新中國60年健康狀況與疾病預防和控制的進展

一、中國衛生協會的發展1.死亡率和期望壽命新中國成立60年來，中國人民的健康狀況顯著改善。人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率等綜合反映居民健康水平的指標持續改善(見圖1)。嬰兒死亡率從解放前的200‰降低到2007年的15.3‰;期望壽命從解放前的35歲上升到2005年的73歲,高出世界平均水平6.4歲(1);5歲以下兒童死亡率和孕產婦死亡率也不斷降低,2007年分別為18.1‰和36.6/10萬,明顯低于世界平均水平,也低于中高收入國家的平均水平。此外,營養不良疾病、主要的傳染病,特別是疫苗針對傳染病、腸道傳染病以及地方病等疾病的發病率也都呈明顯下降趨勢。一些嚴重危害人民健康的疾病已得到控制或者基本消滅。2.般疫情防控的效果(1)中國政府一直重視疾病的預防,采取了一系列疾病防控策略,包括針對傳染病的免疫規劃;針對結核病、腸道傳染病、寄生蟲病等疾病的防控策略;針對不同地區各類地方病的防治策略;針對孕產婦、新生兒及兒童健康的保健策略;針對心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性非傳染性疾病的綜合防治策略;愛國衛生運動,等等,均取得了非常顯著的效果。(2)2003年SARS爆發后,中國政府對疾病防控工作更加重視,尤其是在新發傳染病、重大傳染病和其它突發公共衛生事件應對方面有了明顯的改進,建立并不斷完善了突發公共衛生事件的應對策略和機制,實現了突發公共衛生事件和38種傳染病疫情網絡直報,全國傳染病報告質量穩步提高。至2007年底,醫療機構疫情網絡直報率達95.99%、鄉鎮衛生院網絡直報率達79.04%、全國傳染病報告及時率為93.44%。(3)擴大了國家免疫規劃疫苗范圍,免費接種疫苗種類由6種擴大到14種,預防的傳染病由7種增至15種。積極落實“四免一關懷”政策,有效實施了艾滋病公共干預措施。現代結核病控制策略(DOTS)覆蓋率達到100%、患者發現率達到79%、患者治愈率達到91%。不斷推動地方性氟中毒病、碘缺乏病、大骨節病和克山病等地方病的防治工作。慢性病防治工作有序穩步展開,通過健康管理和疾病管理,對社區居民進行慢性病風險評估和分類指導,并從城市逐步向農村地區擴展。3.基層醫療衛生機構服務提供能力的提高改革開放后,中國政府采取了有效措施,使醫療衛生資源總量不斷增加、質量不斷改善。1980-2007年,全國醫院數量增長了100.5%,床位數和衛技人員數分別增長了69.4%和71.1%(見表1)。到20世紀90年代中期,大部分地區醫療資源短缺問題基本得到解決,城市地區及大部分農村地區醫療衛生機構的服務提供能力明顯提高。目前已經形成了在城市地區由社區衛生機構與各級各類醫院組成,在農村地區由村衛生室、鄉鎮衛生院與縣醫院組成的分工明確的醫療服務提供網絡,醫療衛生服務體系基本建成。4.基層預防控制體系逐步完善(1)自新中國建立起,中國政府就十分強調預防為主,在建國后的30年時間里,政府在預防方面投入了大量人力、物力和資金,在全國范圍內建立了各級疾病防控機構、婦幼保健機構、其它?？萍膊》乐螜C構以及以預防為主的基層衛生機構,目前已形成以國家、省、地、縣四級疾病預防控制中心為主體的疾病預防控制體系。(2)相繼出臺了《傳染病防治法》等多項法規,重大疾病預防控制法律法規體系逐步完善。(3)逐步建立起多種重大疾病和突發公共衛生事件的部門間協調與合作機制,疾病預防控制工作協調機制逐步完善。(4)政府加大對疾病預防控制工作的投入。近年來政府增加投入500多億元,用于疾病防控體系、農村衛生服務體系建設以及農村基層衛生人員和衛生管理人員的培訓。(5)加強公共衛生人員培訓。制定并實施了各級、各類疾病防控機構的技術規范,公共衛生資源數量和質量明顯改善,公共衛生服務范圍明顯擴大,服務能力明顯提高。5.新型農村合作醫療制度(1)1999年將公費醫療制度和勞保醫療制度合并為城鎮職工基本醫療保險制度,至2008年已有2.2億職工參保。(2)2003年開始建立新型農村合作醫療制度,至2008年已經覆蓋全部縣,參合農民8.1億人。(3)2007年開始建立城鎮居民基本醫療保險制度,目前已經覆蓋了50%的城市,到2010年將覆蓋全部城市。二、中國醫療企業發展的挑戰1.次衛生革命面臨的問題(1)第一次衛生革命任務仍然艱巨。傳染病尚未得到完全控制,重大傳染病流行仍比較嚴重。諸如肺結核、乙肝等老的傳染病流行情況仍然嚴重,艾滋病、傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等新發傳染病和人畜共患病不斷出現,對人民健康構成了新的威脅,針對感染性疾病開展防控工作的第一次衛生革命任務仍然艱巨。(2)第二次衛生革命形勢嚴峻。心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性病患病人數快速持續上升,目前患者約有2億人。因慢性病死亡的人數已經占到全國因病死亡人數的80%以上,嚴重威脅國民健康,針對慢性病開展防控工作的第二次衛生革命形勢嚴峻。(3)中國既面臨發展中國家傳統的健康問題,又面臨發達國家的健康問題。雙重疾病負擔給中國的疾病控制帶來嚴峻挑戰,尤其是在經濟尚不發達的農村地區。2.健康問題顯著發生,但與社會因素嚴重脫節(1)工業化。中國急速工業化帶來了經濟增長,但也破壞了環境,造成空氣和土壤污染,噪音、輻射和電磁波危害,飲用水質量惡化,直接影響到居民的生活環境,進而引發各種健康問題。目前,居民的腫瘤發病率持續上升,城市空氣污染造成的呼吸系統疾病發病率也不斷提高。除了環境污染外,工業化也帶來了職業病的問題,全國受到職業病威脅的超過2億人,給職業病防控帶來了巨大挑戰。(2)城市化。城市化本身不可避免地帶來威脅健康的危險因素,如人口密度高、交通擁擠、住房緊張、供水不足、環境污染、人口老齡化、生活方式改變以及生活壓力增大等,尤其是快速的生活節奏和社會競爭帶來的壓力,造成了很多與社會因素密切相關的健康問題,包括慢性退行性疾病、精神疾患在內的各種疾病患病水平顯著上升。(3)生活方式變化。現代社會帶來了人們生活方式的變化,但不良的生活方式給健康帶來了威脅。吸煙、缺乏運動、飲食結構不合理、飲酒等因素的長期積累,可導致血壓升高、血脂異常、超重肥胖等生理生化改變,最終導致冠心病、腦卒中、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等慢性病的發生。根據估計,全國約有3.5億吸煙者,有5.4億非吸煙者遭受被動吸煙的危害。根據國家衛生服務調查,城市15歲及以上居民每周參加1次以上鍛煉的比例為52%。不良生活方式是導致我國慢性病患病率逐年增長的主要因素。近年來,超重和肥胖患病率呈明顯上升趨勢,全國成人超重率為22.8%、肥胖率為7.1%,估計人數分別為2.0億和6000多萬,其中大城市成人超重率與肥胖現患率分別高達30.0%和12.3%,兒童肥胖率已達8.1%;成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%,估計全國血脂異常現患人數1.6億(1);18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,估計全國患病人數約1.6億,與1991年相比增加約7000多萬;目前心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病患者約2億人。3.同地區、城市之間的差異盡管近年來中國經濟發展速度保持高速增長,但地區之間、城鄉之間經濟社會發展不平衡,城市居民的人均收入明顯高于農村居民,東部地區居民的人均收入明顯高于其它地區。在衛生投入上,城鄉之間、不同地區之間仍然存在較大差異。2007年,城鄉千人口醫療機構床位數分別為3.80張和1.58張,千人口衛生技術人員數分別為5.35人和2.14人,千人口醫生數分別為2.22人和0.93人(見表2、表3),城鄉之間存在比較明顯的差異。在貧困偏遠地區,因衛生資源和提供能力問題,那些應該得到良好控制的疾病和健康問題依然還很嚴重,城鄉之間、地區之間、人群之間在健康水平上的差異較大。農村嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產婦死亡率分別比城市高141.6%、142.2%和63.9%;農村5歲以下兒童的營養不良率約為城市的3倍;農村低出生體重兒的比例比城市高200%。4.老齡化、老年型與年齡結構的經濟需求差異,導致社會服務資中國是世界上擁有老齡人口最多的國家。2008年我國60歲及以上老年人口占總人口的比重為12.0%,65歲及以上老年人口的比重為8.3%,已經成為老年型人口國家(1)。(1)中國老齡化的速度明顯快于發達國家,并超過經濟發展速度,應對人口老齡化的經濟承載力較弱。中國人口年齡結構從成年型進入老年型僅用了20年左右的時間,而發達國家經歷這一過程花費了幾十年甚至上百年的時間。在大多數發達國家,人口老齡化是與經濟發展同步的,老年型人口是在經濟發達的背景下發生的,有相當的經濟實力來滿足老齡化帶來的較高社會服務需求與醫療需求。但中國是在經濟不發達的背景下發生的,而且由于發展速度過快、準備時間不足,因此應對人口老齡化的經濟承載力較弱。(2)老齡化不僅給社會和經濟的發展帶來壓力,也給人群健康帶來新的挑戰。慢性病是老年人最常見的健康問題,經常導致其活動受限,需要更多的日常生活照顧和長期護理。這一方面導致醫療服務需求增加,對醫療保健服務模式提出了新要求,衛生服務體系在醫療、康復、家庭護理等方面面臨巨大壓力;另一方面,導致醫療支出不斷增加,對醫療保障也提出了嚴峻挑戰。5.農村社區公共服務提供能力不足(1)衛生資源分布不均衡,過度集中在大城市和大醫院,城市社區和農村地區衛生資源不足、人才短缺、服務能力不強。農村衛生資源質量不高,尤其是衛生人力隊伍的質量不高,服務提供能力不能夠滿足農村居民的需要。(2)政府對公共衛生服務體系建設的投入不足,一方面導致以利益驅動為導向的服務行為問題嚴重,公共衛生工作質量難以保證;另一方面導致公共衛生機構專業人員數量不足、質量不高,相當比例的人員沒有公共衛生專業背景或沒有接受過系統專業培訓,在農村地區尤為嚴重,基層衛生人力隊伍“青黃不接”,農村公共衛生體系“網底”有弱化趨勢。6.相關部門和政府在健康改善方面的投入不足保障和促進人民健康是政府的責任。但目前,有利于維護人民健康的行政管理體制、財政投入體系和社會保障體系還有待于完善,還不能滿足有效促進人民健康的需要。(1)居民健康改善尚未納入黨政主要領導干部的政績考核指標體系之中。部分地區政府更重視經濟發展,沒有將居民整體健康狀況的改善作為工作的重點。(2)衛生相關管理部門之間統籌協調機制有待完善。健康改善涉及多個政府部門,由于衛生相關管理部門之間的統籌協調機制有待完善,職責交叉、政出多門的問題比較突出,政府管理的重疊和空白并存;各個部門出臺的衛生相關政策往往有失協調,沒有形成合力,一些出臺的衛生政策成為缺乏系統設計的、部門間妥協的產物,而并非多部門合作共同實現政策目標。(3)政府在健康改善方面的財政投入力度不足、結構不合理。多年來,政府對于公共衛生、基本醫療服務、環境衛生的投入一直處于較低水平。從國際上看,中國衛生費用的水平遠低于發達國家,也低于多數發展中國家的水平,其中政府投入占衛生總費用的比例僅為20.4%。中央和地方的財政投入責任劃分不合理,地方財政負擔較重。政府在公共衛生、基層衛生、農村衛生方面的投入還遠遠不能夠滿足實際開展工作的需要。7.肺癌病人的治療費用及受益人數價格機制、醫療機構補償機制、按項目付費的支付方式、分配機制、監督機制等不合理或不到位。體制機制的不合理,一是導致醫療服務利用流向不合理,患者過多利用高層級醫院的服務,基本醫療服務的公平性和可及性有待改善;二是導致醫療服務提供體系的系統效率不高,宏觀健康績效有待改善;三是導致醫院和醫生過度追求高技術的應用,甚至過度提供服務,導致醫療服務的成本過高,降低了醫療費用的使用效率?，F以北京大學醫學部腫瘤醫院收集的近30年資料說明胃癌的診斷治療費用及其使用效率。20年前診斷一個胃癌病人的費用是440元,而目前僅一般檢查就要2830元(尚不包括一些大醫院對一些疑難病癥增加的核磁共振、腹腔鏡、PET等高技術診療手段,否則費用還要增加很多倍,見表4);20年前一個胃癌病人的化療治療費用是100元,而目前已經增長到15050元(也還僅僅是一般的治療,見表5)。醫療費用如此高速增長,已經遠遠超過了國民經濟和人民群眾經濟收入的增長速度。然而這期間,醫務人員的醫療勞務費用的變化卻不大(見表6)。這樣的費用增長,效果如何呢?統計顯示,I-II期胃癌病人的五年生存率從1975-1980年間的67.9%到1981-1990年間的77.0%,增長了近10個百分點,但從這之后到2000年,幾乎沒有提高;而III-IV期胃癌病人的五年生存率沒有大的變化(見表7)。這是否說明這些年來增長的醫療費用都白花了?不能這么說,因為主要差別在于生存期生活質量有所提高,20年前化療病人很痛苦,甚至痛不欲生,而現在化療病人要少吃很多苦。這就帶來一個問題,隨著醫療費用的增加,綜合療效不是線性提高的,而是一條拋物線,特別是醫療費用增加到一定程度以后,綜合療效的提高越來越緩慢(見圖2);醫療費用增加和受益人數之間的關系也同樣,隨著費用的增加,花同樣的錢,受益人數卻越來越少(見圖3中的AB和A′B′)。這說明同樣的衛生投入,投到不同的地方,效率確實是不一樣的。三、健康中國2020：基于中國國情的健康經濟思考1.確立中國特色的健康發展戰略(1)中國經過改革開放30年,中國特色的社會主義已經進入經濟-政治-文化-社會四位一體全面發展的新階段。這是十七大提出的一個非常精確的判斷。我們不只注重經濟的發展,而是要平衡發展。健康是發展的基本目標,也是可持續發展的基本動力?；谥袊】蛋l展面臨著嚴峻挑戰,中國急需確立科學的具有中國特色的健康發展戰略。在這樣的背景下,提出了“健康中國2020”戰略,得到了黨中央、國務院的高度認可。(2)“健康中國2020”戰略的定位:以全面提高全民健康素質為目的的國家中長期衛生發展規劃;是當前和今后一個時期衛生工作的行動綱領、政府管理和社會參與衛生事業發展的指導性文件、疾病預防和健康促進的路線圖,也是國民健康水平的檢測器。(3)“健康中國2020”規劃與《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下稱《意見》)的關系:兩者密切相關,但有不同的側重?！敖】抵袊?020”規劃是以目標為導向的國家中長期(十年左右)衛生發展規劃;而《意見》是以政策為導向的機制、體制、保障方面的改革規劃。2.居民的主要健康問題選擇“健康中國2020”戰略是一個需求牽引型的戰略。即根據居民的疾病負擔和健康的主要影響因素確定主要的健康問題,并以此作為確定戰略目標和戰略行動的基本依據。從當前和未來面臨的主要健康問題出發,綜合考慮我國居民面臨的主要健康問題、危害健康的主要因素、主要健康問題和危害因素的可干預性、干預措施的成本效果、政府和社會的可承受力和相關的國際承諾,選擇優先領域。然后在確定優先領域的基礎上,針對重點和主要問題選擇干預的項目,制訂并實施一批切實可行的促進健康的行動計劃和重大專項,也包括若干衛生工程。3.基本醫療衛生制度為了實現2020年人人享有基本醫療衛生服務和以健康促小康、以小康保健康的目標,我們提出了“三步走的實施方案第一步,到2010年,建立起基本醫療衛生制度的框架,這是現在深化醫藥衛生體制改革首先要達到的一個目標;在衛生事業方面,要實現《“十一五”衛生事業發展規劃綱要》提出的各項目標。有了這兩方面的保障,中國就進入了實施全民基本衛生保健國家的行列。第二步,到2015年,初步建立基本醫療衛生制度,使中國醫療衛生服務和保健水平居于發展中國家前列。第三步,到2020年,建立起比較完善的覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,實現人人享有基本醫療衛生服務,促進衛生服務利用均等化,大幅提高全民健康水平。4.改善衛生健康的整體環境,為公共健康服務(1)確立科學的健康治理模式。健康問題不僅僅是由個人的基因因素造成的,而且還受各種社會因素影響,不同社會有不同的疾病模式。要針對決定健康的各種社會因素,通過社會發展與制定促進健康的公共政策增進全民健康。要使社會經濟與人民健康協調發展,關鍵在于建立新的健康治理模式,一種凝聚政府各部門、企業、非政府組織等社會各界和全體國民力量的模式。為了實現社會發展模式和健康治理模式的根本轉變,需要從政治、經濟、社會、法制等方面著手。包括:明確政府責任,建立有利于促進人民健康的行政管理體制;形成經濟與社會協調發展以及有利于國民健康的經濟發展模式;動員全社會力量營造維護和增進健康的社會氛圍;建立完善維護和增進國民健康的法治環境。(2)以健康為導向,改變以疾病治療為中心的醫療衛生模式,以預防為主,提高衛生保健的效率。衛生事業發展的目的是健康和健康公平,而不僅是醫療衛生資源的擴張。衛生部門首先要把握醫療衛生體系的發展方向,適應社會發展需要,才能更好的適應社會發展,并對其模式的調整發揮促進和倡導作用。(3)以提供基本醫療衛生服務為重點,加強社區、農村等基層衛生機構建設,提高衛生保健的公平性。(4)著重發展“適宜醫學技術”,避免發展不適宜技術。需要發展符合農村實際的疫苗、藥物和儀器設備,主要是一些小型的、容易掌握的醫療設備,如數字化X-光機、彩色超聲儀、血液生化檢測儀等。比如使用“海扶星”聚焦超聲治療宮頸炎有很好的效果,這是一個很好的使用適宜技術的例子。目前全國宮頸癌患者有40萬人,每年新發10萬人,占世界新發病例的四分之一,而宮頸炎是宮頸癌的主要誘因。2005年8月起,在全國19個省市新農合地區的貧困鄉鎮試點普查了430萬例宮頸炎患者,治療70.4萬例,有效率達95%以上,農民僅付50~60元,就能解決相當多的宮頸炎患者的健康問題,這就是一個很好的適宜技術。(5)目標導向,突破重點,帶動全局。在我國衛生領域,要解決的問題很多,我們要以“健康中國2020”的目標為導向,明確重點和優先領域,突破重點以帶動全局。5.干預措施的可為性“健康中國2020”戰略以目標為導向,確定優先領域確定優先領域的原則我國居民的主要健康問題;(2)危害居民健康的主要因素;(3)主要健康問題和危害因素的可干預性;(4)干預措施的成本效果;(5)政府和社會的可承受力;(6)相關國際承諾。綜合考慮以上原則,