的，只有通過血管造影才能發現這些病變。1.你知道什么是冠脈造影嗎？冠脈造影時會經過哪些血管途徑？第三頁，共三十頁。冠脈造影是將特殊的導管經大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。股動脈穿刺術,橈動脈穿刺術第四頁，共三十頁。第五頁，共三十頁。右冠狀動脈造影常用的投照體位左前斜：RCA呈“C〞型，觀察RCA開口、起始部至后降支第六頁，共三十頁。

冠狀動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見而重要的類型，其特點是受累動脈的內膜有類脂質的沉著，復合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動脈中層的病變。冠狀動脈硬化狹窄的機制是由于冠狀動脈粥樣硬化2.冠狀動脈狹窄的機制是什么？血脂水平與冠脈狹窄有什么關系呢？第七頁，共三十頁。冠狀動脈粥樣硬化第八頁，共三十頁。血脂水平與冠脈狹窄的關系對201例疑似冠心病的老年患者行冠脈造影及血清鐵、鐵蛋白、轉鐵蛋白、總膽固醇(TC)、甘油三酯、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)的測定,采用Gensini評分系統衡量冠狀動脈造影結果.按照Gensini評分結果將觀察對象分為對照組和冠心病輕、中、重度組,應用方差分析比較各參數在四組中的分布情況,應用多因素回歸分析研究Gensini評分與各參數的關系.結果:單因素方差分析顯示,血清鐵、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白/鐵蛋白比值、TC及LDL-C在各組間分布差異具有顯著性(F＝3.519～9.414,P均＜0.05);多因素逐步線性回歸分析顯示,血清鐵蛋白與冠狀動脈狹窄程度的評分獨立相關(偏相關系數＝0.182,P＜0.05).結論:老年冠心病的發生與血清鐵、鐵蛋白、總膽固醇和低密度脂蛋白-膽固醇有一定的相關性,血清鐵蛋白與冠狀動脈狹窄程度呈獨立正相關.第九頁，共三十頁。第十頁，共三十頁。3.除了藥物治療外，你還知道哪些治療方法？一般來說，冠狀動脈狹窄的治療包括三種方法：1、藥物治療；2、外科冠脈搭橋術；3、球囊擴張+支架置入術。第十一頁，共三十頁。第十二頁，共三十頁。第十三頁，共三十頁。第十四頁，共三十頁。冠脈搭橋術手術過程搭橋手術顧名思義，是取病人本身的血管〔如胸闊內動脈、下肢的大隱靜脈等〕或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的局部，到達缺血的部位，改善心肌血液供給，進而到達緩解心絞痛病癥，改善心臟功能，提高患者生活質量及延長壽命的目的。這種手術稱為冠狀動脈旁路移植術，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁〞，俗稱“搭橋術〞。第十五頁，共三十頁。支架置入技術利用穿刺、導管、球囊導管擴張形成和金屬內支架置入等技術，使狹窄、閉塞的血管或腔道擴張、再通，解決傳統手術盲區的一種技術。球囊擴張：第十六頁，共三十頁。冠脈造影顯示前降支，盤旋支，右冠狀動脈多處狹窄大于75%，最重達90%。介于以上檢查劉先生應該內科與外科結合治療，病情穩定時冠張動脈搭橋手術，否那么有心梗的危險。4.你認為接下來他應該怎樣治療呢？第十七頁，共三十頁。第二場劉先生的愛人認為醫院有過度醫療可能，拒絕在手術同意書上簽字，后經醫生耐心解釋后劉先生接受了冠脈搭橋手術，手術很成功。現在他的活動耐力有了明顯的提升，到目前為止還沒有心絞痛發作。第十八頁，共三十頁。1.你認為劉先生還會發作心絞痛嗎？進行介入治療后，冠狀動脈內膜可發生粥樣硬化，引發心絞痛。但可能性相對于保守治療小。第十九頁，共三十頁。2.劉先生出院還需要注意些什么？首先飲食是一個可以糾正的危險因素，因此，冠脈搭橋術后的患者在飲食方面要引起重視。〔1〕注意優質蛋白質的補充。每天保證雞蛋1個，瘦肉50g，魚肉50g和適量豆制品。〔2〕低脂飲食。膳食中應限制動物脂肪的攝入，烹調時，多采用植物油，膽固醇限制在每日300毫克以下。降脂食品首選豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血膽固醇沉積的作用。薺麥、燕麥、大麥是降血脂的佳品，能降低血膽固醇、逆轉脂肪肝。高血脂造成病人血液黏稠，形成動脈斑塊，引起動脈硬化，所以要嚴格控制脂肪和膽固醇的攝入。盡量不要選用肥肉、動物油、巧克力等食物，選用植物油。多食魚肉，內含不飽和脂肪酸，有防止動脈硬化的作用。另外，甲魚、大蒜、海帶、鮮牛奶、紅辣椒都能降低膽固醇，而動物內臟、腦、蛋黃、魚籽等要少食用，其膽固醇含量較高。第二十頁，共三十頁。3〕維生素和纖維素。水果和蔬菜中含有豐富的維生素、鉀、鎂，這些物質可維持心肌的營養和脂類代謝，維生素可減少膽固醇在腸內的吸收，有利于預防冠心病，還可以防治便秘。食物纖維主要來源有粗糧、芹菜、豆芽、草莓、菠蘿、米糠等。〔4〕低鈉飲食。低鈉飲食應少吃加鹽或熏制的食品；罐制食品都以少吃為宜。第二十一頁，共三十頁。〔5〕其他飲食上要少量多餐、防止過飽、不飲濃茶、含咖啡的飲料。忌食脹氣的食物如生蘿卜、干豆類，以免腸胃脹氣影響心臟活動。在飲酒方面，少量飲酒可適當增加血液循環，有利于橋血管的通暢，術前不飲酒者可不必飲酒。〔6〕忌食用興奮神經系統的食物，如酒、濃茶、咖啡等。吸煙對心臟的危害極大，因為①香煙中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，這三種物質對人體危害極大。②血中一氧化碳血紅蛋白濃度過高時，可使血氧濃度下降，組織供氧缺乏，動脈內壁水腫，內皮損傷，脂質滲入血管壁，加速動脈粥樣硬化形成。③冠心病患者，吸煙可加速其病情進展和引起心臟病發作。大量吸煙可誘發室顫等嚴重心律失常，成為猝死的原因之一。第二十二頁，共三十頁。其次，冠狀動脈搭橋術后的康復運動也是極其必要的。術后進行適當的運動有益于橋血管的通暢，增加心肌血量，提高心肌供血和儲藏力。適當運動還可減輕患者的抑郁病癥，保持良好的心情。患者要根據個人的實際情況選擇運動方式，以有氧運動為宜，如慢跑、步行、太極拳、騎自行車等，時間一般為20～30min，活動后以心率增加原心率的10%～20%為宜。術后要定期去醫院復查，復查的內容包括心音聽診、胸片、心電圖及血管超聲。如有心悸、暈厥等不適應證應立即到醫院就診。第二十三頁，共三十頁。〔1〕運動類型：康復運動的目的是獲得正常的體力活動能力并維持下去。是否能到達此效果，取決于幾個根本因素，它包括心肺的耐受力，機體的結構〔脂肪占體重的百分比〕，肌力與耐力，以及關節的靈活性等。冠狀動脈搭橋病人術后最重要的是增強心肺的耐受力。有氧耐力活動可提高心肺的耐受力，分為兩組：

第一組：體力活動的特點是運動強度不大，心率變化不大，如步行，慢跑，爬樓梯，騎健身車，做各類保健操配合各種器械訓練，遺跡打太極拳，舞太極劍等。

第二組：體力活動的特點是運動強度持續較大而不易維持體力活動，如舞蹈，游戲，球類比賽等活動。

第二十四頁，共三十頁。〔2〕運動強度：運動強度是指一定時間內的運動量。提高心血管系統的耐力需要一定強度的運動。運動強度需要適當的監測來確定是否適宜，它是設計運動處方中最難的局部。在醫學康復學中，運動強度可根據心率，最大攝氧量，自覺疲勞程度等來表示的代謝指標來確定。在這些指標中，最大攝氧量實施起來最困難。心率和運動強度之間呈線性關系，并成正比。但冠狀動脈搭橋術病人術后要相當長期的服用藥物，如鈣拮抗劑對心率有影響，不能客觀的反映運動強度。我們建議冠狀動脈搭橋術后的病人應用談話運動水平來掌握運動強度。

談話運動水平：在運動時談話而不伴有明顯氣短的運動強度，即為產生訓練的適宜運動強度。如果在運動中能唱歌，說明運動強度不夠大。第二十五頁，共三十頁。〔3〕運動持續時間：是指一次康復訓練所需要的時間。可分為三個階段：適應性活動，心肺耐力訓練和松弛活動。三個階段分別需要的時間為：5-10分鐘；20-30分鐘；5-10分鐘。適應性活動包括屈伸關節，緩慢增加運動量等。它可防止突然高強度的運動一起心肌缺血，預防肌肉和關節的損傷。對于冠狀動脈搭橋術后健康狀況不佳的病人，應適當延長適應性活動。心肺耐力訓練運動強度高，初參加運動的病人時間不應超過10-15分鐘。松弛運動是為了減少運動后的不適感覺。在松弛運動開始時及活動過程中，心率應很快恢復正常。假設松弛運動時心率恢復緩慢，那么應根據情況適當降低運動強度。

〔4〕運動頻率：俇狀動脈搭橋術后病人的運動，開始階段我們建議進行間歇運動。間歇運動為運動和休息交替進行，但其積累的運動時間至少不應低于規定的持續運動時間，運動與休息的時間比例為1：1。

第二十六頁，共三十頁。3.談談你對目前醫患關系的了解與看法？目前醫患關系比較緊張.1.醫院已經定位為效勞行業，政府對醫院的補助越來越低，只有醫院收入的10%，這種水平的財政補助只能沖抵離退休職工的費用。2.雖然醫學如今開展迅速，但是還是會出現搶救無效的情況，但很多患者及家屬不理解，有的甚至打罵醫務人員。3.媒體似乎更關注患者這個弱勢群體，往往對醫務人員的辛勤勞動視而不見。這就導致玉環關系更加緊張.4。醫院有時候也會為了自己的利益而抬高藥物價錢，醫患雙方由于經濟利益“沖突〞而關系緊張。第二十七頁，共三十頁。第二