急診急救第十一節心肺腦復蘇

【診斷要點】

主要條件

①意識突然喪失

②頸動脈搏動消失

方法：用食指和中指摸到喉結，向后旁2cm。

次要條件

①呼吸斷續或停止

②紫紺，四肢抽搐

③瞳孔散大

④心跳驟停時心電示波為3種形式：室顫、停搏，電—機械分離。心肺腦復蘇分為3期

Ⅰ期復蘇基礎生命支持(basiclifesupport，BLS)Ⅱ期復蘇

進一步生命支持(advancelifesupport，ALS)Ⅲ期復蘇長期生命支持(periodlifesupport，PLS)1、I期復蘇

(1)注意

①人腦對缺氧耐受極限為4～6分鐘，要求立即就地現場復蘇

②只依靠第一目擊者的頭腦和雙手，徒手進行，可以不用器械(2)步驟

①擺正體位

患者仰臥位在硬板床或地面上

使頭頸脊椎保持在同一縱軸上②開放氣道仰頭舉頦沾：左手掌放在患者前額下壓，使其頭部后仰，右手食指、中指并攏放在患者下頦處亡抬仰頭抬頸法：患者仰臥．搶救者一手至于前額向后向下壓，另一手托住患者頸部向上抬頸。此法不適于可疑頸椎骨折者③仰頭拉頜法：搶救者在患者頭頂側，雙手抓住患者兩側下頜角，向上牽拉，使下頜向前，兩于拇指將下唇下椎，打開口腔③人工通氣

保持氣道開放的位置，搶救者一手捏緊患者鼻翼，深吸氣，用口緊包住病人的口部把氣吹人，第一次吹氣應連續2次．每完成1次頭轉向患者的胸部，手指松開鼻翼，觀察通氣效果(胸廓的起伏及呼出氣流等)。④心外按壓

如觸摸不到頸動脈搏動應立即開始心外按壓

按壓部位的選擇：胸骨中、下l／3處

搶救者用一手食指從中指觸及肋下緣，向上滑至劍突找到胸骨下端，另一手在其上方放兩橫指，第一只手緊挨兩指上方置于胸骨上，掌根部接觸胸壁，第二只手重疊其上。

按壓方法

前臂伸直與胸壁垂直，用身體的重量下壓，下壓深度3.5～4cm，頻率每分鐘100次

單人操作每壓30次通氣2次

雙人操作每壓30次通氣2次，按壓和抬起時間比為1：1。⑤嬰幼兒復蘇與成人的不同點：

判斷意識喪失：按壓人中或劃足底。

觸及動脈搏動：觸摸肱動脈。

心外按壓：

部位：胸骨正中線與雙乳頭聯線交界點下一橫指

手法：用食指和中指按壓；

按壓深度：兒童按壓深度3cm，頻率每分鐘100次；嬰兒按壓深度為2cm，頻率在每分鐘100次。

（3）I期復蘇常見錯誤

檢查心跳方法不當，用聽診器檢查心音、以心電圖或瞳孔散大作為判斷指標氣道開放不好病人體位不當，沒臥于硬的平面上

(4)I期復蘇有效指標

頸動脈搏動可觸及口唇、皮膚由灰白或紫紺轉為紅潤瞳孔縮小，出現對光反應恢復自主呼吸

2、Ⅱ期復蘇

(1)呼吸復蘇

①進一步開放氣道口咽管或鼻咽管的使用，可以防止舌根后墜，保持氣道通暢氣囊式面罩的使用氣管內插管，可保證氣道通暢，提供氧氣，清理氣道有創性氣道開放：氣管切開或還甲膜穿刺、造口②機械通氣對無自主呼吸的患者，應及早使用呼吸機。③藥物應用呼吸興奮劑，可拉明每l0～30分鐘o．25～o.5g,洛貝林每10～30分鐘3～6mg。(2)建立血管通路肘正中靜脈是復蘇時最佳選擇之一。成人和兒童都適用。頸外靜脈、股靜脈、大隱靜脈都可選擇。同一部位靜脈通路連續使用不應超過3天。

(3)藥物應用

①給藥途徑首選靜脈給藥氣管內給藥：包括腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮。將藥物溶在5～10ml注射用水中，用—根較長的細導管經氣管插管進入氣管中。②常用藥物腎上腺素為首選藥物，lmg每5分鐘重復1次阿托品與腎上腺素同時或交替應用，lmg每間隔10～15分鐘重復1次，恢復心跳心率較快時勿用碳酸氫鈉，循環停止超過10分鐘、循環停止前已有酸中毒或高血鉀才用。首次劑量lmmol／kg利多卡因，室顫時應用，l～2mg／kg多巴胺，2～10／ug／(kg．min)，使心肌收縮力增強。血壓上升。

(4)心臟電復律

①除顫的時機心跳停止1分鐘內除顫，存活率為90%4～6分鐘內除顫，存活率只有30%9-10分鐘行除顫成功率10%②除顫方法

a電極板標有Apex置于左腋前線五肋間，標有Sternum置于右鎖骨下

b啟始能量為200J，逐步增至300J，最大為360J

c電極板上涂有導電糊或鹽水紗布包裹

d用力使電極板與患者皮膚緊密接觸

e如室顫波細小，靜脈注射腎上腺素，變為粗顫再行除顫

f除顫間隔繼續行心外按壓。

3、Ⅲ期復蘇

維持循環呼吸穩定保護腎功能腦復蘇，前額、頸部放置冰袋，降溫程度以達淺低溫(33℃～35℃)為宜保護胃腸功能二、休克【診斷要點】1、誘發休克的病因2、意識障礙3、脈細速＞次/分或不能觸知4、四肢濕冷，皮膚出現花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量＜30ml/h或無尿5、收縮壓＜10.7kPa(90mmHg)6、脈壓差＜2.7kPa(23mmHg)7、原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上凡符合上述第1項，以及第2、3、4項中的兩項和第5、6、7項中的一項者，可診斷為休克【處理要點】1、治療的目的主要是恢復組織的灌注。2、有條件時應做血流動力學監測及實驗室的檢查常用的檢查項目有：①動脈壓監測②中心靜脈壓（CVP）和肺毛細血管楔壓（PAWP）監測③尿量的監測④心排出量和心指數⑤心電圖監測⑥動脈血氣分析和pH值測定⑦紅細胞計數，血紅蛋白和紅細胞壓積測定⑧觀察周圍灌注⑨其他：血電解質、乳酸濃度腎功能必要時做血小板及彌漫性血管內凝血（DIC）診斷的全套檢查

3、一般措施（1）體位：平臥，或頭、軀干稍抬高利于呼吸；下肢抬高15~20度，有利于靜脈回流。（2）保持呼吸道通暢。（3）保持正常體溫：注意保溫及有效的降溫。（4）鎮靜：需要時可使用鎮靜劑，避免過多搬動。（5）給投送：酌情采用鼻導管、正壓給氧或高濃度面罩給氧。4、積極消除病因5、擴容根據治療中病人的臨床反應及CVP和PAWP及時調整，應避免輸液過速過快6、血管活性藥物的應用（1）血管解痙藥物：適當應用血管擴張劑擴張毛細血管前括約肌以利組織灌流。應在充分輸液擴容的基礎上應用，主要適用于下列情況：①靜脈輸液后，中心靜脈壓（CVP）升高到正常范圍以上，但休克的臨床病象仍無好轉。②有效感神經興奮的臨床征象（蒼白、肢體厥冷，脈壓小、毛細血管充盈不足）。③根據估計，心排出量不肥滿足正常的或已增加了的外周阻力的需要。④晚期低血容量性休克而致心力衰竭，心排出量降低，外周血管總阻力及CVP升高。⑤休克同時有肺高壓或左心衰竭的表現者。

（2）血管收縮藥物血管收縮藥物用于休克可提升病人的血壓，臨床應用后病情可暫時改善，但病人的組織灌流并沒有改善而影響預后。故血管收縮藥物的應用需十分慎重，必須應用者，開始宜用最小劑量、最低濃度。必要時可用多巴胺10~20mg加入100ml液體靜脈點滴；間羥胺10mg加入100ml液體內靜點滴。7、改善心功能（1）洋地黃制劑：休克常伴有缺氧，故此類藥物應緩慢謹慎應用，劑量較通常為小，避免發生心律失常等并發癥（2）多巴胺（3）多巴酚丁胺8．改善微循環及抗凝治療（1）適當應用血管擴張劑（2）低分子右旋糖酐：有稀釋血液、抗紅細胞凝集和抗凝血作用，與血管擴張劑同時應用，效果較好（3）肝素：有DIC傾向者，應適時應用9．糾正酸中毒10、腎功能的維護 休克時應注意對腎功能的維護，尤其是休克的早期（1）及時處理低血壓，停用引起血管收縮的藥物（2）保留導尿管，密切觀察尿量（爭取保持在30ml/h以上）（3）收縮壓在10.67kPa(80mmHg)以上，可用呋塞米（速尿）（4）血容量不足者應立即補充血容量，糾正電解質紊亂及酸堿失衡（5）如有腎實質損害，應限制水、鈉、鉀的攝入量，必要時應考慮腹膜或血液透析11、肺功能不全的處理（1）使液體正平衡改為負平衡（2）改善血流動力學，特別是肺循環，可用血管擴張劑（3）處理低鈉血