脾腫大及脾切除術護理

ICU5月護理查房知識點ICU5月護理查房知識點1、脾臟解剖、生理功能2、脾腫大定義及常見病因3、脾切除術后護理4、復習ICU鎮靜評分5、呼吸功能評估脾臟位置脾臟位于左季肋部深處，膈面被第9～11肋遮蓋，其長軸平行于第10肋。脾臟是人體最大的淋巴器官，質軟且脆。正常人脾的體積約為12-14cm×7-10cm×3-4cm，脾重100g～250g，并依個體情況、病理狀態而各異。脾臟毗鄰脾臟毗鄰胃、胰尾、左腎和左腎上腺、結腸脾曲、膈等重要結構，并形成相互聯接的韌帶：與胃大彎間形成脾胃韌帶，與左腎間形成脾腎韌帶，與橫膈間形成脾膈韌帶，與結腸脾曲構成脾結腸韌帶。脾臟的血供

脾臟是血液循環格外豐富的高度血管化器官，脾內和脾周的血管解剖具有各自的特點。脾臟具有雙重血液循環系統，即脾蒂的主干血管和脾周韌帶內的側支血管，具有各自重要的解剖學意義。生理功能

1、免疫功能：表現在其對血液有濾過作用，含大量的免疫活性細胞如巨噬細胞、T細胞、B細胞、NK細胞、K細胞、LAK細胞、樹突狀細胞等，產生Tuftsin因子、調理素（opsonin）、補體、備解素（properdin）、內源性細胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗腫瘤免疫等重要功能。

生理功能2、造血和儲血、濾血及毀血：脾臟造血始于胎齡12周時，可持續至誕生，其后脾臟失去造血能力。嚴重貧血、某些類型白血病和傳染病及某些破壞血細胞的藥物中毒時，脾內含有少量造血干細胞，約為骨髓的1／10，可發揮造血功能。脾臟通過血竇發揮儲血作用，猛烈運動、失血或情緒感動時，脾竇內血液即可進入循環。脾臟血流量可達150～250ml/min，占心輸出量的4％～5%。脾竇壁上的濾孔可濾除細菌、缺損或年輕的紅細胞、血小板和細胞碎片。脾臟清除血液中年輕紅細胞的能力強于肝臟、淋巴結、肺、骨髓等。生理功能3、參加內分泌調節功能：人脾臟中有神經內分泌細胞。正常的脾臟能分泌激素，具有多種內分泌激素受體，廣泛參加內分泌調節。4、其它功能：脾臟具有產生Ⅷ因子功能，臨床上可據此采納同種脾移植和脾細胞輸注治療甲型血友病。脾臟腫大的病因很多，按發生氣制歸納起來可分為下述五類：(一)感染性疾病所致脾臟腫大：因病原體刺激，引起巨噬細胞與淋巴細胞增生，導致脾臟充血而腫大。伴脾臟腫大的急性感染性疾病包括：傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、巨細胞病毒感染、傷寒與副傷寒、敗血癥等。

伴脾腫大的慢性感染性疾病包括：結核病、梅毒、真菌感染及血吸蟲病等。

直接侵犯脾臟的感染，如脾膿腫，脾結核性肉芽腫等。

（二）充血性脾臟腫大：因脾臟靜脈壓力增高，脾臟血液回流受阻、淤血，而導致體積增大。常見于各種緣由引起的慢性心功能不全、慢性縮窄性心包炎、各種緣由所致的肝硬化及門靜脈或脾靜脈血栓形成等。

充血性脾腫大，常伴腹水。由于紅髓內單核巨噬細胞與淋巴細胞增生，小梁增厚，脾索增寬，故充血性脾大易伴有脾功能亢進。CT除了發現脾增大外，還能發現肝臟呈結節狀轉變、尾葉增大、腹水、胃底和食管下段靜脈曲張和增粗扭曲的側支循環血管。

（三）特別免疫反應所致脾臟腫大：類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、特發性血小板削減性紫癜、風濕熱、白塞病等疾病的患者，可因機體免疫功能特別亢進，使脾臟內淋巴細胞、巨噬細胞增生，而消滅脾大。

Felty綜合征，是指類風濕性關節炎合并白細胞削減及脾腫大的特殊類型，患者在關節癥狀消滅數月到數十年后，消滅中性粒細胞削減（或缺乏）伴感染，脾臟腫大為中至重度。

（四）血液病所致脾臟腫大：按發生氣理可分為：1、紅細胞在脾內破壞增加：

貧血、黃疸伴脾大，是慢性溶血的典型臨床表現。常見于遺傳性球形紅細胞增多癥、特別血紅蛋白分子病及自身免疫性溶血性貧血等。

2、脾臟髓樣化生：3、血液惡性腫瘤細胞浸潤：各類實體瘤很少轉移到脾臟，但各類白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病時，惡性細胞易浸潤脾臟，并引起脾臟腫大。

4、脾組織細胞增生（五）脾囊腫與脾腫瘤：脾囊腫，包括寄生蟲囊腫和非寄生蟲囊腫兩大類。前者有包蟲囊腫，后者包括先天性囊腫和假性囊腫（脾血腫退行性病變所致）。

脾臟腫瘤，有良、惡性之分。良性腫瘤包括：血管瘤、錯構瘤、淋巴管瘤、纖維瘤等。惡性腫瘤，有原發和繼發之分，原發性有淋巴瘤、漿細胞瘤、纖維肉瘤等；繼發性，有癌轉移和黑色素瘤。臨床常用睥腫大分度標準脾大分度標準觸診是確定脾大的一個簡便方法。正常情況下，左側肋緣下不能觸及脾臟。當內臟下垂、左側胸腔積液或氣胸時，偶爾于肋緣下可觸及脾下緣。臨床常用的脾大分度標準為：（1）輕度腫大：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm。常見于急性感染、急性白血病、骨髓增生特別綜合征、結締組織病等。（2）中度腫大：脾腫大超過肋下2cm至臍水平線以上為中度腫大。常見于慢性溶血性貧血、肝硬化、慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、慢性感染等。（3）高度腫大：脾緣超過臍水平線以下或超過前正中線，也稱巨脾。常見于慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、黑熱病、血吸蟲病肝硬化及類脂質沉積癥等。脾亢

脾功能亢進簡稱脾亢，指各種緣由造成的伴隨脾臟腫大及血細胞過度消耗的臨床綜合癥。脾功能亢進是一種綜合癥，并不是一種獨立疾病的診斷名稱。血細胞、血小板等在過度腫大的脾臟濾過時被毀損，從而造成相應的臨床表現，如貧血、粒細胞削減、血小板削減及骨髓造血活躍。各種不同病因引起脾腫大外尚有伴隨體征：1.貧血、出血點或瘀斑：見于血液病性脾腫大、如各種類型的白血病、特發性血小板削減性紫癜等。2.貧血、黃疸：見于溶血性貧血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、惡性組織細胞病、敗血癥等。3.肝及淋巴結腫大：見于惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病、結締組織病、贈性單核細胞增多癥，結節病及某些傳染性疾病等。4.肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：見于慢性病毒性肝炎、肝硬化。5.各種類型的皮疹：多見于各種傳染病，或感染性疾病。如傷寒，斑疹傷寒、布氏桿菌病、敗血癥、亞急性感染性心內膜炎等。6.水腫和腹水：見于慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、肝硬化門脈高壓癥、下腔靜脈梗塞等。7.心臟擴大：見于各種心臟病引起的慢性心力衰竭、各種緣由引起的大量心包積液。脾切除術后護理1.觀察有無內出血常規測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內出血傾向，應準時輸血補液，如確系持續性大出血，則應考慮再次手術止血。2.脾切除術對腹腔內臟器（格外是胃）的刺激較大，所以應置胃腸減壓管，防止術后發生胃擴張。術后2～3日再恢復進食，可先進流質，以后逐漸進半流質、普食。

3.很多施行脾切除術的病人，肝功能較差，術后應充分補充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時，應準時實行相應的防治措施。4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發生。

5.術后常規應用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.準時測定血小板計數，如飛快上升達50×109/L以上，則可能發生脾靜脈血栓，如再消滅猛烈的腹疼和血便，則提示血栓已擴散到腸系膜上靜脈中，須準時使用抗凝血治療，必要時手術治療術后并發癥1.腹部并發癥①出血：術后遲發性腹內出血常發生在脾功能亢進和肝功能不佳的病人。對于這些病人應在術前、術后實行措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或膿腫：多繼發于膈下積血的病人。術后3～4日后，體溫又復上升者，要高度警惕，準時詳查。如已形成膿腫，應準時切開引流。③術后急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴重，常由于術中損傷引起。對于有猛烈上腹或左上腹幸福的病人，應準時測定胰淀粉酶，以明確診斷，準時處理。2.肺部并發癥肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發生。如有左側胸腔反應性積液，應疑有膈下感染，但亦可為肺部并發癥所致，應準時行胸腔穿刺抽液，進一步診治。3.其他并發癥①脾靜脈炎：術中結扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產生血栓，如并發感染后常消滅高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術后高熱不退的主要緣由，但也須注意除外由于脾切除術后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②術后黃疸和肝昏迷：多發生在肝硬變的病人，一般預后較差，應提高警惕，準時防治脾熱脾切除術后發熱，又稱脾熱，是脾切除術后常見的并發癥。與一般腹部手術后l周內創傷性反應發熱不同，脾熱持續時間長，一般2～3周，長的可達數月之久，體溫一般約在38℃，甚至可高達39℃，血中白細胞常常較高波動不穩。對這些患者首先要排解全身性感染，其次排解局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常見術后并發癥，這類患者習慣上稱為脾熱。常見導致脾熱因素(1)脾窩積血、積液或感染。由于術后脾窩局部遺留有較大間隙、門靜脈壓增高、低蛋白血癥等緣由常可致液體滲出；肝功能損害引起的凝血機制障礙、脾功能亢進帶來的血小板削減及門靜脈壓上升等均可致滲血、出血。積血、積液被汲取后可產生發熱。(2)術中胰尾損傷。在解剖學上胰腺與脾臟關系親密，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門；脾動脈起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾門段。脾門段血管連續分支進入脾臟，30％距脾門0．6～2cm分支，70％距脾門2.1～6em分支。在緊靠脾門處用手指觸知一個間隙，即二級脾蒂間隙。切除脾臟易造成胰尾的損傷而致術后胰漏，這被認為是術后脾熱的主要緣由之一脾熱具有以下特性：一、持續性、波動性。二、排解性：即排解各種感染因素。三、自愈性：常可自行緩解，與抗生素應用無關。四、模糊性：即緣由常不明確，常和脾窩滲出、汲取熱、脾靜脈血栓、免疫功能低下、肝功能特別等因素有關。呼吸功能評估內容一、意識狀態輕、中度缺氧可導致患者興奮多語、定向力障礙等，而嚴重缺氧可導致意識模糊、嗜睡甚至昏迷。二、皮膚黏膜顏色注意有無口唇和四肢末梢發紺。急性CO2蓄積可表現為皮膚黏膜充血、潮紅，缺氧則可見皮膚黏膜發紺，這主要是由于還原型血紅蛋白增加的原因，但是當患者嚴重貧血，血紅蛋白＜50g/L時，即使存在嚴重缺氧也可能無發紺體征。呼吸功能評估內容三、呼吸運動包括呼吸的頻率、節律、深度、形式等。應給與心電監護，注意血壓、脈搏和SPO2等，尤其是在患者睡眠較深時必須加強巡視。在靜息狀態下R超過20次/分即提示有潛在的呼吸功能不全，超過30次/分常表現為明顯的呼吸窘迫。呼吸頻率過慢見于嚴重缺氧、中樞神經系統病變或阿片類藥物過量