歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!2021年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作實(shí)施方案一、醫(yī)院感染管理方針

以病人為中心，以質(zhì)量為保證。

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)綜合考核評(píng)分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)院感染管理目標(biāo)控制標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%。

2、一類切口手術(shù)部位感染率≤1.5%。

3、常規(guī)物品消毒滅菌合格率100%。

4、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%。

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率>100%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥60%（c級(jí)）≥70%（b級(jí)）≥95%（a級(jí)）；醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%。

6、使用中的消毒劑。細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。

7、無(wú)菌器械保存液。必須無(wú)菌。

8、抗菌藥物使用率。力爭(zhēng)控制在60%以下。

9、住院患者使用抗菌藥物前標(biāo)本送檢率達(dá)到30%；使用限制級(jí)抗菌藥物治療的患者標(biāo)本送檢率達(dá)到50%；使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的患者標(biāo)本送檢率達(dá)到80%；感染病例標(biāo)本送檢率：力爭(zhēng)達(dá)到70%。

10、紫外線燈管照射強(qiáng)度。使用中燈管不低于70μw/cm2，新購(gòu)進(jìn)燈管不低于90μw/cm2。

11、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品：必須無(wú)菌。

12、接觸黏膜的醫(yī)療用品。細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/ml或100cm2；不得檢出致病性微生物。

13、接觸皮膚的醫(yī)療用品。細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/ml或100cm2；不得檢出致病性微生物。

14、醫(yī)院污水排放的消毒指標(biāo)糞大腸桿菌群≤900mpn/l。腸道致病菌不得檢出。結(jié)核桿菌陰性。消毒接觸時(shí)間（h）：氯化法≥1.0，二氧化氯法≥0.5。總余氯（mg/l）：氯化法≥3.5，二氧化氯法≥2.5。

15、各類環(huán)境空氣、物體表面及醫(yī)護(hù)人員手的細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

空氣消毒效果標(biāo)準(zhǔn)：

（1）潔凈手術(shù)室遵循gb50333的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）一般手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/（15分鐘.直徑9cm平皿）。

（2）兒科病房、母嬰同室、婦檢室、人流室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血透室、急診室、化驗(yàn)室、口腔科、內(nèi)鏡室、普通病房、感染性疾病科門診及病房的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/（5分鐘.直徑9cm平皿）。

物體表面：

（1）潔凈手術(shù)室、一般手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、燒傷病房、icu、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。

（3）兒科病房、母嬰同室、婦檢室、人流室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血透室、急診室、化驗(yàn)室、口腔科、內(nèi)鏡室、普通病房、感染性疾病科門診及病房物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。

醫(yī)護(hù)人員手：

（5）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。（6）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。以上不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。

2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評(píng)分表（見附件）

四、管理組織機(jī)構(gòu)為保證醫(yī)院感染監(jiān)控及管理工作總目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院對(duì)感染監(jiān)控工作實(shí)行三級(jí)網(wǎng)絡(luò)化管理，即：醫(yī)院感染管理委員會(huì)---醫(yī)院感染控制辦公室----科室醫(yī)院感染管理小組。

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染管理的一級(jí)管理機(jī)構(gòu)，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作。

2、醫(yī)院感染控制辦公室是醫(yī)院感染管理的二級(jí)管理機(jī)構(gòu)，也是醫(yī)院感染管理委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)全院感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施，提高工作質(zhì)量。

3、科室醫(yī)院感染管理小組為醫(yī)院感染管理工作中的三級(jí)管理機(jī)構(gòu)，是感染管理網(wǎng)絡(luò)中的執(zhí)行層，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理計(jì)劃和監(jiān)控措施的落實(shí)工作，將工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)感染控制辦公室，在感染控制辦公室專職人員指導(dǎo)下，研究改進(jìn)措施。科室感染管理小組每月進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)。

五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)工作內(nèi)容

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等。

（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。

（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。加強(qiáng)對(duì)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。

（9）落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。

（11）做好職業(yè)防護(hù)工作。減少職業(yè)暴露。

（12）加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。

六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)管理工作方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每季度按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核自查，將評(píng)價(jià)與整改記錄于科室院感工作手冊(cè)上，并針對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施。

2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理總結(jié)與反饋。

3、院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。將考核結(jié)果上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制辦公室，進(jìn)行科室的綜合質(zhì)量考核，90分為合格標(biāo)準(zhǔn)分，每降低1分扣科室個(gè)人績(jī)效每人10元。對(duì)存在的問題未整改，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染委員會(huì)以及醫(yī)療質(zhì)量管理與控制辦公室定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估；醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估；針對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

第二篇：29醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案保靖縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不清，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全的目的，以規(guī)章制度為依據(jù)，以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手，通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多樣的培訓(xùn)督查檢查，讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全院參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控措施落實(shí)到實(shí)位，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。特制訂此醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針

以病人為中心，以質(zhì)量為保證

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康，醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

四、醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%，治療室空氣≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤10cfu/cm2，不得檢出致病菌，滅菌劑必須無(wú)菌。

五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容3

1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法則、規(guī)劃等制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

3、落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等。

5、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離這工作制度。

6、按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌，加強(qiáng)對(duì)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理，嚴(yán)格外來(lái)器械管理。

7、加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實(shí)。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。

8、落實(shí)院感知識(shí)、法律法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)

9、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。

10、做好職業(yè)防護(hù)，減少職業(yè)暴露。

六、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織

院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理，院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)管、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，與多部門質(zhì)量管理

協(xié)調(diào)配合，完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)院感染質(zhì)量管理相關(guān)問題。

七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法

1、科室感控小組不定期自查，并如實(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

2、院感科不定期查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，督促整改，并落實(shí)處罰制度。

3、每月進(jìn)行院感質(zhì)量講評(píng)并通報(bào)，院感科每月按質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。

4、醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估，醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估，針對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

八、本方案使用范圍。各臨床科室、急診科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科、功能科、針灸推拿科。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

第三篇：醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改正實(shí)施方案醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改正實(shí)施方案隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和科學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展，在醫(yī)療水平迅速提高的同時(shí)，醫(yī)院感染的問題也日趨突出。因?yàn)橐坏┌l(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，這不但影響了醫(yī)療質(zhì)量，增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)招來(lái)嚴(yán)重后果，發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院感染的意識(shí)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，對(duì)于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展等都有著較為重要的意義。為加強(qiáng)醫(yī)院管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法結(jié)合我院實(shí)際，特制定以下方案：

一、組織建設(shè)

1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療感染管理委員會(huì)，有醫(yī)院管理專（兼）職人員，醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院行政部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任由分管院長(zhǎng)擔(dān)任，并制定院感委員會(huì)職責(zé)，院感管理由專（兼）職人員管理，依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定執(zhí)行（見附件）

2.建立突發(fā)性醫(yī)院感染事件處理組織及醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生的管理組織并制定相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

3.各職能科室建立院感管理小組，設(shè)組長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士，并制定相關(guān)職責(zé)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度

根據(jù)我院實(shí)際情況，經(jīng)院感委員會(huì)審核通過，制定了一系列醫(yī)院感染制度與措施，下發(fā)到各職能部門，由院感管理專（兼）職人員具體在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下監(jiān)督實(shí)施。

三、對(duì)重要部門與環(huán)節(jié)，如。門診、治療室、換藥室、注射室、病房、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、沐浴室、女嬰室、內(nèi)鏡室、抽血室、血透室要重點(diǎn)關(guān)注，嚴(yán)格監(jiān)控執(zhí)行實(shí)施醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況。

四、日常具體抓的工作

1.落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法則、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度，定期督查并登記。

2.醫(yī)院的消毒、滅菌、隔離無(wú)菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理工作的指示與督查，

第四篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

在2021年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實(shí)與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時(shí)控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。

一、健全制度完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理

實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級(jí)責(zé)任狀。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)將結(jié)合我院工作實(shí)際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會(huì)專題會(huì)會(huì)議通過。

成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》的相關(guān)要求，對(duì)全院各科的醫(yī)院感染控制管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實(shí)

·1·行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。

各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。

二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳、教育與培訓(xùn)

院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書面計(jì)劃，針對(duì)性地對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染管理知識(shí)教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同組織安排并及時(shí)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評(píng)價(jià)。

在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進(jìn)展新信息等等。

三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（1）院感染病例監(jiān)測(cè)：

院感辦將對(duì)住院病人中的高危易感人群進(jìn)行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報(bào)，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報(bào)全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進(jìn)行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及記錄。

（2）圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：

院感辦對(duì)手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報(bào)全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報(bào)。

（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：

加強(qiáng)重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理，每月對(duì)全院各重點(diǎn)科室的空氣、物表、手指進(jìn)行監(jiān)測(cè)；使用中的滅菌劑、無(wú)菌物品每月抽樣監(jiān)測(cè)，每季對(duì)使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、特殊部門ni的控制與預(yù)防

進(jìn)一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。

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1、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實(shí)各項(xiàng)措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

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1、對(duì)傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。

2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護(hù)

按隔離要求配備必備的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩（或n95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等；操作人員能正確使用各種防護(hù)用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報(bào)告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動(dòng)水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報(bào)告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個(gè)案登記表》（3）院感辦：給予指導(dǎo)意見進(jìn)行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測(cè)及預(yù)防性治療

五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學(xué)監(jiān)測(cè)

認(rèn)真執(zhí)行2021年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，推動(dòng)抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。

2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對(duì)存在問題要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待檢驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。

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4、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室對(duì)常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，定期總結(jié)、分析，及時(shí)與院感辦溝通，每季向醫(yī)護(hù)人員公布數(shù)據(jù)。

5、以藥事管理委員會(huì)為主體，根據(jù)本院的用藥和細(xì)菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實(shí)做好手衛(wèi)生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。

七、加強(qiáng)對(duì)一次性使用醫(yī)療用品購(gòu)入的管理

1、完善一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。

2、對(duì)—次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進(jìn)行不定期檢查。

八、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理

1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。

2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。

3、與翔進(jìn)回收公司續(xù)訂合同。附。醫(yī)療廢物處理流程示意圖

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第五篇：醫(yī)院感染質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案辛集市第二醫(yī)院

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為手段、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，提高醫(yī)務(wù)人員的自覺性，提升執(zhí)行力，特制訂醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針

以病人為中心，以質(zhì)量為保證。

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級(jí)愈合率≥97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率≥30%；抗菌藥物使用率≤60%；傳染病報(bào)告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率≥95%；手衛(wèi)生依從性≥80%；治療室空氣≤500cfu/cm3，物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。

2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評(píng)分表（見附件）

四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門、血透室、icu、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)中心等。

（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。

（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌，加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理，嚴(yán)格外來(lái)器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。

（9）落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。

（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。

（11）做好職業(yè)防護(hù)工作，減少職業(yè)暴露。

五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。

六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評(píng)分，將評(píng)價(jià)與整改記錄于科室院感手冊(cè)上。

2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。

3、院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績(jī)效系數(shù)1%。對(duì)存在的問題未整改，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估；醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估（對(duì)照醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估）；針對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

院感管理委員會(huì)工作計(jì)劃

為提高我院院感管理工作、促進(jìn)醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化，在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際情況，特制訂以下工作計(jì)劃：

一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；

2、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；

3、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術(shù)切開甲級(jí)愈合率≥97%。

5、抗生素應(yīng)用率30%；

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時(shí)間≤24h；

9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源3例）病例報(bào)告時(shí)間≤12h；

10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫(yī)療廢物處置率100%；

13、傳染病報(bào)告率100%；

14、治療室空氣≤500cfu/cm3物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2；

，

15、手術(shù)室空氣≤200cfu/cm2，物表≤10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。

二、具體措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項(xiàng)院感各項(xiàng)規(guī)章制度。

1、進(jìn)一步完善院感管理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。

2、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責(zé)，并對(duì)其履行情況進(jìn)行監(jiān)督。

3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會(huì)做好各科醫(yī)院感染管理工作。

4、完善院感管理各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院感工作的監(jiān)管力度。

5、制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考評(píng)。

6、加大考核力度，將院感管理的各項(xiàng)考核納入科室、科室負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核中。

7、每年召開院感委員會(huì)會(huì)議二次，感控小組會(huì)議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。

（二）加大醫(yī)院感染管理知識(shí)、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高職工對(duì)院感工作的重視程度。

1、加強(qiáng)對(duì)各類、各級(jí)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)，并進(jìn)行知識(shí)、技能考試考核，培訓(xùn)率>80%，合格率>95%，一般科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于5學(xué)時(shí)，臨床科室、重點(diǎn)科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于10學(xué)時(shí)。

2、做好新進(jìn)人員上崗前院感管理知識(shí)培訓(xùn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓(xùn)。

3、準(zhǔn)備與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、團(tuán)支部一起開展院感控制宣傳周活動(dòng)，在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，改變感控理念和工作模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到實(shí)處。

（三）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。按照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點(diǎn)科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實(shí)、督導(dǎo)

1、重視重點(diǎn)部門的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施及復(fù)查。

2、加強(qiáng)供應(yīng)中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測(cè)。

3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。

4、進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。

5、繼續(xù)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理

1、嚴(yán)格把好購(gòu)進(jìn)一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。

2、做好各科對(duì)一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。

3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理工作。嚴(yán)格實(shí)行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護(hù)工作和培訓(xùn)工作。完成醫(yī)療廢物處置率100%。

（五）參與抗菌藥物使用管理工作。

1、繼續(xù)做好對(duì)住院病人的抗菌藥物使用抽查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋。

2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。

3、抗菌藥物使用率≤60%，降低“預(yù)防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率>30%。

院感科工作計(jì)劃

在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，建立循責(zé)制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。

一、組織每年召開4次醫(yī)院感染委員會(huì)例會(huì)，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問——特殊情況臨時(shí)召開會(huì)員。

二、完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程，在制訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（sop）的基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)與完善。完善《科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)管。

三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報(bào)告制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時(shí)上報(bào)院感異常信息。醫(yī)院感染病例標(biāo)本力爭(zhēng)送檢率達(dá)到50％。

四、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在8%以下；Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率＜1.5%；院感病例漏報(bào)率＜15%；一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅(jiān)持索證及準(zhǔn)入制度，抽檢合格率達(dá)100%；抗菌藥物使用率力爭(zhēng)在60％以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%。

五、加強(qiáng)消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，重點(diǎn)科室、特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)。空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；無(wú)菌器械保存液合格率100％；滅菌物品合格率達(dá)100%。今年落實(shí)開展一個(gè)項(xiàng)目目標(biāo)監(jiān)測(cè)，如一類手術(shù)切口感染、導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染等。每月及時(shí)上報(bào)各種信息。

六、參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。重點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行時(shí)限管理。

七、在開展醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展全院手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。繼續(xù)開展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。

八、門診嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度，病區(qū)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)清潔工的指導(dǎo)與督查，做好病員及家屬的院感知識(shí)宣教。

八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時(shí)向市環(huán)保局報(bào)送資料。

九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染會(huì)診小組職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時(shí)報(bào)告。對(duì)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時(shí)內(nèi)完成逐級(jí)上報(bào)。擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。

十、醫(yī)院感染知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)納入本年度工作重點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考試、技能考核，進(jìn)行一次感控宣傳周活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)，落實(shí)崗前培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

十一、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對(duì)手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。

十二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，落實(shí)各項(xiàng)管理要求及措施，落實(shí)衛(wèi)生部6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及三個(gè)技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防與控制措施的落實(shí)。每季度對(duì)微生物監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。

十三、繼續(xù)加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，落實(shí)防護(hù)用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

十四、繼續(xù)做好對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進(jìn)貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴(yán)格外來(lái)器械管理。

院感科

醫(yī)療廢物管理工作總結(jié)

我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，河北省及石家莊市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應(yīng)的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，醫(yī)療廢物處置率100%，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織完善管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報(bào)告及突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案、建立了以后勤主管，院感科指導(dǎo)，院感管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人，設(shè)專人收集轉(zhuǎn)送管理。每半年召開醫(yī)療廢物管理委員會(huì)人員會(huì)議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進(jìn)。按時(shí)與成都市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時(shí)交納處置費(fèi)用。在我院每月監(jiān)測(cè)和市疾控、市環(huán)保部門監(jiān)測(cè)中全面達(dá)標(biāo)。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

（一）質(zhì)量控制。每月根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每周隨機(jī)檢查，對(duì)存在問題及時(shí)反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，質(zhì)量通報(bào)，并績(jī)效掛鉤，向全院科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)療廢物管理動(dòng)態(tài)。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強(qiáng)對(duì)各部門的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點(diǎn)科室，在工作中，要求專職人員下各科室時(shí)必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產(chǎn)生點(diǎn)、重量、種類、產(chǎn)生時(shí)間、交接人簽名，回收人員核實(shí)醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識(shí)無(wú)誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時(shí)間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計(jì)量準(zhǔn)確，交接清除，登記完整。每月不定期進(jìn)行檢查，每月對(duì)各科室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的醫(yī)療廢物登記、計(jì)量、交接進(jìn)行檢查與核對(duì)。使各部門的醫(yī)療廢物管理制度落到實(shí)處。按要求每天對(duì)暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標(biāo)識(shí)清楚。

2、強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)，按要求醫(yī)院配備了人員防護(hù)用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進(jìn)行健康普查一次，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到危害。

（三）加強(qiáng)對(duì)各類人員的培訓(xùn)

1、對(duì)專職人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒、個(gè)人防護(hù)、職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的處理措施的培訓(xùn)等。

2、今年分別對(duì)醫(yī)護(hù)人員、清潔工、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用外包裝，我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時(shí)清運(yùn)問題。醫(yī)療廢物處置率100%。

三、監(jiān)督管理與反饋

1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院的醫(yī)療廢物處置工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問題及時(shí)歸納總結(jié)，提出解決辦法。

2、反饋。醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)上將上月存在的問題及時(shí)反饋，要求各科室對(duì)存在的問題限期整改。

3、整改。根據(jù)管理人員提出的問題，科主任、護(hù)士長(zhǎng)親自落實(shí)解決，待抽查合格后方可通過.通過采取這些綜合的管理措施，我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。

實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預(yù)防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。

醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅(jiān)持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”的目標(biāo)任務(wù)，開展了大量工作，從組織落實(shí)、細(xì)化措施、到嚴(yán)格管理，努力促進(jìn)我院的醫(yī)院感染管理逐步達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。現(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范規(guī)章制度的完善

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定并完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對(duì)性的目標(biāo)責(zé)任書。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善。科室的各種數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)、考核、職業(yè)暴露、計(jì)劃總結(jié)等更加詳細(xì)與完善。制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個(gè)科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表，每年進(jìn)行一次修訂。進(jìn)一步加強(qiáng)了組織培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)施、督促落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，醫(yī)院感染會(huì)診制度。

二、細(xì)化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全

根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患。

（一）切實(shí)抓好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，院感科每周對(duì)各科室進(jìn)行指導(dǎo)與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行評(píng)分，科室進(jìn)行自評(píng)分，對(duì)存在問題現(xiàn)場(chǎng)溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。

（二）認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范要求

衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺(tái)了一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會(huì)及時(shí)組織學(xué)習(xí)新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，落實(shí)新規(guī)范要求，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。

（三）開展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

1、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：

進(jìn)行了手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，我院繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，并進(jìn)行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。

3、耐藥菌監(jiān)測(cè)。每月對(duì)耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。

（四）有針對(duì)性地開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

制定年度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，按計(jì)劃定期對(duì)醫(yī)院各科室，特別是重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、檢驗(yàn)科等進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)資料每季度進(jìn)行分析、評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。

（五）加強(qiáng)滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、加強(qiáng)使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)。全院科室進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格部位及時(shí)反饋科室負(fù)責(zé)人，并接受了市疾控的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。進(jìn)行了紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，不合格及時(shí)更換。

2、按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)了對(duì)滅菌器的監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)每周一次，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。

（六）加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實(shí)

進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)。進(jìn)行了全院人人參與的手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，考試。

三、將應(yīng)急工作納入常態(tài)化管理

（一）應(yīng)對(duì)新突發(fā)傳染病的日常準(zhǔn)備工作

1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化了院感控制工作流程、個(gè)人防護(hù)流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應(yīng)急工作做好了充分準(zhǔn)備。

2、針對(duì)傳染病的不同傳播途徑，制定了預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個(gè)人防護(hù)規(guī)程、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。

（二）開展培訓(xùn)演練，做好應(yīng)急人員儲(chǔ)備。

1、參與對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展各種傳染病的防治知識(shí)培訓(xùn)，開展個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)考核，在醫(yī)院組織下，舉行2號(hào)病應(yīng)急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置的培訓(xùn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改與培訓(xùn)，培養(yǎng)了一支技術(shù)過硬的應(yīng)急隊(duì)伍，提高了醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力。

四、參與抗菌藥物合理使用的管理

（一）手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

對(duì)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，對(duì)合理使用抗菌藥物存在的問題及時(shí)反饋與職能科室與臨床。并督促整改。

（二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)

（三）做好微生物監(jiān)測(cè)與分析

每周不定期到細(xì)菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。

五、醫(yī)療廢物處置管理工作

加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改，多次對(duì)醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范有序，對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交石家莊市醫(yī)療廢物處置中心集中處置。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散意外事故處置的應(yīng)急預(yù)案。提高了意外事故的應(yīng)急處置能力。

六、醫(yī)院感染培訓(xùn)工作

制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃分層次進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院感染培訓(xùn)工作進(jìn)行總結(jié)分析。

（一）全院培訓(xùn)

開展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進(jìn)展、職業(yè)暴露與防護(hù)等內(nèi)容的全院培訓(xùn)。進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)。各科室根據(jù)其自身特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

（二）崗前培訓(xùn)

對(duì)新聘職工、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露應(yīng)急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報(bào)告、常見傳染病的預(yù)防與控制等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核，合格后上崗。

（三）工勤人員培訓(xùn)

重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)工作，對(duì)工勤人員重點(diǎn)加強(qiáng)消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識(shí)培訓(xùn)，并在日常工作中對(duì)工勤人員知識(shí)掌握情況、執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對(duì)掌握不到位的進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。

（四）重視職業(yè)暴露的培訓(xùn)與管理

進(jìn)行了職業(yè)暴露的預(yù)防與處置的培訓(xùn)，各科室添置了防護(hù)用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。

七、落實(shí)對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的管理，對(duì)消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品的購(gòu)進(jìn)進(jìn)行審核。院感科對(duì)設(shè)備科及科室使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。

八、存在不足及改進(jìn)措施

1、醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。

2、現(xiàn)使用的部分科室建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。

4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)組織開展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。

5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭(zhēng)達(dá)到“我要做。”讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

醫(yī)院感染管理科

醫(yī)院感管理染委員會(huì)工作總結(jié)

在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，我院院感管理委員會(huì)認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，從組織落實(shí)、到嚴(yán)格管理制度、開展必要的臨床監(jiān)測(cè)等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管