論痿證發病與督脈生理功能的關系

嗜睡癥是指四肢無力、肌肉和運動功能障礙的疾病。現代醫學中的一些腦損傷也與本病相似。中醫臨床常將腦脊髓外傷、腦炎、脊髓炎癥、脊髓變性疾病、格林巴利綜合征、小兒腦癱、椎間盤脫出等因素造成的軀體運動功能障礙性病癥歸屬于痿證范疇。對痿證的病機證治認識,目前多遵循《素問·痿論》所確立的臟腑論治體系,盡管臨證亦能取得一定療效,但存在著局限性。隨著現代針灸學界對選取督脈經穴或隸屬于督脈的華佗夾脊穴為主治療腦脊髓疾病的重視,對從督脈論治痿證的機制闡釋則愈顯不足。為此,筆者從督脈與痿證的發病關系入手,對從督脈論治該病作些探討。1皮肉筋脈骨節與人體運動在《內經》時代,中醫學即已認識到皮肉筋脈骨節是構成人體運動功能的基本結構,如《靈樞·經脈》明確指出:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻,皮膚堅而毛發長,谷入于胃,脈道以通,血氣乃行”。頭顱、脊柱、四肢由皮肉筋脈骨節構成,以維持機體運動功能,如《靈樞·刺節真邪》謂:“腰脊者,身之大關節也,肢脛者,人之管以趨翔也”,《素問·脈要精微論》亦載有:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣;背者,胸中之府,背曲肩隨,府將壞矣;腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。”《內經》亦認識到行使機體運動功能的皮肉筋脈骨節依賴于氣血津液精髓的濡養,如《素問·生氣通天論》載有:“陽氣者,精則養神,柔則養筋”,《靈樞·本藏》亦謂:“人之血氣精神者,所以奉生而周于性命者也。經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也”。對于皮肉筋脈骨節發生病變的結果,《內經》中亦有專篇論述,如《素問·痿論》將痿證分為脈痿、筋痿、肉痿、骨痿、皮毛痿等,而《靈樞·口問》所載“彈”、《靈樞·熱病》所言“痱”、《靈樞·邪氣藏府病形》所載“痿厥”“風痿”等病癥均為機體運動功能障礙性疾病,亦屬于痿證范疇。綜上所言,筆者認為,皮肉筋脈骨節是行使機體運動功能的基本結構,依賴于氣血津液精髓的濡養。當皮肉筋脈骨節失去氣血津液精髓的濡養時,即可引起機體運動功能障礙。2精虧髓枯,血虧虛,從病機上解讀當溫熱之邪、濕熱毒邪等致病因素侵襲機體,或情志內傷、氣郁化火,均可耗損氣津、內伐精髓,或耗損陽氣,導致臟腑經脈氣血津液精髓虧虛,皮肉筋脈骨節失去濡養,而形成痿證。正如《素問·痿論》所言:“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也。心氣熱……虛則生脈痿,樞折挈,脛縱而不任地也。肝氣熱……筋膜干則筋急而攣,發為筋痿。脾氣熱……肌肉不仁,發為肉痿。腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿……思想無窮,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛縱,發為筋痿……有漸于濕,以水為事,若有所留,居處濕地,肌肉濡漬,痹而不仁,發為肉痿……陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。”《素問·逆調論》則謂:“榮氣虛則不仁,衛氣虛則不用,榮衛俱虛,則不仁且不用,肉如故也。人身與志不相有曰死。”由此可知,精虧髓枯、氣血虧虛,皮肉筋脈骨節失于濡養,是痿證發病的病機關鍵。正如宋·陳言《三因極一病證方論·五痿敘論》所載:“內臟精血虛耗,營衛失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱無力以運動。”李杲《脾胃論》亦謂:“夫痿者,濕熱乘于腎肝也,當急去之,不然則下焦元氣竭盡而成軟癱。”3氣調發病基礎督脈統攝諸陽,為氣血精髓運行之隧道,督脈虛損(或痹阻)、督陽失運是痿證發病的經絡學基礎。當各種致病因素侵害督脈,則可導致督脈經氣痹阻或虛損,進而引起機體陽氣失運、氣血精髓輸布失常,終至機體皮肉筋脈骨節失濡而形成痿證。3.1導二脈與十二經脈聯系督脈主要循行于頭部、背部,如《素問·骨空論》所載:“督脈者,起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……上額交巔上,入絡腦,還出別下項,循肩髆內,俠脊抵腰中,入循膂絡腎”,《難經·二十八難》亦云:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦”。據此目前多數學者認為,一方面,督脈循行于背部(背屬陽),并與手足三陽經相交會,因此督脈具有督領全身陽氣、統率諸陽經之功能,又因督脈與任脈相銜接,而任主一身之陰,為“陰脈之海”,因此督脈與十二經脈聯系密切;另一方面,督脈循行于頭部、脊柱內和脊柱兩側,與足太陽膀胱經相鄰,督脈之別“別走太陽”,并與足太陽經多處重疊,經氣交通,共主一身之陽氣,而五臟六腑之氣皆通過背俞穴與足太陽經相聯系,故督脈與臟腑經脈氣血的功能活動密切相關。3.2腎骨髓、腦髓《靈樞·營氣》載有:“營氣之道……氣從太陰出……其支別者,上額循巔,下項中,循脊入骶,是督脈也”,說明督脈參與全身氣血的運行;《靈樞·經脈》指出:“人始生,先成精,精成而腦髓生”“少陰者,冬脈也,伏行而濡骨髓者也”,《素問·陰陽應象大論》亦謂:“腎生骨髓”,說明脊(骨)髓、腦髓首先來源于腎精;對于髓液與氣血的關系,《靈樞·五癃津液別》謂:“五谷之津液,和合而為膏者,內滲于骨空,補益腦髓,而下流于陰股”,《靈樞·決氣》亦謂:“谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸,泄澤,補益腦髓,皮膚潤澤,是謂液”,至清·王清任《醫林改錯·腦髓說》更明確指出:“靈機記性在腦者,因飲食生氣血,長肌肉,精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓”,可見后天氣血津液對腦髓、骨髓具有濡養和補益作用;明·李梃《醫學入門》已認識到:“腦者髓之海,諸髓者皆屬于腦,故上至腦,下至骨骶,皆精髓升降之道路也”。由此可知,脊髓、骨髓來源于腎精和后天氣血津液并統屬于腦髓,而督脈屬腦、屬腎,與脊髓并行于脊柱骨內,說明督脈(脊髓)可轉輸機體的陰精、髓液,上可以補益腦髓,下可以濡養皮肉筋脈骨節。3.3陽明,陽病陰證—腦髓通過督脈(脊髓)調控臟腑經脈氣血功能活動《素問·脈要精微論》謂:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣”,明·李時珍《本草綱目》則明確指出:“腦為元神之府”,清·王清任《醫林改錯》更認為:“靈機記性不在心在腦”“目視耳聽,頭轉身搖,掌握足步,靈機使氣之動轉也”。至現代,王永炎等學者明確指出,腦髓為“神機”“神明”之處,是人體生命活動的主宰。督脈(脊髓)在風府穴處與腦髓相連,督脈又隸屬于腦髓,所以督脈(脊髓)受腦髓神機主宰;腦髓通過督脈(脊髓)與臟腑經脈氣血構成了密切聯系,因此腦髓神機可以通過督脈(脊髓)對臟腑經脈氣血的功能活動進行調控。跌仆外傷,瘀血痹阻,損傷督脈(腦脊髓),或致督脈(脊髓)完全斷傷,腦髓損傷、神機失用,則可導致腦髓神機不能御使皮肉筋脈骨節以運動而形成痿證;督脈(脊髓)痹阻,則陽氣敷布、營氣運行、陰精轉輸等功能失職,皮肉筋脈骨節失于濡養而成痿證。如《素問·刺禁論》謂:“刺脊間,中髓為傴。”《素問·刺要論》亦謂:“刺骨無傷髓,髓傷則銷鑠胻酸體解然,不去矣。”《靈樞·寒熱病》載有:“若有所墮墜,四肢懈惰不收,名曰體惰。”沈金鰲《雜病源流犀燭》謂:“脊痛,督脈病也……脊以髓滿為正,房欲過度,脊髓空則痛,宜補腎,宜六味丸……背佝僂,年老佝僂皆督脈虛而精髓不足之故。”4督脈電針合電場,養血活性;對于痿證的治療,《素問·痿論》所確立的“治痿者獨取陽明”大法,一直為后世所遵循。《靈樞·寒熱病》亦載有:“若有所墮墜……取其小腹臍下三結交”,這為益氣補腎法治療痿證提供了理論依據。而《三國志·魏書·方技傳》記載華佗治療“有人病兩足不能行”,灸“夾脊一寸,上下行端直均調,如引繩也”,則為從督脈論治痿證開創了先河。據前所述,筆者認為,從督脈論治痿證具有成熟的理論基礎和重要的臨床指導意義:①通過針灸百會、風府、大椎、命門、腰陽關等穴,可醒神開竅,疏通督脈經氣,調補督脈陽氣,促進受損的督脈(腦脊髓)形態結構和功能修復。一方面可重建腦髓神機對機體運動功能的調控;另一方面可恢復督脈敷布陽氣、運行營氣、轉輸陰精髓液之功能,使氣血津液精髓得以濡養皮肉筋脈骨節。②通過針灸背俞穴、夾脊穴,可疏通督脈經氣,加強腦髓、督脈(脊髓)、臟腑經脈氣血功能活動之間的聯系,使氣血津液精髓的化生及運行復常,進而充養督脈(腦脊髓),促使督脈脈氣充盈流通,則有利于痿證恢復。③同時遵循“治痿者獨取陽明”這一治療原則,并結合“腎主骨生髓”理論,選取陽明經穴、肝腎經原穴、背俞穴等針灸治療,或以健脾益氣、養血活血、滋補肝腎、填精益髓中藥施治,既可使皮肉筋脈骨節充養有源,又可使氣血津液精髓充養督脈,進而恢復督脈統攝陽氣和輸布氣血精髓的功能。④對于從督脈論治痿證的現代機制,近年一些針對脊髓損傷的研究亦提示,督脈電針合電場能促進半橫斷脊髓神經軸突的再生;針刺能有效地抑制脊髓損傷后早期脊髓血流量的下降幅度,改善脊髓微循