人工晶狀體植入術治療多視網(wǎng)膜白內障的臨床研究

白天手術進入手術階段，術后散射光作為影響患者視覺質量的主要因素之一。目前，手術中可通過切開技術和人工散射光硬化（thoc-i）治療持續(xù)性障礙和散射性肌腱。切口技術可以減少一定量的散光,但由于其不可逆、預測性差,限制了其使用。ToricIOL是一種新型的屈光性人工晶狀體,將矯正角膜散光的目標轉移到晶狀體平面,從而減小總合散光。自從1994年第一代ToricIOL問世至今,經(jīng)過了材料到晶狀體設計的數(shù)次改進,目的都是為了提高其旋轉穩(wěn)定性。旋轉穩(wěn)定性是評價這類人工晶狀體臨床效果的一個主要指標。現(xiàn)報告我們應用的一種新的ToricIOL———AcrysofSN60TT的初步結果。數(shù)據(jù)和方法一、新生兒患者torc人工晶體acraft2008年4月~8月在北京同仁醫(yī)院白內障中心就診的白內障患者。入選標準:明確診斷為老年性白內障或發(fā)育性白內障需要手術治療,角膜散光大于1D,且為規(guī)則散光,北京及周邊地區(qū)能按時隨訪者。排除標準:同時患有其他影響視力恢復的眼部疾病,如青光眼、角膜病、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、老年性黃斑變性、嚴重玻璃體混濁、視神經(jīng)病變、高度近視;其他影響角膜曲率的因素:翼狀胬肉、嚴重干眼、曾有眼內及屈光手術史;患有其他嚴重全身疾病不能配合檢查者。向患者充分介紹Toric人工晶狀體,依照患者意愿植入Toric人工晶狀體(AcrysofSN60TT)并且隨訪。共有25例(30眼)患者入選,男性11例(15眼),女性14例(15眼),年齡35~80歲,平均(64±14)歲。術前視力0.07~0.40,平均(0.21±0.12)。角膜散光值(2.02±0.90)D(1.00~3.75D);植入的人工晶狀體球鏡度數(shù)在+11~+24D之間,平均(19.06±2.97)D。二、術后調位與術后停藥小瞳孔坐位裂隙燈下進行切口軸位及人工晶狀體目標軸位標記,每個軸位用標記筆在角膜緣做長約2mm成180°的兩處標記,確認每個軸位的兩處標記連線經(jīng)過瞳孔中央。鹽酸丙美卡因表面麻醉,3mm透明角膜切口(散光<1.25D做常規(guī)135°軸切口,散光≥1.25D選擇角膜曲率最大軸向做切口),前房注入黏彈劑,做直徑5.5mm的中央連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離,超聲乳化吸除晶狀體核,I/A吸凈皮質,后囊膜拋光,黏彈劑保護下將人工晶狀體植入完整的囊袋內,吸除黏彈劑使人工晶狀體居于目標軸位,鈍性針頭最終調位并頂壓人工晶體貼附于后囊膜,水密切口,手術結束。手術由同一術者完成。術后妥布霉素地塞米松眼液每日4次點眼,2周停藥。普拉洛芬眼液每日4次點眼,4周停藥。三、視網(wǎng)膜形態(tài)分析術前角膜曲率及散光軸采用手動角膜曲率計(蘇州六六-YZ38型)測量得出。并且采用角膜地形圖(TOMEYVersion3.30)分析角膜形態(tài),評價角膜規(guī)則性與對稱性。術后1個月進行早期隨訪,術后3個月進行最終隨訪。檢查內容包括:1.常規(guī)檢查2.檢查視野術后1個月、3個月用手動角膜曲率計測出角膜曲率,角膜地形圖檢查分析角膜形態(tài)。3.總合散光檢查四、術后主覺診斷及嘴唇速率檢查手術源性散光值、人工晶狀體矯正的散光值采用矢量分析法,結合術后3個月主覺驗光及角膜曲率檢查的結果計算得出。術前術后角膜散光值的變化、預計與實際人工晶狀體矯正散光采用配對t檢驗,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。結果1.矯正視力術后1個月裸眼視力0.73±0.18(0.2~1.0),矯正視力0.93±0.13(0.6~1.2);術后3個月裸眼視力0.79±0.17(0.4~1.0),矯正視力0.98±0.09(0.6~1.2)。2.病例選擇選擇為3.d時,術后3個月為5d的病例,術后3個月為5d的病例,占總人數(shù)的77.術后1個月顯然驗光散光值(0.68±0.53)D(0~2.00D),術后3個月為(0.47±0.39)D(0~1.50D),后者散光≤0.5D的病例占83.3%。3.術后3個月視網(wǎng)膜光度計檢測術后1個月角膜散光(1.57±0.86)D(0.75~3.00D),術后3個月角膜散光(1.58±0.84)D(0.75~3.00D),后者與術前(2.02±0.90)D(1.00~3.75D)相比有明顯的下降,差異有統(tǒng)計學意義(t=7.00,P=0.00)。4.矯正離散0.322.24d,矯正離散2.4術后3個月人工晶狀體矯正散光(1.27±0.69)D(0.49~2.21D),與預計矯正散光(1.36±0.44)D(1.00~2.00D)相比,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.03,P=0.31)。5.手術起源的色散6.人工有機晶體轉化術后3個月,22眼(73.3%)人工晶狀體的軸位偏離預定位置,平均偏差(4.0±3.2)°(0.6°~11.0°),偏離10°以上的1眼(3.3%)。將術后1天人工晶狀體的柱鏡軸位做基準,術后3個月人工晶狀體轉動平均為0.5°(0°~3°)。在所有人工晶狀體旋轉的病例中,其散光為(0.44±0.88)D。3個月人工晶狀體軸位轉動偏離預定方向≤5°者23眼(76.7%),≤10°者29眼(96.7%)。人工有機整體旋轉穩(wěn)定性隨著白內障顯微手術技術的提高和人工晶狀體制作工藝的發(fā)展,白內障手術從復明性進入了屈光性手術階段,術后散光是影響患者視覺質量的主要因素之一。散光主要來自于角膜散光和晶狀體散光兩部分,其中絕大部分是角膜散光,且白內障術后混濁晶狀體被摘除,所以晶狀體散光可忽略,角膜散光是散光的主要來源。而術后角膜散光是手術源性散光和術前已存在的角膜散光的綜合結果。小切口、折疊式人工晶狀體的應用使手術源性散光降低到最低程度。如何矯正術前合并的角膜散光成為眾多學者關注的問題。采用各種切口技術通過增加手術源性散光可減小術前存在的角膜散光,但可預測性差。白內障術后也可通過各種角膜屈光手術矯正角膜散光,但增加了患者的經(jīng)濟負擔并增加了手術風險。1994年Shimizu等發(fā)明了ToricIOL并應用于臨床,使得白內障摘除與矯正角膜散光同時完成,可預測性強,手術效果穩(wěn)定,是目前公認的有效可行的手術方法。臨床上常見的后房型Toric人工晶狀體為美國Staar公司生產的4203TF、4203TL、德國HumanOptics公司生產的MS6116TU,這類人工晶狀體矯正散光的效果與其柱鏡軸位準確性密切相關。研究證明,ToricIOL的軸位在預定的位置,則角膜的散光度能按預期效果得到矯正,術后人工晶狀體偏離目標位置旋轉1°,其矯正散光的作用就會減少3.3%,旋轉30°,矯正散光作用將完全消失,超過30°反而增加原有的散光度數(shù),并且出現(xiàn)復視、眩光等癥狀。因此,旋轉穩(wěn)定性成為評價ToricIOL的一個主要指標。影響人工晶狀體旋轉有患者的囊袋條件和人工晶狀體設計兩方面的原因。囊袋條件主要指囊袋的完整性、牽張力、囊袋大小等,對于破壞囊袋完整性或能夠引起懸韌帶松弛、囊袋受力不均的外傷性白內障、晶狀體半脫位、剝脫綜合征等不適用散光人工晶狀體。白內障清除后囊袋直徑增大,平均為(10.32±0.42)mm。人工晶狀體相關因素主要有晶狀體材料、長度及襻的設計等。AcrysofSN60TT人工晶狀體采用丙烯酸酯材料,這種材料柔軟、可延展性強,便于術者在術中操作;且具有高度的生物相容性、黏附性強,術后囊袋內炎癥反應輕,緊貼于后囊膜,阻止晶狀體在囊袋內的旋轉。其長度13mm,采用單片式設計,支撐性好,理論上不會發(fā)生囊袋松弛引起的人工晶狀體偏位和旋轉。本研究中人工晶狀體平均旋轉4°,最大旋轉角度為11°,76.7%的眼旋轉在5°之內,96.7%旋轉在10°之內,比較同類人工晶狀體中Z襻設計的MicroSil6116TU平均旋轉5.2°,最大旋轉15°,STAAR4203TL旋轉5°以內占72%,最大旋轉20°,可見AcrysofSN60TT的囊袋穩(wěn)定性優(yōu)于之前設計的ToricIOL。為確保人工晶狀體軸位穩(wěn)定準確,需要注意以下幾點:第一,術前測量的穩(wěn)定性、準確性。本研究采用三種測量方法綜合評價角膜散光,由于手動角膜曲率測量準確性優(yōu)于自動角膜曲率計,可重復性優(yōu)于自動角膜曲率計及角膜地形圖,本研究以手動角膜曲率計結果作為AcrysofToricIOLCalculator軟件錄入數(shù)據(jù)。第二,術前標記的準確性。患者體位改變時,眼球會發(fā)生旋轉,從坐位到臥位眼球會發(fā)生一定程度外旋,常規(guī)角膜緣標記切口及目標人工晶狀體軸位,容易受醫(yī)生判斷的影響。因此本研究術前標記采用小瞳孔坐位裂隙燈下標記,最大程度地減少標記誤差。第三,術中人工晶狀體位置準確。在術中應對稱撕囊,撕囊的大小以前囊邊緣剛好覆蓋人工晶狀體光學區(qū)邊緣的0.5mm為佳。植入人工晶狀體時用黏彈劑撐起前房,將人工晶狀體植入完整囊袋內,吸凈黏彈劑,調整人工晶狀體的位置到目標軸位,并使人工晶狀體緊貼于后囊膜。第四,術源性散光的穩(wěn)定性。術前選擇人工晶狀體的散光型號時應考慮到切口的因素,我們的前期研究表明,不同方向透明角膜切口的手術源性散光差異無顯著性,而選擇角膜曲率最大軸向做透明角膜切口可以減少一定量的術后散光,提高視力。另外,手術源性散光的計算與統(tǒng)計要綜合考慮平均值、變異度等。本研究發(fā)現(xiàn),手術源性散光對散光軸位影響很大,由于術者的手術源性散光值預測性差、變異度大,由此導致人工晶狀體目標軸位的差異性較大。而目前尚無可靠的方法控制及精確預測手術源性散光值,因此,推薦切口選擇角膜曲率最大軸向以保證人工晶狀體目標軸位穩(wěn)定。必要時,甚至可以選擇角膜曲率最