抗菌藥物在兒科臨床的合理使用

抗菌藥物在兒科臨床的合理使用

1在弗萊明細(xì)菌培訓(xùn)學(xué)校，正在講授“細(xì)菌培養(yǎng)”課

抗生素第一定律：那些不能將我們殺死的抗生素，反而會(huì)使我們變得更加強(qiáng)壯。在弗萊明細(xì)菌培訓(xùn)學(xué)校，正在講授“細(xì)菌培養(yǎng)”課抗生素第一2抗生素實(shí)際上是一把雙刃劍往往強(qiáng)調(diào)：對(duì)敏感菌的殺滅或抑制（治療作用）這是相對(duì)的、暫時(shí)的往往忽視：對(duì)耐藥突變株的選擇（致病作用）和本身的毒副作用這是必然的、永恒的抗生素實(shí)際上是一把雙刃劍往往強(qiáng)調(diào)：對(duì)敏感菌的殺滅或抑制（治療3合理使用抗菌藥物的定義

是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療感染性疾病的過(guò)程中，針對(duì)具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療感染性疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。合理使用抗菌藥物的定義是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療感染42023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院5兒童是處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛時(shí)期的特殊人群，小兒時(shí)期各器官生理功能不成熟，特異性和非特異性免疫機(jī)能低下且具有階段性的特點(diǎn)，對(duì)外界各種致病因子侵襲的防御能力較差，因此比成人更易被細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等病原體的感染而發(fā)生相關(guān)的疾病。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院5兒童52023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院6目前兒科門(mén)診感染性疾病占70%以上，住院患兒的抗生素使用率達(dá)90%以上。急性呼吸道感染（ARTIs）仍是我國(guó)小兒首位的感染性疾病，也是抗生素使用頻率最高、用量最多、使用不規(guī)范和欠合理的疾病。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院6目前兒科門(mén)診感染性疾病占62023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院7由于兒童的生理特點(diǎn)，其藥物代謝的相關(guān)酶分泌不足或功能低下，腎臟對(duì)藥物的清除排泌能力較差，并且兒童對(duì)藥物的敏感性較高，極易發(fā)生藥物的不良反應(yīng)?？垢腥舅幬锸莻€(gè)雙刃劍，在感染性疾病的治療上起了積極作用，挽救了無(wú)數(shù)患兒的生命；如果不合理地濫用抗菌藥物，極易發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院7由于兒童的生理特點(diǎn)，其藥72023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院8當(dāng)前兒科抗生素應(yīng)用時(shí)的幾個(gè)問(wèn)題

1．明確為病毒感染，又無(wú)細(xì)菌感染的依據(jù)，仍使用抗生素。2．無(wú)指征卻使用廣譜、二、三線(xiàn)抗生素。3．“經(jīng)驗(yàn)治療”等同于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣用藥。4．過(guò)度預(yù)防用藥或聯(lián)合用藥。5．制定治療方案時(shí)：多變無(wú)規(guī)律、給藥次數(shù)不夠、療程過(guò)長(zhǎng)。6．過(guò)度使用靜脈給藥，不知道如何應(yīng)用序貫療法。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院8當(dāng)前兒科抗生素應(yīng)用時(shí)的幾82023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院9合理使用抗菌藥物

正確合理使用抗菌藥物是提高療效、降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、減少或減緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的關(guān)鍵。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院9合理使用抗菌藥物正確合92023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院10在臨床使用抗生素時(shí)應(yīng)考慮：

1．有無(wú)使用指征；2．選用的藥物種類(lèi)和給藥方案是否正確、合理；3．這種用藥對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育是否影響或危害。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院10在臨床使用抗生素時(shí)應(yīng)考10兒童用藥再提醒兒童用藥再提醒11妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠期患者抗菌藥物的選用12抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)13抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(一)診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在65%以下，二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在50%以下。(二)力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)達(dá)到60%以上，并及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。(三)一般先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治療抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(14(四)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。抗生素合理用藥--課件15(五)聯(lián)合用藥：

一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：

非發(fā)酵菌感染；

經(jīng)驗(yàn)性治療；

混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；

單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）

需長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核病）(五)聯(lián)合用藥：16(六)更換：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)

療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥3~4天，共為7~8天；扁桃體炎10天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天；感染性心內(nèi)膜炎4~6周或更長(zhǎng)；泌尿道感染至少繼續(xù)用藥10~14天。(六)更換：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))17抗生素序貫療法

（sequentialantibiotictherapy,SAT）實(shí)質(zhì)是確?？垢腥警熜疤嵯峦N抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時(shí)轉(zhuǎn)換待臨床感染征象明顯改善后及時(shí)改為口服抗生素，減少抗生素副作用、降低醫(yī)療費(fèi)用抗生素序貫療法

（sequentialantibiot182023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院19序貫療法英國(guó)兒童社區(qū)獲得性肺炎治療指南2003版提出：對(duì)一位接受抗生素靜脈給藥的CAP病人，如果有病情改善的依據(jù)，就應(yīng)該考慮口服（藥物）治療。UKCAPGuidelinechildhood2003InapatientwhoisreceivingintravenousantibiotictherapyforthetreatmentofCAP,oraltreatmentshouldbeconsideredifthereisclearevidenceofinprovment.2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院19序貫療法英國(guó)兒童社區(qū)192023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院20序貫療法的概念：所謂抗菌藥物“序貫療法”,又被稱(chēng)為“轉(zhuǎn)換治療”指的是經(jīng)過(guò)相對(duì)短療程(2-3d)靜脈抗菌藥物治療,待臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后,改為口服抗菌藥物治療的方法?？诜幬锟梢允桥c靜脈抗菌藥物完全相同的口服劑型,也可以是同一族或抗菌譜相似的另一種藥物。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院20序貫療法的概念：所謂抗202023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院21序貫療法的理論基礎(chǔ)臨床和細(xì)菌學(xué)資料表明：在感染早期,細(xì)菌大量繁殖,抗菌藥物的最佳用藥方案是使血清和感染局部的藥物水平迅速達(dá)到并持續(xù)超過(guò)最小抑菌濃度(MIC)。序貫治療在最初2~3d使用靜脈抗菌藥物后,其血清和組織中的藥物濃度迅速升高,超過(guò)MIC數(shù)倍,達(dá)到了快速殺菌的目的,使患者病情迅速改善,而口服后序藥物則使藥物濃度持續(xù)>MIC。最終,以最小的用藥劑量、最低的治療費(fèi)用和最低的不良反應(yīng)達(dá)到治療的目的！2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院21序貫療法的理論基礎(chǔ)臨床212023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院22序貫治療之應(yīng)用

比如對(duì)CAP患兒，肺組織血液供應(yīng)豐富，經(jīng)口服生物利用度高的藥物，足量口服可達(dá)到有效抑菌濃度或殺菌濃度，而控制感染部位的炎癥，取得相同的療效。某些β-內(nèi)酰胺抗生素每日一次靜脈給藥不能達(dá)到有效殺菌效果。病情穩(wěn)定或得到控制后即可較早停止靜脈途徑給藥，早日出院改用同類(lèi)或抗菌譜相似的抗生素轉(zhuǎn)為家庭治療。既減少并發(fā)癥，減少院內(nèi)感染，又提高生活質(zhì)量。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院22序貫治療之應(yīng)用

比如對(duì)222023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院23靜脈給藥改為口服給藥的臨床標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定咳嗽或呼吸困難逐漸改善體溫正常至少24小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)逐漸恢復(fù)正常。口服能耐受無(wú)胃腸道吸收障礙無(wú)其他能相互作用影響吸收的藥物無(wú)對(duì)口服藥物過(guò)敏史。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院23靜脈給藥改為口服給藥的232023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院24靜脈給藥可能帶給兒童的不良影響

臨床輸液中不溶性微粒污染嚴(yán)重：可能引起肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)、血栓、組織壞死、腫瘤樣反應(yīng)。注射局部的疼痛、腫塊硬結(jié)、感染機(jī)會(huì)增加。輸液反應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加。2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院24靜脈給藥可能帶給兒童的242023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院25認(rèn)識(shí)誤區(qū)：注射給藥比口服給藥好

大多數(shù)口服抗生素在給藥1~2小時(shí)后即達(dá)峰值；分次口服抗生素可維持有效的藥物濃度；口服吸收率>50%的抗生素藥物療效與靜脈給藥療效一致；靜脈給藥增加污染機(jī)會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院25認(rèn)識(shí)誤區(qū)：注射給藥比口252023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院26序貫治療的模式

頭孢曲松/頭孢布烯，頭孢呋辛酯/頭孢呋辛酯，頭孢類(lèi)/頭孢克洛、頭孢羥氨芐，羥氨芐青霉素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑靜脈劑型/口服劑型，其序貫用藥模式文獻(xiàn)均有報(bào)道或廣泛應(yīng)用于臨床。

2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院26序貫治療的模式

頭孢曲262023/9/5揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院27序貫療法可能失敗的原因

藥物的順應(yīng)性差，藥物相互作用，降低生物利用度等。

2023/8/1揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院27序貫療法可能失敗的原因27較早停用靜脈途經(jīng)給藥減少局部感染早日出院減少院內(nèi)感染減少患者痛苦及家庭負(fù)擔(dān)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療資源提高依從性序貫療法的優(yōu)點(diǎn)DaveryP,NathwaiD.Sequentialantibiotictherapy.JInfect1998;37(Suppl1):37較早停用靜脈途經(jīng)給藥減少局部感染序貫療法的優(yōu)點(diǎn)Davery28序貫療法成功的關(guān)鍵合適的對(duì)象恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)恰當(dāng)?shù)目诜幬锲渌蛩匦蜇灟煼ǔ晒Φ年P(guān)鍵合適的對(duì)象29序貫療法成功的關(guān)鍵

—合適的對(duì)象

對(duì)患者的要求必須是急性感染必須中重度感染必須能夠口服并且胃腸道吸收良好。不適宜SAT的患者敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、顱內(nèi)感染等免疫功能低下者無(wú)法口服或惡心嘔吐腹痛腹瀉、吸收不佳者序貫療法成功的關(guān)鍵

—合適的對(duì)象對(duì)患者的要30序貫療法成功的關(guān)鍵

—恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)改口服治療出院住院IV治療疾病嚴(yán)重程度住院病人治療門(mén)診病人治療口服治療治愈時(shí)間序貫療法成功的關(guān)鍵改口服治療出院住院IV治療疾住院病人治療門(mén)31兒童CAP時(shí)序貫療法的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)CAP轉(zhuǎn)換時(shí)間的安全性與有效性研究表明CAP臨床病情穩(wěn)定的平均時(shí)間為3天更嚴(yán)重患者病情穩(wěn)定所需時(shí)間為4-6天一般為2-4天，但轉(zhuǎn)換最佳時(shí)機(jī)的確定有賴(lài)于宿主、病原體與抗生素之間的相互作用李光輝。中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2003；1