腦血管造影操作規(guī)范課件46、寓形宇內(nèi)復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。腦血管造影操作規(guī)范課件腦血管造影操作規(guī)范課件46、寓形宇內(nèi)復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。腦血管造影操作規(guī)范什么是數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影（DSA）是電子計算機處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。基本原理是電子計算機將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，目前被公認為血管性疾病診斷的“金標準”。高中數(shù)學被很多學生認為是一門很難的學科，高中數(shù)學作為三大主課之一，所占的分量較大，很多學生也明白如果數(shù)學學不好的話想要考上理想的大學是天方夜譚，但是苦于無學習之法，那么高中數(shù)學都有哪些學習方法呢？數(shù)學是作為衡量一個人能力的一門重要學科，高中數(shù)學是初中數(shù)學的提高和深化，高中數(shù)學的特點是語言表達抽象，邏輯嚴密，思維嚴謹，知識連貫性和系統(tǒng)性強。一、傳統(tǒng)的數(shù)學教學模式及其現(xiàn)狀（一）傳統(tǒng)的數(shù)學教學模式是基本采用滿堂灌的方法，以教師、課堂、書本為中心的。課堂教學是一種固定不變的模式，即復習舊課，講授新課，練習鞏固。久而久之客觀上導致了學生思維的依賴性和惰性，談不上讓學生主動學習、主動探索，喪失了創(chuàng)造力。滿堂灌的方法，不管學生聽不聽得懂，課后大量作業(yè)做鞏固。（二）教師以講為中心的陳舊教學方法。事實上有些學生根本不喜歡這種方式，不知道教師講了些什么，學生疲勞厭學。長此以往，學生一旦習慣了這種被動的學習，學習的主動性就會漸漸喪失。以講為中心的教學方法早已過時，從學生的潛能開發(fā)、思維拓展、身心發(fā)展、自主健全的角度來看，是非常不利的。（三）傳統(tǒng)教學的不足。高中數(shù)學課程應提倡利用信息技術(shù)來呈現(xiàn)以往教學中難以呈現(xiàn)的課程內(nèi)容，鼓勵學生運用計算機、計算器等進行探索和發(fā)現(xiàn)。社會的進步對教學內(nèi)容提出了新的要求，同時也為教學提供新的技術(shù)手段，為學習提供新的學習方式。將信息技術(shù)運用于數(shù)學教學，彌補了傳統(tǒng)教學的不足，提高了教學效率，同時也培養(yǎng)了學生的信息技術(shù)技能和解決問題的能力。（四）探究式教學的引進。一般來說高中學生要探究出某個數(shù)學問題或者定理，需要花費大量時間，而這絕不是能在短短的幾十分鐘內(nèi)就得到解決，高中學生的主要任務還是學習前人的知識與方法，任何脫離知識基礎的探究都是盲目的。應該承認，講授式教學不利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，但是，它不能和填鴨式教學簡單地劃上等號。（五）高中是最容易滑坡的階段，數(shù)學科目又是重點科目。許多小學、初中數(shù)學學科成績的佼佼者，進入高中階段，第一個跟頭就栽在數(shù)學上。高中數(shù)學學習是中學階段承前啟后的關鍵時期，不少學生升入高中后，能否適應高中數(shù)學的學習，是擺在高中新生面前的一個亟待解決的問題，老師要及時提醒同學們轉(zhuǎn)變觀念、提高認識和改進學法。二、成績滑坡的主要原因探究面對眾多初中學習的成功者淪為高中學習的失敗者，我對他們的學習狀態(tài)進行了研究，調(diào)查表明，造成成績滑坡的原因有以下幾個方面：（一）學習的興趣。要在教學中真正做到學生愿意主動的學習知識，激發(fā)學生學習數(shù)學的興趣，自此變得更加的重要。數(shù)學教學激發(fā)學生學習興趣是重要的一環(huán)，從教學心理學角度上講，如果抓住了學生的某些心理特征，對教學將有一個巨大的推動作用。興趣的培養(yǎng)就是一個重要的方面，興趣能激發(fā)大腦組織加工，有利于發(fā)現(xiàn)事物的新線索，并進行探索創(chuàng)造，興趣是學習的最佳營養(yǎng)劑和催化劑，學生對學習有興趣，對學習材料的反映也就是最清晰，思維活動是最積極最有效，學習就能取得事半功倍的效果。（二）學生自身存在的問題：1.學習不主動。許多同學進入高中后，還像初中那樣，有很強的依賴心理，跟隨老師慣性運轉(zhuǎn)，沒有掌握學習主動權(quán)。表現(xiàn)在不定計劃，坐等上課，課前沒有預習，對老師要上課的內(nèi)容不了解，上課忙于記筆記，沒聽到“門道”。2.學法不得當。老師上課一般都要講清知識的來龍去脈，剖析概念的內(nèi)涵，分析重點難點，突出思想方法。而一部分同學上課沒能專心聽課，對要點沒聽到或聽不全，筆記記了一大本，問題也有一大堆，課后又不能及時鞏固、總結(jié)、尋找知識間的聯(lián)系，只是趕做作業(yè)，亂套題型，對概念、法則、公式、定理一知半解，機械模仿，死記硬背。3.學生的創(chuàng)新意識。學生的創(chuàng)新意識主要是指對自然界和社會中的數(shù)學現(xiàn)象具有好奇心、探究心，不斷追求新知，獨立思考，會從數(shù)學的角度發(fā)現(xiàn)和提出問題，進行探索和研究。而現(xiàn)在的大部分學生都缺乏創(chuàng)新意識，照搬教科書和老師的方法學習，致使學習呆板，乏味。三、創(chuàng)造性模仿，培養(yǎng)創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力（一）教師應從數(shù)學創(chuàng)新意識的培養(yǎng)上入手，在平時的教學過程中真正把提高學生的數(shù)學創(chuàng)新意識落到實處，激發(fā)學生潛能。著名美籍華人學者楊振寧教授曾指出，中外學生的主要差距在于，中國學生缺乏創(chuàng)新意識，創(chuàng)新能力有待于加強；而具有創(chuàng)新能力的人才將是21世紀最具競爭力，最受歡迎的人才。提高學生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力是我們面臨的重要課題。（二）具體實踐方法。我有個學生，我注意到他每天都在學些新東西。沒過多久我就發(fā)現(xiàn)他在觀察我，之后我做什么他就會學著做什么。就用這種簡單的辦法他學會了預習、筆記、解題、小結(jié)。他做這些事情從不完全學我的樣子，而是加進自己創(chuàng)造的特色，我把他的這種學習方法稱作創(chuàng)造性模仿。創(chuàng)造性模仿讓他實現(xiàn)了參加數(shù)學競賽的目標。我用幾種方法創(chuàng)造性的模仿那些比賽的勝利者。他讀了在圖書館和書店里能找到的每一本有關數(shù)學競賽的書，仔細研究每一本過期的雜志，尋找各種關于技術(shù)的文章；在電視上觀看選手的比賽；把比賽實況進行錄像并反復播放，邊學邊觀察，將絕大部分心得寫在日記里。（三）激發(fā)學生學習數(shù)學的熱情。新的數(shù)學課程強調(diào)，學生的數(shù)學學習內(nèi)容應當是現(xiàn)實的、有意義的、富有挑戰(zhàn)性的，要有利于學生主動地進行觀察、實驗、猜測、驗證、推理與交流等數(shù)學活動。在教學過程中，堅持貫徹理論聯(lián)系實際的原則，創(chuàng)設生活情景，激發(fā)學生學習數(shù)學的熱情。總之，高中數(shù)學教育要貫徹以人為本，學生中心，方法創(chuàng)新，提高教學效果。一、提出問題《改革和綱要》明確指出：“中小學要由應試教育轉(zhuǎn)向全面提高國民素質(zhì)的軌道，面向全體學生，全面提高學生的思想道德、文化、勞動技能和身體心理素質(zhì)，促進學生生動活潑地發(fā)展。”在大力倡導素質(zhì)教育的今天，應試教育的陰影仍籠罩在教學過程中。其表現(xiàn)在語文教學上，就是很多老師往往重視了基礎知識的訓練，大搞題海戰(zhàn)術(shù),而忽視了寫作能力的培養(yǎng)，認為教寫作事倍功半，收效甚微，從而導致了學生作文水平的參差不齊。那些自覺性強，上課專心，閱讀面廣的同學，作文能力較強；而懶于動筆，作業(yè)拖拉，不肯用功的學生則逐漸退步，這在初中階段尤為明顯。如何提高那些學困生的作文水平，如何使較好的學生的作文水平得到進一步的提高，并具有創(chuàng)新的能力，不僅是一個重要的現(xiàn)實問題，也是一個需要從理論和實踐深入研究的課題。筆者以為，在作文教學中根據(jù)學生參差不齊的特點，采用分層教學法，不失為一個良策。二、界定問題所謂分層教學，是為了著眼于全體學生生動和諧地全面發(fā)展而根據(jù)學生、教師、教材和教學媒體等教學要素的客觀情況所采取的具有一定針對性和層次性的教學組織與實施的策略。分層教學的著眼點是為了學生的發(fā)展。瑞士心理學家皮亞杰認為，發(fā)展是個體在與環(huán)境不斷的相互作用中的一種建構(gòu)過程。個體在發(fā)展的過程中，其內(nèi)部的心理結(jié)構(gòu)是在不斷的變化的，而這種變化又不是簡單地在原有信息的基礎上加上新的事實和思想，而是涉及到思維過程的質(zhì)的變化。前蘇聯(lián)心理學家維果斯基認為：“任何一門學科對兒童的要求總是多于他今天能夠提供的，也就是說，兒童在學校中進行的活動總是迫使兒童超出自己的本身，正常的學校教學永遠是這樣的。”他進而提出，兒童有兩種發(fā)展水平：現(xiàn)有發(fā)展水平和潛在發(fā)展水平。現(xiàn)有發(fā)展水平是由已經(jīng)完成的發(fā)展程序的結(jié)果而形成的兒童心理機能的發(fā)展水平，表現(xiàn)為兒童能夠獨立地、自如地完成教師提出的智力任務。潛在發(fā)展水平是那些尚處于形成狀態(tài)、剛剛在成熟的過程中，表現(xiàn)為兒童還不能獨立地完成任務，但在教師的幫助下，在集體活動中，通過模仿和自己的努力才能完成的智力任務。在這兩種水平之間的幅度為“最近發(fā)展區(qū)”。維果斯基指出：“最近發(fā)展區(qū)對智力的發(fā)展和成功的進程比現(xiàn)有發(fā)展水平具有更為直接的意義”、“教學不應指望于兒童發(fā)展的昨天，而應指望于他的明天”、“只有走在發(fā)展前面的教學，才是好的教學”。我們也應該看到，素質(zhì)教育的精髓是面向全體學生，使每一個學生都能全面地、主動地、和諧地發(fā)展。分層，決不意味著對某一部分學生的放棄。相反，是為了后進生更快地向前發(fā)展。對不同程度的學生，制定不同的教學目標要求，讓每個學生有一個自己的：“最近發(fā)展區(qū)”，通過在他人的幫助下的自己的努力，“跳一跳，摘到桃”。讓每個學生，尤其是“差”生能嘗到成功的喜悅，以成功自我激勵，發(fā)揮求知的“內(nèi)驅(qū)力”。三、方法依據(jù)1.從培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力的角度看作文分層教學創(chuàng)新教育是以培養(yǎng)人的創(chuàng)造精神和創(chuàng)新能力為價值取向的教育。語文老師在作文輔導中，要面向全體，是沒有疑問的，但如果一味地注重作文的程式化，和常規(guī)化訓練，要求學生寫好符合“規(guī)范”的作文，這樣就很難培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，只會墨守成規(guī)，千人一面，從而使優(yōu)秀學生的作文水平難以得到突破性的提高。在長期的語文教學中，我作了認真探索，認識到只有實行作文的分層教學，才能有效地培養(yǎng)學生的創(chuàng)造思維，使他們對事物進行多側(cè)面、多角度、多層次、全方位的探索。分層教學有利于學生不被模式性的提綱牽著鼻子走，可以放開手腳，大膽地去寫，朝著立意新、結(jié)構(gòu)新、語言新的方向。2.從學生作文參差不齊的成因看作文分層教學學生在經(jīng)歷了小學六年的語文學習之后，跨入了中學的大門，但作文水平已是參差不齊。看學生語文學得好壞，拿起一篇作文就明了。筆者曾在接任初一新班時做過一次摸底調(diào)查，給學生出了四道記一件事的作文題，未作任何輔導，要求學生任選一題，圍繞中心，寫得越多越好，并當堂完成。半小時后，我突然要求停筆字數(shù)，結(jié)果最長的同學已寫到480字，最少的只有20多字，且一半以上學生不到200字。我還發(fā)現(xiàn)了一個值得思考的現(xiàn)象：寫得長的，往往語句通順、字跡工整，且有較好內(nèi)容；寫得短的，往往字跡潦草、涂涂改改。面對那些雙眉緊鎖、一臉苦相的同學，我感到了應試教育的鄙陋，實施素質(zhì)教育的艱辛。我們探究一下造成學生作文水平如此差異的原因，大概有這樣幾個方面：1）學生認識能力方面的差異這種差異主要表現(xiàn)為觀察力、注意力、記憶力、想象力、思維力等方面的差異。學生中有的觀察細致，有的粗略；有的能較好地集中注意，有的易分散注意；數(shù)學、物得好的長于抽象思維，語文、外語、、地理方面的成績好一些的長于具體、形象思維，學生認識能力的個別差異直接影響到寫作能力的培養(yǎng)。在我所任教的班級中，那些專心聽講，把老師的話當圣旨的學生，語文普遍學得好，作文水平也比較高，尤其是女同學。而那些做事丟三拉四，上課注意力不能集中的同學作文水平提高得比較慢。2）學生興趣和才能的個別差異比如有的學生喜愛文學，善于運用語言表達自己的思想，具有寫作的才能；有的擅長繪畫、唱歌、跳舞，具有創(chuàng)作的才能；有的學生對理論和的知識有興趣，能迅速而準確地解答習題，具有數(shù)理才能；有的學生對實際操作和科技活動有興趣、喜歡作實驗，具有科技活動的才能；還有的對活動感興趣，表現(xiàn)出體育的才能等等。學生興趣和才能的差異，要求我們在作文教學中要根據(jù)學生各自的特點，進行分層教學，做到“長善救失”，尊重其興趣愛好，積極引導，真正做到因材施教。對寫作能力較差的學生也能通過不斷的培養(yǎng)，鼓勵，使其“勤能補拙”，逐步提高。綜上所述：因為學生個體存在著差異，如果一味地按“一刀切”的教學模式進行教學，顯然是起不到很好的效果的。想要實現(xiàn)真正的“素質(zhì)教育”、“創(chuàng)新教育”，“分層教學”應該是很好的一種途徑。腦血管造影操作規(guī)范課件46、寓形宇內(nèi)復幾時，曷不委心任去留。1腦血管造影操作規(guī)范課件2腦血管造影操作規(guī)范課件3腦血管造影操作規(guī)范課件4腦血管造影操作規(guī)范課件5三天四階段十步驟三天：術(shù)前術(shù)中術(shù)后四階段：術(shù)前評估，術(shù)臺準備，造影，術(shù)后觀察十步：上臺、刷手、鋪臺、穿刺、弓造影（部分已用CTA代替）、右頸插管造影、右鎖骨下及椎插管造影、左頸插管造影、左鎖骨下及椎插管造影、拔鞘三天四階段十步驟三天：術(shù)前術(shù)中術(shù)后6腦血管造影

操作前準備腦血管造影

操作前準備7腦血管造影前的準備必查項目血常規(guī)、肝功能、腎功能、血凝全套、C-反應蛋白、心電圖、全胸片選查項目血脂四項、心肌酶譜、血糖頸部血管超聲、頭顱TCDMRA、CTA、CT灌注成像腦血管造影前的準備必查項目8腦血管造影前的準備造影前一天對患者體檢，判斷是否存在禁忌癥血肌酐＜250μmol/L是安全的但應控制造影劑用量血小板≤80×1012/L的患者即使凝血指標正常，一般也不建議行造影檢查長期服用華法林抗凝的患者造影前數(shù)天停用華法林改用肝素抗凝，將國際標準化比值（INR）降到1.4以下心功能2~3級的患者需注意造影劑用量并盡量縮短造影時間腦血管造影前的準備造影前一天對患者體檢，判斷是否存在禁忌癥9腦血管造影前的準備告知患者及家屬了解腦血管造影的必要性和風險。腦血管造影相關的并發(fā)癥（卒中和死亡）在無癥狀患者中的發(fā)生率約為0.3%，在有癥狀患者中的發(fā)生幾率約為0.5%。簽署知情同意書腦血管造影前的準備告知患者及家屬了解腦血管造影的必要性和風險10腦血管造影前的準備1、術(shù)前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空。2、碘過敏試驗：取造影劑lml緩慢注入靜脈，觀察l5－20min，若出現(xiàn)結(jié)膜充血、蕁麻疹、惡心、嘔吐、呼吸困難等，說明陽性應停止手術(shù)。陰性者方可進行。3、術(shù)前備皮：備皮范圍包括會陰部，大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝及下腹部，切勿損傷皮膚，以防感染。4、術(shù)前半小時：肌肉注射阿托品針0.5mg、魯米那針0.1g,囑病人排盡大小便，必要時留置導尿。腦血管造影前的準備1、術(shù)前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空11腦血管造影前的準備護理工作交代患者家屬禁食水交代患者準備毛巾、鹽袋做好患者心理教育術(shù)前備皮術(shù)前半小時建立靜脈通道（左手留置針）、肌注魯米那上臺前核對患者信息腦血管造影前的準備護理工作12腦血管造影機腦血管造影機13主管醫(yī)生攜帶病歷及影像資料將患者送交手術(shù)護士手術(shù)護士在檢查床鋪中單，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺，雙手置于體側(cè)，雙下肢微微分離，足跟相距約10cm護士連接心電監(jiān)護裝置，將血壓袖帶綁在患者右側(cè)上臂對肢體偏癱，可使用繃帶或約束帶固定患者。固定時繃帶時上方繃帶應從患者前胸輕縛，繃帶位置不能低至臍下，下肢繃帶不可高于膝關節(jié)，以免影響手術(shù)消毒第一步患者入室上臺主管醫(yī)生攜帶病歷及影像資料將患者送交手術(shù)護士第一步患者入14手術(shù)醫(yī)生在護士協(xié)助下，按手衛(wèi)生程序，先在非觸式洗手池旁刷手，然后進入手術(shù)室，按照手消毒程序使用碘伏或手消劑消毒。注意事項：刷手程序應采用外科刷手程序碘伏消毒范圍包括雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部第二步手術(shù)醫(yī)生刷手手術(shù)醫(yī)生在護士協(xié)助下，按手衛(wèi)生程序，先在非觸式洗手池旁刷手，15操作臺準備A、由手術(shù)護士將造影包拿于器械臺，檢查造影包消毒時間及過期時間，檢查造影包無污染及無浸濕后，打開造影包第一角，之后由醫(yī)生將造影包其余各角由中心打開，將外層包布鋪于臺面左側(cè)，左邊包布下垂于臺面約30cm。B、手術(shù)護士將器械包置于臺面右側(cè)，打開器械包第一層包布第一角，之后由醫(yī)生講器械包各角自中心打開，將包布鋪于臺面，右側(cè)下垂于臺面約30cm，左側(cè)壓在造影包第一層包布上并遮蓋包布至少15cm。C、醫(yī)生二穿手術(shù)衣，戴無菌手套，然后打開造影包第二層，將包布鋪于臺面第一層包布上，左側(cè)邊緣下垂約15cm；之后打開器械包第二層包布，將包布左側(cè)邊緣覆疊造影包布約15cm，右側(cè)下垂臺邊約15cm。第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備操作臺準備第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備16穿刺部位消毒方法：0.05%碘伏消毒2遍。范圍：上界平臍，下界為大腿上1∕3處，外界為雙側(cè)腋中線延線，內(nèi)界為雙側(cè)股內(nèi)側(cè)中線。順序：以穿刺點為中心，由中心向周圍作環(huán)形消毒。注意事項：消毒時使用卵圓鉗夾取紗塊，蘸取碘伏后進行，應將碘伏沿一個方向涂抹，不可來回重復涂抹同一區(qū)域第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備穿刺部位消毒第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備17鋪巾第1塊垂直鋪在小腹上，蓋住陰部。第2塊斜鋪在右股上，與第1塊呈45°，無菌單上界在右穿刺點上。第3塊斜鋪在左股上，與第1塊呈45°，無菌單上界在左穿刺點上。第4塊為無菌大單，鋪在小無菌單上，只露出患者頭部。第5塊無菌單鋪在造影床尾部。注意事項：從無菌操作臺上取無菌單時手不能觸及無菌操作臺，鋪單時手不能觸及患者身體及造影床。鋪第4、5塊無菌單應在穿好手術(shù)衣并戴好無菌手套后進行，并完全覆蓋造影床第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備鋪巾第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備18操作臺器械準備A、由手術(shù)護士將一次性無菌注射器（1支5ml、2支10ml、1支20ml）打于手術(shù)器械臺（注意無菌操作）；B、由手術(shù)護士將一次性動脈穿刺鞘組、豬尾造影導管、椎動脈造影導管、造影導絲沿包裝打孔端向兩邊拉開，由醫(yī)生拿出器械放置于器械臺。導管不能彎折，需順長放于臺面，導絲及動脈鞘組放于方盤內(nèi)。C、手術(shù)護士將配好的肝素鹽水（生理鹽水500ml+肝素鈉注射用62500單位）倒到2個消毒碗及方盤中。消毒碗中的肝素鹽水要保持清潔。第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備操作臺器械準備第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備19D、醫(yī)生講動脈鞘中擴張器拔出，用10ml針管從消毒碗中抽取肝素鹽水，由動脈鞘自帶三通接頭處注入動脈鞘內(nèi)，排除動脈鞘內(nèi)所有空氣后鎖好三通接頭使肝素鹽水保持在動脈鞘內(nèi)，將擴張器裝入動脈鞘鎖緊。E、將穿刺針金屬針芯抽出，用肝素鹽水沖洗塑料套管。F、用浸濕肝素鹽水的紗布塊擦拭導管表面，并用注射器抽取肝素鹽水自導管尾端注入，沖洗導管。G、抽取局麻藥物：護士打開利多卡因，由醫(yī)師使用5ml注射器抽取1%利多卡因5～10ml。技師將高壓注射器抽取造影劑。第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備D、醫(yī)生講動脈鞘中擴張器拔出，用10ml針管從消毒碗中抽取肝20腹股溝麻醉確定穿刺點：在腹股溝韌帶處觸及股動脈搏動最強處后，穿刺點一般定于搏動最強點偏下方1.5~2.0cm處。麻醉方法：左手壓迫固定股動脈，用1%利多卡因逐層浸潤麻醉皮下組織、股動脈的兩側(cè)及上方。注意事項：盡量避免穿刺股動脈或股靜脈；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥。第四步：麻醉及穿刺腹股溝麻醉第四步：麻醉及穿刺21腦血管造影操作規(guī)范課件22Seldinger穿刺技術(shù)Seldinger穿刺技術(shù)23腦血管造影操作規(guī)范課件24以手術(shù)刀片輕觸穿刺點皮膚，待患者無明顯疼痛感時，在穿刺點皮膚作一小切口（深度至皮下）。以止血鉗鈍性分離皮下組織。固定股動脈

用左手示指及中指放在皮膚切口上方股動脈兩側(cè)，手指方向?qū)ψ悖诙钢g將股動脈固定。用右手拇指及中指握住套管針，掌側(cè)向上，針與皮膚呈30°~45°,食指放在針尾，輕輕向前推進皮膚切口及皮下組織。當針尖接近動脈時，常能感到血管的搏動，此時將針快速送入，通過動脈，針芯即可移去。將針慢慢后退直至其尖端位于動脈管腔內(nèi)為止。當血從針尾有力地搏動性噴出時，說明針尖已在動脈腔內(nèi)，導絲即可插入。第四步：麻醉及穿刺以手術(shù)刀片輕觸穿刺點皮膚，待患者無明顯疼痛感時，在穿刺點皮膚25置入動脈鞘組導絲到位，用左手緊壓股動脈防止出血，右手將穿刺針塑料套管針自導絲上移去。用肝素鹽水打濕紗布塊，將導絲上的血凝塊擦拭干凈。將鎖好的動脈鞘及擴張器通過導絲插入動脈內(nèi)。在送入擴張器時，加以有力的旋轉(zhuǎn)動作以利其順利通過皮下組織及筋膜進入血管，然后移去擴張器及導絲。用肝素生理鹽水沖洗動脈鞘。第四步：麻醉及穿刺置入動脈鞘組第四步：麻醉及穿刺26在腹股溝韌帶中點下0.5厘米處觸及股動脈博動最強處作為穿刺點基本操作流程局部浸潤麻穿刺點周圍組織以尖刀垂直切開穿刺點皮膚３毫米以血管鉗擴張切口，以便血管鞘組順利插入。再次觸摸股動脈最強博動點并以食指中指固定用穿刺針以45度傾斜角在股動脈最強處進針穿刺成功后間動脈血以較高壓力射出，拔出鞘管芯迅速插入短導絲完全插入短導絲將血管鞘延短導絲插入在血管鞘前端過皮時要遍旋轉(zhuǎn)遍推進血管鞘放置好后，迅速拔出短導絲老大，鞘放好了

準備插入導管緩慢插入導管，終于開始手術(shù)嘍，我踩…

…有射線的說…

….在腹股溝韌帶中點下0.5厘米處觸及股動脈博動最強處作為穿刺點27血管穿刺點不要越過腹股溝韌帶穿刺針與皮膚角度不要大于45o對于老年患者，要固定好穿刺的股動脈如回血很弱且少，針可能在股靜脈內(nèi)或緊靠動脈壁，甚至可能在動脈血管內(nèi)膜下，則不應插入導絲，調(diào)整穿刺針的位置，直到獲得滿意的動脈回血方可；導絲進入時不要有阻力如導絲插入時遇較明顯的阻力，亦考慮導絲進入血管外組織或動脈血管內(nèi)膜下，應撤出導絲，調(diào)整穿刺針的位置；注意事項注意事項28在順導絲送入血管鞘時，導絲一定露出血管鞘的尾部送入血管鞘后一定要回血，證明血管鞘的位置如有必要，可在透視下注射少量造影劑以觀察針的位置；作為一般原則，如動脈回血不夠活躍，最好移走針頭，壓迫動脈5～15分鐘。一位術(shù)者穿刺2次仍不能成功的，換另一位術(shù)者穿刺。同側(cè)穿刺4次不成功的，換另一側(cè)血管進行穿刺。注意事項在順導絲送入血管鞘時，導絲一定露出血管鞘的尾部注意事項29穿刺成功，植入動脈鞘后，給予半肝素化。體重在60~80kg的患者給予肝素鈉2000u靜脈推注，同時經(jīng)導管持續(xù)灌注肝素生理鹽水。造影中如發(fā)生血管痙攣，可給予持續(xù)靜脈點滴尼莫地平，或經(jīng)動脈推注罌粟堿或硝酸甘油。造影中應全程監(jiān)測心電圖和生命體征。注意事項穿刺成功，植入動脈鞘后，給予半肝素化。體重在60~80kg的30穿刺并發(fā)癥及處理內(nèi)膜夾層或進入血管鞘間隙：壓迫后，換對側(cè)動靜脈瘺：局部加壓、栓塞、手術(shù)修補腹膜后血腫：壓迫穿刺部位，對于嚴重的患者，造影腹股溝血腫：保守、注射尿激酶、切開取血腫股動脈的撕裂：壓迫、外科修補導引導絲進入血管內(nèi)：保守或切開股動脈痙攣：壓迫、局部注射尼莫地平穿刺并發(fā)癥及處理31插管及投照方法：將0.035’造影導絲送入豬尾巴造影導管，透視下將導絲、導管送至主動脈弓（導管頭達到升主動脈遠端）；撤出導絲，使用10ml空針管回抽，無血栓且回血流暢后，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導管，然后將導管尾接入高壓注射器；透視下取正位造影（流速20ml/s，流量25ml）。造影結(jié)束后卸下導管尾，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導管后，送入超滑泥鰍導絲，將豬尾巴導管頭順直后撤出。第五步主動脈弓造影插管及投照方法：第五步主動脈弓造影32觀察內(nèi)容：弓上血管大致走行方向；有無發(fā)育異常、血管畸形；初步觀察無名動脈、右鎖骨下動脈近端、右椎動脈開口、右頸總動脈開口、左頸總動脈開口、左鎖骨下動脈近端、左椎動脈開口有無狹窄、閉塞、血液返流及動脈硬化程度。觀察椎動脈優(yōu)勢情況。第五步主動脈弓造影觀察內(nèi)容：第五步主動脈弓造影33注意事項：進行插管前，應先用肝素鹽水沖洗導管，并以肝素紗布擦拭導管表面。導絲應先放入導管內(nèi)，導管頭進入動脈鞘后，應先將導絲推入導管，在透視下，以導絲引導導管上行進入主動脈弓。在操作過程中，導絲頭始終顯示在透視視野內(nèi)，避免上行中進入分支血管。第五步主動脈弓造影注意事項：第五步主動脈弓造影341.主動脈弓2.無名動脈3.左側(cè)鎖骨下動脈4.右鎖骨下動脈5.右頸總動脈6.左頸總動脈7.右頸外動脈8.左頸外動脈9.右頸內(nèi)動脈10.左頸內(nèi)動脈11.右椎動脈12.左椎動脈13.右側(cè)內(nèi)乳動脈14.左側(cè)內(nèi)乳動脈15.右側(cè)甲狀頸干16.左側(cè)甲狀頸干17.左側(cè)肋頸干1.主動脈弓9.右頸內(nèi)動脈35在實際臨床工作中已部分被術(shù)前CTA檢查代替。第五步主動脈弓造影在實際臨床工作中已部分被術(shù)前CTA檢查代替。36第六步右側(cè)頸動脈造影頸內(nèi)動脈頸段造影插管及投照方法：將0.035’造影導絲放入5F椎動脈造影導管（導絲露出導管口至少3cm），引導導管過弓抵達升主動脈無名動脈開口近心端；導絲撤入導管后翻轉(zhuǎn)椎動脈導管頭端向上，回撤導管頭，彈入無名動脈；以造影導絲探查右頸總動脈并進入頸總動脈遠端，沿導絲將導管送入右頸總動脈，導管口至下頜角近心端約2cm處；第六步右側(cè)頸動脈造影頸內(nèi)動脈頸段造影37撤出導絲，使用10ml注射器回抽無血栓且回血通暢后，以5ml肝素生理鹽水沖洗導管；將導管尾接入高壓注射器；透視下對位（取側(cè)位投照，將第三頸椎椎體位于屏幕視野正中，導管口進入視野約2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右頸總動脈（包括分叉處）、右頸內(nèi)動脈C1段、右頸外動脈有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴重迂曲，有無發(fā)育異常。第六步右側(cè)頸動脈造影撤出導絲，使用10ml注射器回抽無血栓且回血通暢后，以5ml38頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段造影插管投照方法：選擇路圖（roadmap）功能，顯示頸內(nèi)動脈開口位置及方向，在0.035’造影導絲引導下,將導管放置于頸內(nèi)動脈造影，造影管頭端不超過C2椎體上緣。透視下對位行正位造影（正位相時選湯氏位20~30°，頭顱位于屏幕視野正中（流速5ml/s，流量8ml）；透視下行側(cè)位造影，側(cè)位相時屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，包含整個頭部投影（流速5ml/s，流量8ml）。第六步右側(cè)頸動脈造影頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段造影第六步右側(cè)頸動脈造影39觀察內(nèi)容：右頸內(nèi)動脈C2～C7段、右大腦中動脈、右大腦前動脈有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償椎基底動脈系統(tǒng)供血。第六步右側(cè)頸動脈造影第六步右側(cè)頸動脈造影40右側(cè)頸外動脈造影插管投照方法：選擇路圖（roadmap）功能，顯示頸內(nèi)動脈開口位置及方向，在0.035’造影導絲引導下,將導管放置于頸內(nèi)動脈造影，透視下對位行正位造影（正位相時選湯氏位20~30°，頭顱位于屏幕視野正中（流速3ml/s，流量5ml）；透視下行側(cè)位造影，側(cè)位相時屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，包含整個頭部投影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右頸外動脈系有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴重迂曲，有無發(fā)育異常。第六步右側(cè)頸動脈造影右側(cè)頸外動脈造影插管投照方法：第六步右側(cè)頸動脈造影41腦血管造影操作規(guī)范課件42第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影鎖骨下動脈開口及椎動脈頸段造影插管及投照體位（標準正位）

將超滑泥鰍導絲送入選擇性腦導管，沿動脈鞘將導絲、導管送至主動脈弓（導管頭達到升主動脈遠端）；之后將導管頭向上翻轉(zhuǎn)，回拉進入無名動脈開口；使用0.035’造影導絲探測鎖骨下動脈開口，旋轉(zhuǎn)導絲選入右鎖骨下動脈并放置導絲頭至鎖骨下動脈遠端。沿導絲將導管送入右鎖骨下動脈近端椎動脈開口處。撤出導絲，使用10ml針管回抽，無血栓并血液回流通暢后，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導管。將導管尾端接入高壓注射器。透視下對位（正位相導管頭距屏幕視野下界1cm、脊柱位于屏幕中線），取正側(cè)位造影（流速5ml/s，流量8ml）。第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影鎖骨下動脈開口及椎動脈頸段造43觀察內(nèi)容：右椎動脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時間長短，前向血流情況，觀察有無鎖骨下動脈盜血。觀察鎖骨下動脈有無狹窄。第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影觀察內(nèi)容：第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影44椎動脈顱內(nèi)段造影投照體位：正側(cè)位，正位應向頭側(cè)給角度（湯氏位約20°~30°角）。方法：透視下對正位造影，正位相時選湯氏位，頭顱位于屏幕視野正中，上線位于冠狀縫上緣，造影（流速5ml/s，流量8ml）透視下對側(cè)位，側(cè)位相屏幕視野包含全部頭部影像、屏幕視野后界平枕骨最后部。造影（流速5ml/s，流量8ml）。第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影

椎動脈顱內(nèi)段造影第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影

45第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影

觀察內(nèi)容：右椎動脈V3段、V4段、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血。第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影

46第八步左側(cè)頸動脈造影頸段造影投照體位：標準側(cè)位。插管及投照方法：將導管頭撤至主動脈弓，卸下導管尾，肝素生理鹽水沖洗導管，（注射器接于導管尾部），在0.035’造影導絲引導下，將導管頭選入左頸總動脈開口，導管口放置于平下頜角下方約2cm處。撤出導絲，使用10ml空針管回抽無血栓，且回血通暢后，使用5ml肝素鹽水沖洗導管后，將導管尾接入高壓注射器。透視下對位（選側(cè)位相，第三頸椎椎體位于屏幕視野正中，導管頭露出視野約2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：左頸總動脈（包括分叉處）、左頸內(nèi)動脈C1段、左頸外動脈有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴重迂曲，有無發(fā)育異常。第八步左側(cè)頸動脈造影頸段造影47顱內(nèi)段造影投照體位：標準正側(cè)位。為充分顯示病變，可能需加多角度投照體位。插管及投照方法：仍將導管口放置于頸總動脈，如有特殊需要可將導管超選進入頸內(nèi)動脈造影；透視下對正位，正位相時頭顱位于屏幕視野正中，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）；透視下對側(cè)位，側(cè)位相時屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）；第八步左側(cè)頸動脈造影顱內(nèi)段造影第八步左側(cè)頸動脈造影48觀察內(nèi)容：左頸內(nèi)動脈C2～C7段、左大腦中動脈、左大腦前動脈有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償椎基底動脈系統(tǒng)供血。第八步左側(cè)頸動脈造影觀察內(nèi)容：第八步左側(cè)頸動脈造影49腦血管造影操作規(guī)范課件50注意事項：Ⅲ型弓或變異弓采用西蒙氏導管造影時采用后拉法行造影操作，方法如下圖所示。注意事項：Ⅲ型弓或變異弓采用西蒙氏導管造影時采用后拉法行造影51第八步左側(cè)頸動脈造影左側(cè)頸外動脈插管投照方法：選擇路圖（roadmap）功能，顯示頸內(nèi)動脈開口位置及方向，在0.035’造影導絲引導下,將導管放置于頸內(nèi)動脈造影，透視下對位行正位造影（正位相時選湯氏位20~30°，頭顱位于屏幕視野正中（流速3ml/s，流量5ml）；透視下行側(cè)位造影，側(cè)位相時屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，包含整個頭部投影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右頸外動脈系有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴重迂曲，有無發(fā)育異常。第八步左側(cè)頸動脈造影左側(cè)頸外動脈插管投照方法：52第九步左側(cè)鎖骨下及椎動脈造影顱外段造影投照體位：標準正位。顯示椎動脈開口必要時需加照雙斜位。插管及投照方法：將導管頭撤至主動脈弓，卸下導管尾，肝素生理鹽水沖洗導管，（注射器接于導管尾部）；將導管頭轉(zhuǎn)向上，回撤選入左鎖骨下動脈開口；送入導絲，將導絲選入左鎖骨下動脈遠端；沿導絲將導管送入左鎖骨下動脈近端椎動脈開口處；撤出導絲，使用10ml注射器回抽無血栓且回血流暢后，用5ml肝素生理鹽水沖洗導管將導管尾接入高壓注射器。透視下對位（正位相時導管頭距屏幕視野下界1cm、脊柱位于屏幕中線，側(cè)位相時脊柱位于屏幕中線），取正側(cè)位造影（流速5ml/s，流量8ml）。第九步左側(cè)鎖骨