氣管插管困難和處理

氣道管理困難的定義受過常規訓練的麻醉科醫師所經歷的面罩給氧困難和/或氣管內插管困難的臨床情況

（美國麻醉學會氣道管理特別研究小組，1993年）

面罩通氣困難

麻醉前SpO2>90%的病人

麻醉醫師如無他人幫助用100%氧和正壓面罩通氣不可能維持SpO2>90%

正壓面罩通氣過程中

麻醉醫師如無他人幫助不可能防止和糾正通氣不足面罩通氣不足的征象紫紺、呼出氣中缺乏CO2、通氣量計無呼出氣流、胸廓無運動、胃充氣擴張、嚴重氣道梗阻的聽診征象、高血壓、心動過速、心律失常(與低氧血癥和高碳酸血癥有關)

喉鏡窺視困難

用常規喉鏡

不能看見聲帶任何部分

氣管插管困難因發育畸形或疾病創傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管不包括技術失誤導致的插管失敗

用常規喉鏡試插3次以上方成功

用常規喉鏡插管10min↑方成功主要原因張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、高弓腭、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限、聲門無法顯露或能顯露聲門但插管困難OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線

氣管插管困難的預測

張口度（成人）

最大張口時上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm

頸部后仰度仰臥位下做最大限度仰頸上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度>90°正常<80°頸部活動受限

甲頦間距頸部完全伸展時甲狀軟骨切跡至頦凸的距離>6.5cm

不會發生插管困難6.0~6.5cm插管會有困難<6.0cm不能經喉鏡插管甲頦間距測量方法

下頜骨水平長度

從下頜角至頦凸的長度>9.0cm

插管困難機率很小<9.0cm插管困難機率很高

Mallampatis試驗（1983年）病人用力張口伸舌窺視咽部結構Ⅰ類見軟腭、咽門弓和懸雍垂Ⅱ類見軟腭和咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋Ⅲ類僅見軟腭Ⅳ類未見軟腭

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭咽門弓咽門弓不見咽門弓不見咽門弓懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂Mallampatis試驗

Cormack

分級

(1984年)用喉鏡觀察喉頭結構Ⅰ級聲門完全顯露Ⅱ級聲門部分顯露，見后聯合Ⅲ級顯露會厭或其頂，不見聲門Ⅳ級聲門和會厭均不能顯露

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會厭頂端無法暴露會厭可見后聯合不見聲門裂Cormack

分級

Samsoon

評估

(1987

年)

Mallampatis

試驗

Ⅳ

類

Cormack

分級

Ⅲ

級

幾乎無法用喉鏡完成插管

Wilson評分

(1988年)因素

0

分

1

分

2

分體重

(kg)

<9090~110>110頭頸最大屈伸度

>90°=90°<90°下頜活動度

張口度

(cm)≥5<5<5

下門齒超越上門齒前移

>0=0<0下頜退縮正常中度嚴重上門齒增長正常中度嚴重因素

評分正常困難體重095%90%20.2%4%頭頸最大屈伸度091%54%

23%24%下頜活動度092%38%20.4%28%下頜退縮097%58%20.2%10%

齒增長096%64%

20.4%12%

用喉鏡窺視喉部結構分級(778例)分級窺視到喉部結構例數比例

1窺見到全部聲門63681.7%

2窺見到一半聲門10113.0%

3僅見杓狀軟骨293.7%

4僅見會厭101.3%

5不能窺見會厭20.3%

氣管插管困難的處理原則上對無插管把握的病人盡量保持能正確應答和自主呼吸誘導期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應避免反流和誤吸經鼻盲探插管適用于張口度小無法置入喉鏡者必須保留明顯的自主呼吸依靠導管內呼吸氣流的強弱調整管端位置緩緩推進導管進入聲門管端位于聲門右側，需逆時針旋轉導管，使管端對準聲門管端位于聲門左側，需順時針旋轉導管，使管端對準聲門導管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對準聲門導管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對著食管開口使管端對準聲門經口盲探插管適用于部分張口困難、頸部活動障礙（頸項強直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項短粗）、喉結過高、或下頜退縮的病人先對咽喉部行表面麻醉

導管芯塑形法用導管芯將導管前端彎成“魚鉤狀”

指探引導法

麻醉者左手示指沿患者右后臼齒間伸入口腔抵達舌根探觸會厭上緣并將其撥向舌側右手持氣管導管插入口腔在左手示指引導下將管端對準聲門當患者深吸氣時將導管送過聲門指探引導法

光索引導法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導管芯插管時在環甲膜處見清晰透光光索前端正位于環甲膜后推進導管可通過聲門電池把柄插入氣管導管內的光索氣管導管光索前端發光燈泡頸前光斑

導引管引導法喉鏡暴露咽喉時不見聲帶和會厭在喉區用插管鉗盲探插入導引管至出現阻力時管端可能到達隆突置入深度20~40cm，應<45cm將氣管導管套于導引管外沿導引管將氣管導管推過聲門Sheridan中號導引管

喉罩引導法先置入3號或4號喉罩當通氣罩位置正確時經通氣管置入

ID6.0mm氣管導管氣管導管將滑入氣管首次成功率75%總成功率90%ABCD

纖維支氣管鏡引導法

經鼻插管鼻甲粘膜常規使用血管收縮藥先將氣管導管經鼻腔插到咽部纖支鏡插入氣管導管直視下經聲門進入氣管氣管導管沿纖支鏡推入氣管

纖維支氣管鏡引導法

經口插管用喉鏡暴露咽喉區氣管導管套在纖支鏡外纖支鏡經口咽部直視下經聲門進入氣管氣管導管沿纖支鏡推入氣管懸雍垂會厭會厭聲門會厭聲帶氣管

逆行氣管插管Waters方法（1963年）經環甲膜穿刺，穿刺出血少引導管牽拉可垂直裂開環甲膜牽拉著力點在甲狀軟骨下緣引起出血、皮下氣腫和聲音嘶啞Shantha建議（1992年）經環氣管膜穿刺牽拉著力點在環狀軟骨下緣引導管前進角度減小有助于氣管導管端避開會厭減少氣管導管回彈滑入食管機會甲狀軟骨環甲膜環狀軟骨氣管甲狀軟骨環狀軟骨環甲膜第1氣管環環氣管膜聲帶甲狀軟骨舌骨會厭導絲聲帶環狀軟骨

食管封閉法將食管封閉導管置入食管充脹氣囊，封閉食管口/鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻

正壓面罩通氣

氣流自然進入呼吸道

聯合導氣管雙腔導管形式長管腔前端有小套囊小套囊上7cm

處為短管腔開口短管腔開口之上為大套囊

經口置入聯合導氣管

小套囊注氣

5~15ml

大套囊注氣

75~100ml

管端進入食管經短管行肺通氣

管端進入食管經短管行肺通氣長管腔進入氣管時經長管腔通氣兩肺聞及呼吸音長管腔進入食管時經長管腔通氣兩肺無呼吸音胃區開始膨隆經短管腔通氣兩肺有呼吸音

小結通過麻醉前的臨床檢查和評估多數插管困難者可早期發現少數臨床檢查正常的病人仍可發生插管困難應隨時準備處理潛在性插管困難Thanksof第一節活塞式空壓機的工作原理第二節活塞式空壓機的結構和自動控制第三節活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內所排送的相當第一級吸氣狀態的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規定做例行保養的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優于其它型式的壓縮機，已經得到壓縮機行業的關注和公認。被譽為“環保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩、振動小、工作環境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環（單級壓縮）工作循環：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發生相撞。第一節活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數—相對容積C、容積系數λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數理論排氣量Vt----單位時間內活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄