社區全科帶教中存在的問題與建議摘要】隨著人口老齡化的加重及社區衛生服務工作的深入發展，全科醫生的重要性日益凸顯，社區醫院教育培訓工作也因此而愈加重要。本文以筆者所在的社區衛生服務中心全科帶教人員的視角，結合帶教工作中的經驗、體會，分析遇到的問題，希望對正在從事帶教或即將從事帶教工作的社區醫院有所幫助。【關鍵詞】社區醫院；全科醫生；實習；帶教【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1007-8231（2015）24-0216-02英美兩國全科醫學的發展隨著疾病譜的改變、人口老齡化的到來及醫療保健費用支出的日益增長，各國對醫療保健體系的變革進行了積極地探索，重視基本醫療服務的公平性、可及性己成為共識［1］。美國醫學的標準化建立始于1908年教育家亞伯拉罕?福萊克斯納走訪了155所美國的醫學院校，撰寫了著名的《亞伯拉罕的報告》而開始［2］,此后到1969年，美國家庭醫學委員會成立，同年成為美國第20個醫學專科委員會，表明了全科（家庭）醫學專業學科的誕生［3］。英國全科醫生的淵源歸于二次世界大戰之后1948年NHS系統（國家衛生服務體系）的建立，以提供〃所有人都能享受的、以需要而非支付能力為基礎的免費全面服務〃為準則，是全球最早、最廉價和最公平的國民醫療衛生保障體系［4］。我國全科醫學現狀相比以上兩個發達國家，我國全科醫生起步較晚。1989年11月，在北京召開了第一屆國際全科醫學學術會議，我國第一次引進了全科醫學這一新學科的概念。1993年11月，中華醫學會全科醫學分會成立。1997年1月15日，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》（簡稱《決定》）［5］明確指出，要〃改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡"，并確立了發展社區衛生服務的總目標：到2010年，在全國范圍內建立較為完善的社區衛生服務體系。2011年7月1日國務院下發《關于建立全科于是制度的指導意見》［6］明確指出將全科醫師培養逐步規范為〃5+3〃模式，2013年12月31日國家衛生和計劃生育委員會等七部門聯合下發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，從指導層面要求實施全科醫師規范化培訓。社區醫生的需求量日益增大，培養合格的全科醫師也逐漸成為提升社區衛生服務的重要保障。全科醫學教育是適應我國衛生事業發展需要的、新的培養全科型醫學人才的醫學教育體系，其主要目的是為社會培養全科醫學人才，具有適合社區衛生服務且針對性強、實用性強的教育模式。社區衛生服務是以居民的健康為目的，面向社區、以家庭為單位、以個人為中心、以需求為導向的基本衛生服務；以全科醫師為骨干，融健康教育和健康促進、預防、保健、醫療、康復、計劃生育技術指導以及相關社會服務為一體的服務［7］。全科醫學社區見習階段是全科醫學培養至關重要的環節之一，增加學生對全科醫學感性認識，是理論知識與臨床實踐相結合的橋梁。其目的是通過臨床見、實習工作，鞏固和加強理論知識的學習與應用,進一步掌握臨床各種基本診療技術，形成全科醫學意識，獨立正確處理常見病和多發病的診斷、鑒別診斷、治療原則、轉院指征，提高預防保健及康復指導能力。因此，社區醫院成為重要的醫生教育和培訓機構。目前，正值上海市規范化培訓、全科醫生培訓的改革階段，全科醫學教育是醫學教育的新領域，如何適應衛生制度的改革和醫學模式的轉變，培養適合中國國情的高素質的全科醫生，是擺在我們面前亟待解決的問題。上海市豫園社區衛生服務中心從2013年成為上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地，承擔起上海市全科醫生規范化培訓的教育任務，在帶教過程中我們發現全科醫生在社區基地實習時最需要的教學與培訓有以下兒點：2.1“基層醫療〃原則的應用基層醫療不是"低下〃的代名詞。基層醫療設定了全科醫生的工作范圍，它是以門診為主體的第一線醫療照顧，是公眾為解決其健康問題尋求醫療衛生服務時最先接觸、最經常利用的醫療保健部門的專業服務。它主要是針對初期或未分類的疾病盡早地做出診斷，然后決定適當的治療、適時準確的轉診并給予醫療服務。2.2"全人醫療”原則的應用在社區實習的過程中，全科醫生要注意觀察患者的需要、關注點、憂慮和期望，關注患者個人、家庭和社會的處境，關注疾病對患者的影響，在治療方面要以患者重視的結果為依歸，治療方案必須是患者明白的、接受的和可行的，充分發揮患者的能力，并使患者成為治療的伙伴。2.3"周全醫療”原則的應用在社區要處理任何年齡、性別的患者，任何器官、系統的疾患，任何性質的問題(包括生理、心理、社交、工作等方面)。全科醫生應解決患者求診的主要問題，兼顧處理其他重要的健康問題和危害健康的因素，利用多元化的治療方法，給予患者詳細的解釋、健康指導及安慰、非藥物治療、藥物治療和適當的轉診等。2.4"持續醫療”原則的應用一個人無論是在健康還是在患病的時候，全科醫生都應累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒有癥狀時做好預防和普查，對人群擔負起整體健康照顧管理的責任；有癥狀時，能夠做出準確的診斷，掌握每個病癥預期的發展和結果，訂立一個全面的治療計劃，并提供其他治療的選擇，建立一種互信的醫生與患者的關系。新診斷的疾病，要給予解釋、根治、舒緩或安慰；不能做出準確診斷的疾病,要進行疾病分類并及時轉至適合的上級醫院；長期的慢性疾病患者，經上級醫院治療病情穩定轉回社區后，全科醫生要進行慢性疾病的管理、隨訪，控制病情的發展，預防并發癥的發生，并不斷地評估結果、評估治療的成效;對功能減退的老年患者給予支持性的治療和護理照顧。2.5“日常生活環境中的醫療〃原則的應用在保持患者正常的功能和生活的前提下，把治療融入患者的日常生活中，尊重患者的自主權，了解患者在家庭、社交和工作中的處境，顧及其文化、價值觀、信念、生活習慣及大眾的認同。2.6全科診療模式的應用目前，全科醫生在社區全科診療過程中，還不能將"基層醫療〃、“全人醫療〃、〃周全醫療〃、〃持續醫療〃和"日常生活環境中的醫療〃有機地結合在一起，應用于社區全科醫療臨床；還或多或少地沿用著過去的專科診療模式。所以，全科診療模式的應用在社區教學與培訓中是最需要的，經過帶教實踐，本社區教學基地認為適宜的做法是以案例或角色扮演的形式將下列九大任務串聯起來，進行全科診療模式的訓練。(1)了解醫生應診的目的(2)明白患者求診的主要問題(3)探求患者患病的經驗和處境(4)為患者的健康問題做出一個正確的診斷、評價(5)治療患者求診的主要問題(6)考慮其他的(心理、社會、工作環境、社交等)健康問題(7)給予有針對性的健康教育指導，促進醫生與患者的關系(8)正確記錄病歷。2.7社區公共衛生服務基本技能的應用社區的〃全科醫生團隊〃要涉及"六位一體〃服務的工作內容，除了基本醫療外,還要熟悉掌握公共衛生服務的基本技能。例如:社區診斷、健康教育、慢病管理的知識技能，在社區如何開展?怎樣操作?入戶調查、入戶訪視技巧、社區康復、老年保健服務、計生咨詢指導的技能，社區如何操作？如何開展?傳染病管理在社區如何實際操作?這些技能在社區的應用是社區全科醫生接受教學與培訓時最需要的。討論在全科培訓的實踐過程中，我們也發現了一些問題，主要有以下兒點。3.1部分帶教醫生積極性受挫部分帶教醫生認為自身的工作量大、缺乏帶教時間，缺乏相應報酬等。由于一些臨床基地為了完成招錄率，降低招錄"門檻〃，學員中有相當部分來自外地院校，不懂方言，此外還有部分中醫專業的學員，造成學員的醫學基礎參差不齊，在教學和醫患溝通間產生矛盾，加大了培訓的難度，使得帶教醫生積極性受挫⑻。3.2部分學員對培訓持消極態度培訓中有少數的學員對社區工作不了解、不理解，不知道能做什么，該怎么去學習，部分學員聽不懂方言，無法與患者正常交流，導致學習興趣較低，對全科醫師規范化培訓持消極態度。現行醫保體制、居民傳統觀念、全科醫師收入待遇和口后的繼續教育等問題都導致學員對全科醫學的發展遠景持不樂觀的態度，培訓中缺乏積極性。4建議4.1建立健全考核機制，激勵帶教積極性：在今后的師資培訓中可以傾向招募接受師資培訓意愿強、相對學歷高、能力強、既往有帶教經歷的全科醫生，通過相關培訓進一步提高其自身素質和教學能力，從而提高整體社區教學水平。為增加全科帶教師資的積極性，應建立并落實切實有效合理的績效考核制度與激勵機制。建議將帶教與績效考核掛鉤、設立專項經費用于師資獎勵，并給予帶教師資帶教津貼補助，職稱晉升優先考慮。形成良性循環，為社區衛生服務中心的發展提供連續的、可持續的支持[9]。4.2提高醫學生全科醫學認知，增強社區全科興趣在學生進入社區見習前，以前期理論課程為載體，先行傳播全科醫學理念，積極培養學生對全科醫學的感性認識[10-11],對于外地來滬學生增開滬語學習班,增加其歸屬感。在社區見習階段，通過安排學生參與全科診療的全過程，發揮其主觀能動性；采取多樣化的教學模式，加強帶教醫師與學生間的交流溝通，在鞏固和強化學生理論知識的同時提升其專業技能和綜合分析的能力，最終達到提高學生全科醫學認知的目的。綜上所述，社區醫院教育培訓工作越來越重要，好的全科醫生依賴于社區實踐學習，這就要求參與教育工作的醫生在繁瑣的社區工作中，提高自身的帶教水平，探索社區醫院教育方法，從而培育出適應時代發展需求的合格的社區醫生。【參考文獻】羅斯，李君.美國、英國、加拿大全科醫生學會建設經驗的思考[J].求醫問藥，2012,10(9):454.CookeM,IrbyDM,SullivanW,etal.Americanmedicaleducation100yearsaftertheFlexnerreport[J].NEnglJMed,2006,355(13):1339-1344.劉麗娟，郭強.國內外全科醫學教育的發展[J].解放軍醫院管理雜志，2005,12(2):154-155.⑷RichardRoberts,李月.英國全科醫學的起伏[J].中國全科醫學，2013,16(7):715-716.中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.中共中央、國務院關于衛改革與發展的決定[EB/OL].(1997-01-15)[2015-01-25]./wsb/pM30115/200804/18540.shtml.國務院.國務院關于建立全科醫師制度的指導意見[J].中華全科醫師雜志，2011,10⑼:609-612.doi雒保軍.全科醫學教育與社區衛生服務的良性互動模式研究[J].中國全科醫學，2010,13(13):1381-1383,1395.謝慶文，朱靜芬，袁婷婷，馮易，上海市全科醫師規范化培訓的意向調查分析[皿中國全科醫學,2015,