消化系統(tǒng)疾病

消化性潰瘍1精選課件消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：

胃潰瘍（gastriculcer，GU）

十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層概述2精選課件DU早而多GU晚而少相差約10年青壯與中老胃癌多發(fā)區(qū)GU比例高流行病學(xué)3精選課件消化性潰瘍的形成：是胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)的結(jié)果H.Pylori和NSAIDs是損害胃十二指腸粘膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見病因少數(shù)情況下，胃酸分泌遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過粘膜的防御修復(fù)能力也可導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制4精選課件保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長(zhǎng)因子損害因素幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs胃酸和胃蛋白酶吸煙遺傳應(yīng)激胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常5精選課件一、H.pylori兩個(gè)重要證據(jù)：1、PU患者的H.Pylori檢出率顯著高于對(duì)照組的普通人群，DU：90%，GU：70%~80%（陰性者有NSAID史等其他原因）2、成功根除H.Pylori后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，一般復(fù)發(fā)率50%~70%，根除者降至5%以下但感染H.Pylori人群中僅約15%發(fā)生PU,這可能是H.Pylori、宿主和環(huán)境相互作用的結(jié)果6精選課件H.Pylori導(dǎo)致DU的作用機(jī)制假說(shuō)

H.Pylori感染慢性胃竇炎胃竇部D、G細(xì)胞作用失去平衡胃酸分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)↓胃酸分泌↑十二指腸球部酸負(fù)荷↑膽酸沉淀和十二指腸球部腸上皮化生H.Pylori在十二指腸球部定植并導(dǎo)致炎癥十二指腸粘膜防御-修復(fù)功能↓DU發(fā)生H.Pylori引起GU則可能與炎癥削弱胃粘膜的屏障功能有關(guān)。7精選課件二、非甾體抗炎藥（NSAID）10%~25%的PU發(fā)生率，1%~4%的出血、穿孔率種類、劑量、療程，年齡、抗凝劑、糖皮質(zhì)激素局部作用：直接損傷胃黏膜系統(tǒng)作用：抑制COX-1導(dǎo)致生理性前列腺素E的合成不足，削弱黏膜的保護(hù)作用NSAID和H.Pylori是引起PU的兩個(gè)獨(dú)立因素，兩者是否有協(xié)調(diào)作用尚無(wú)定論8精選課件三、胃酸和胃蛋白酶

PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“H.Pylori時(shí)代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+9精選課件

近年來(lái)，非H.Pylori、非NSAID、非胃泌素瘤相關(guān)的PU報(bào)道有所增加，這類患者病因未明，是否與高酸分泌有關(guān)尚待研究。10精選課件

（一）吸煙吸煙可增加胃酸分泌減少十二指腸及胰腺碳酸氫鹽分泌影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)增加粘膜損害性氧自由基四、其他因素11精選課件（二）遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為H.Pylori感染的“家庭聚集”現(xiàn)象12精選課件（三）應(yīng)激

情緒應(yīng)激可能主要起誘因作用，可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)、黏膜血流的調(diào)控而引起潰瘍13精選課件（四）胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常部分DU患者胃排空快→十二指腸球部酸負(fù)荷加大→黏膜損傷部分GU患者胃排空延緩→十二指腸液反流↑→胃粘膜損害目前認(rèn)為，胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異不大可能是原發(fā)病因，但可加重H.Pylori或NSAID對(duì)粘膜的損害14精選課件總之，PU是一種多因素疾病，其中H.Pylori和NSAID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是粘膜侵襲因素和防御因素失去平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。15精選課件病理部位：DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃角和胃竇小彎

形態(tài)：潰瘍一般為單個(gè)，圓形或橢圓形，DU直徑多小于10mm，GU稍大。潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成上面覆蓋灰白色或灰黃色纖維滲出物。活動(dòng)期常伴炎癥，可有出血、穿孔；愈合期可出現(xiàn)瘢痕，瘢痕收縮使周圍粘膜皺襞向其集中16精選課件17精選課件消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)作發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)18精選課件一、主要癥狀----節(jié)律性疼痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱驞U—上腹正中或偏右19精選課件疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）20精選課件二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻21精選課件三、體征緩解期：無(wú)明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)22精選課件四、特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血巨大潰瘍：指直徑大于2cm的潰瘍。療效差，要與胃癌鑒別老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無(wú)癥狀者多見，GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大，易誤診為胃癌無(wú)癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見，常以出血、穿孔為首發(fā)癥狀；NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無(wú)癥狀23精選課件實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.胃鏡檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線性，邊緣整齊，底部覆蓋有白色或灰白色滲出物，周圍黏膜充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。24精選課件十二指腸球部潰瘍25精選課件十二指腸球部線樣潰瘍26精選課件胃角潰瘍27精選課件胃體潰瘍28精選課件幽門管潰瘍29精選課件實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.X線鋇餐檢查潰瘍龕影—可確診。80%－90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)局限性：潰瘍較小或較淺可能漏診、十二指腸球部畸形有多種解釋、活動(dòng)性上消化道出血禁忌、不能確定良惡30精選課件胃竇部圓形龕影胃角部突出腔外的龕影

31精選課件3.幽門螺桿菌（H.Pylori）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、組織學(xué)檢查、H.Pylori培養(yǎng)非侵入性試驗(yàn)：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、糞便H.Pylori抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢查（定性檢測(cè)血清抗H.PyloriIgG抗體）近期用抗生素、PPI、鉍劑可有假陰性，血清學(xué)除外32精選課件GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時(shí)↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%4.胃液分析33精選課件血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素>200pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無(wú)診斷意義5.血清胃泌素測(cè)定34精選課件診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診35精選課件鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無(wú)器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果36精選課件2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸

B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別37精選課件病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)：①形狀不規(guī)則，較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢初次胃鏡診為良性潰瘍者，仍應(yīng)復(fù)查，以免漏診3.胃癌：38精選課件胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（<1cm)，生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：39精選課件并發(fā)癥1.出血是PU最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因胃體潰瘍基底可見血痂附著40精選課件胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血41精選課件空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血42精選課件空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血43精選課件2.穿孔

發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%三種類型：急性穿孔：潰破入腹腔引起急性彌漫性腹膜炎慢性穿孔：潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）亞急性穿孔：鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小，只引起局限性腹膜炎44精選課件3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，主要由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、疼痛加重，伴惡心、嘔吐酸臭隔夜食物。嚴(yán)重可致脫水和低氯低鉀性堿中毒。體檢見胃型和胃蠕動(dòng)波，空腹胃內(nèi)有振水聲。功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連45精選課件4.癌變DU不會(huì)癌變，GU癌變率<1%長(zhǎng)期慢性GU病史年齡45歲以上潰瘍頑固不愈者46精選課件胃角潰瘍癌變47精選課件治療

治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥48精選課件1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID49精選課件2.藥物治療

可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護(hù)胃粘膜的藥物，主要起緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的作用，常與根除H.Pylori治療配合使用注意：西咪替丁偶可致精神異常及性功能障礙，PPI的療效則更好；枸櫞酸鉍鉀過量蓄積有神經(jīng)毒性，不能長(zhǎng)期用；米索前列醇主要用于NSAID潰瘍的預(yù)防50精選課件(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5bid51精選課件方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素

鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者52精選課件（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd53精選課件（3）保護(hù)胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散用法：1.03～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori用法：110mg3-4次/d，療程4-6周前列腺素類54精選課件3.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周2～3次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療3～6個(gè)月或更長(zhǎng)55精選課件4.PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU4～6周；GU6～8周維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定56精選課件5.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫停或減少NSAID劑量檢測(cè)H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，須同時(shí)服用PPI或米索前列醇，H2RA無(wú)預(yù)防作用57精選課件6.PU手術(shù)治療適應(yīng)證上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變58精選課件病例分析（一）某男，24歲，5年來(lái)經(jīng)常于餐后3-4小時(shí)出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴(yán)重時(shí)夜間疼醒，伴返酸燒心，多于冬秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進(jìn)食后癥狀可緩解。4天前因過勞，上述癥狀加重，且伴惡心、嘔吐少許當(dāng)日食物水，無(wú)膽汁。為確診來(lái)院。查體：一般狀態(tài)佳，鞏黃（－），心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音3次/分。59精選課件【診斷及診斷依據(jù)】診斷：十二指腸潰瘍?cè)\斷依據(jù)：1.青年男性，慢性病程。2.規(guī)律性發(fā)作，上腹部疼痛。3.自服甲氰咪胍或進(jìn)食后癥狀可緩解。4.上腹偏右壓痛（+），60精選課件【鑒別診斷】1.功能性消化不良2.胃癌3.胃泌素瘤4.慢性膽囊炎和膽石癥61精選課件【下一步檢查】胃鏡62精選課件【治療】1.一般治療：避免應(yīng)激、合理飲食、心理平衡。2.藥物治療：抗Hp、抗酸及保護(hù)胃粘膜。63精選課件王某某，男，29歲，司機(jī).自述有胃病史6年，冬秋季節(jié)易復(fù)發(fā)，每次發(fā)作多于飯后3小時(shí)，出現(xiàn)上腹部隱痛，進(jìn)食或服小蘇打可緩解，有時(shí)夜間疼醒，常伴反酸、灼心。近兩周來(lái)又因過勞上腹痛加重，饑餓疼，惡心，嘔吐當(dāng)日食物、水，無(wú)膽汁及血液，但仍能進(jìn)少量飲食，近三天上腹脹疼，呈持續(xù)性，進(jìn)食加重，每日嘔吐5-6次，嘔吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，見瘦來(lái)診。查體：Bp110/70mmHg，神清但較萎糜，皮膚彈性差，鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，肺（－），上腹膨隆，可見胃形，震水音（+），上腹輕壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)濁音（－），腸鳴音活躍。病例分析（二）64精選課件【診斷】1.消化性潰瘍（DU可能性大）2.幽門梗阻65精選課件【診斷依據(jù)】1.青年男性，慢性病程。2.近兩周病情反復(fù)，近三天明顯加重。3.主要表現(xiàn)為上腹部隱痛，進(jìn)食或服小蘇打可緩解，有時(shí)夜間疼醒，常伴反酸、灼心。4.近三天加重明顯，每日嘔吐5-6次，嘔吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食。5.查體見上腹膨隆，可見胃形，震水音（+），上腹輕壓痛，腸鳴音活躍。66精選課件【下一步檢查】胃鏡67精選課件【治療】1.大體同前2.若為器質(zhì)性幽門梗阻則需手術(shù)治療。68精選課件男，60歲，9年來(lái)間斷出現(xiàn)餐后1小時(shí)左右心窩部隱痛，飽脹，噯氣，無(wú)反酸，多于秋冬季節(jié)復(fù)發(fā)，每次持續(xù)10天左右，自服胃藥（不詳）可緩解。近2個(gè)月又復(fù)發(fā)，上腹持續(xù)性疼痛加重，服藥無(wú)效，并出現(xiàn)食欲不振，乏力，消瘦，體重下降6Kg，間斷黑便，每次30g，未介意，近半月自覺頭暈，活動(dòng)后心悸氣短，為明確診斷而入院。查體：P80次/分，一般狀態(tài)欠佳，貧血貌，雙肺無(wú)異常，心律整，心尖可聞Ⅱ級(jí)收縮期雜音，腹平軟,上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，腸鳴音5次/分，移動(dòng)濁音（－）。病例分析（三）69精選課件【診斷】1.消化性潰瘍（胃潰瘍惡變可能性大）2.上消化道出血3.失血性貧血70精選課件【診斷依據(jù)】1.老年男性，慢性病程。2.近兩個(gè)月病情反復(fù)。3.主要表現(xiàn)為餐后1小時(shí)左右心窩部隱痛，飽脹，噯氣，自服藥可緩解。近兩個(gè)月來(lái)，上腹持續(xù)性疼痛加重，服藥無(wú)效，并出現(xiàn)食欲不振，乏力，消瘦，體重下降6Kg，間斷黑便，每次30g，未介意，近半月自覺頭暈，活動(dòng)后心悸氣短。4.查體一般狀態(tài)欠佳，貧血貌，心尖可聞Ⅱ級(jí)收縮期雜音，上腹輕壓痛。71精選課件【下一步檢查】胃鏡、血常規(guī)72精選課件【治療】1.大體同前。2.適當(dāng)輸血，支持治療。3.明確系胃癌后盡量行手術(shù)治療。73精選課件病例4男，32歲，3年來(lái)每于冬季出現(xiàn)右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜間為甚，伴反酸燒心，先后出現(xiàn)3次柏油便，曾行胃鏡及X線鋇餐檢查，胃及十二指腸球部均未見潰瘍，今冬又復(fù)發(fā)，持續(xù)性后背痛，繼之發(fā)現(xiàn)尿黃，為明確診斷來(lái)院。查體：一般狀態(tài)佳，鞏黃（+），心肺無(wú)異常，腹平軟，肝脾未觸及，肝區(qū)觸痛（－），上腹偏右壓痛（+），無(wú)反跳痛，膽囊區(qū)觸痛（－），Murphy’s（－），腸鳴音4次/分，移動(dòng)濁音（－）。74精選課件患者男性,26歲,司機(jī)，近4年來(lái)常于