病人醫療安全管理工具-根本原因分析之應用上海康程醫管總經理 趙鈞扭一扭失注微信公紋長哥:康程匯管中固領先的區院管理服努機拘美﹒注﹒步﹒聽圓圓圓q添加手機朕，:a_Il.查找公政哥..，恤1".IUUI司....且...、E圓圓圓盟圓.茫..-....車，-A單位置康程監管ttuu?1t.3.帥"4岳....訓 金庸.!Y區...φ岫".......11:.&.'.ALPHA─國際醫療照護評鑒聯合會既定標準持續改進外部審查自我評值何謂「評審」？執行方案醫院評鑒之宗旨、精神?宗旨輔導醫院改善.?精神提升整體醫療服務質量、醫院質量前六章條款分布（三級綜合醫院）名稱節條款核心條目（重點★）第一章堅持醫院公益性631334第二章醫院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076合計6734263648PDCA模式在匡院等級坪甫的重要性第四章 醫療質量安全管理與持續改進! 醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案! 建立專門的質量管理部門! 醫院、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。(要求至少掌握1-2項方法及工具)! 定期進行全員醫療質量和安全教育! 建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。醫院評審工具工具美型美則工具名林系統工具民金管理工具(病人安全)根本原因分析、失效模式、脆弱性分析民量改善工具品管園、面床路徑、SOP、析桿字司、指析系統、6-sigma、循正匡字、五常法、ISO、追踩法故略規劃工具平衡十分卡、目析管理(KPI)曹造民量文化工具TQM、品管園、5S草元工具品管七大工具特性要因園、柏拉園、查位表、屋則法、散布園、管制園、直方園品管新七大工具美美園、系統園、奈和園、矩昨園、箭錢園(PERT園)、迂程決策程序園(PDPC法)、矩昨教揖解析法品管工具-其他流程園、甘特園、5W2H、愚巧法、雷主園、推移園、統十園、5way等故略規劃工具SWOT分析、BCG矩昨、GE九格矩昨、SPETC分析、竟爭者分析、份值健等8立帝此女}置眉、瓜子胎、櫻桃小口、身材跨玻有致、沉重落雁之姿、美而大方、司廣迷人…….一囡二表三文字，一張囡生泣千吉方吾品管七大手法(fJ康翟露營手法間形用途各注..圖幢特性要囡囡1.管理，教育用2.改善，解析用4.現場操作拆準用可雇用反特法，由找要因斐換方找材策方法己已口3.源流管理用.唔，1.決定改善自拆2.明了改善的效果3.掌握重息分析|手三月-能以前面幾項方改善之要息，可忽略最后幾項柏拉國一.九呵、..-，..?..，.1.1.日常管理用3.改善管理用2.收集教拇用幫助每令人在最短吋閩內完成必要之教提故集查梭表.....1111111111.....1祖411111111111111L...'饋".....莊周是別區分法，找出教提差弄的因素，而材癥下弱借用其他囡形，本身元固定囡形是別法;區悍.....散布國LL1.了解二科因素(或教揖)之闊的美象2.凌現原因勾結果的美象庭用范圍較受限制a菌".間﹒1.掌握制程現況的屁量生戶現況中，屁量主上其轉定的一特管制情披管制國ωC包-←CI.共'-.../*<Pr:=y\.Cl. _f團樁，一一2.度現弄扶案吋采取行劫k祈而1.了解分布3.勾規格比較2.了解制程能力4.批屁量情況了解一批扇量之好杯直方圈-..咀晶康種軍管手法國 形用 途1.繁祟的文字語言，結合成易懂的方案各3主M且.‘帽﹒|回國自|語言的故集，再以相互同美系以-}t表的拘無組合KJ法區司[圓圓|2.用以說清事案句突破現扶....言、21.莊周象說展卉 2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明哨找出同題的方法陸障國法?o ..。h"電‘，ι‘'且自﹒1.找工程中之要任路錢法甘特圓的#大使用又綜PERT法有安全管理進度的方法箭失國法2.用于如期完工或超工作並，可降低成本..‘..Id至美b1.尋找最佳決集案2.自林管理的測定是通程決策汁戈，'J圈，可使其述程送到結果的方法PDPC法3.象銳土之預測及材業的測定...且，1.星象工程解析2.支象多斐量的處量汗份3.妻生提之解析分析'1"?‘..??? 是矩眸圓土要素祠定量化，解析法矩眸教提2唔，.??????喧唔，I.?0.。41000010'.1000﹒o0多斐量解析法之一.10?010.，10?00ICI4且o???Ig。毒.‘_.品1.能尋出這畫解決材集的有致方法勾重量骨圈功能美似美耳美國法2.用于要因具有愛奈的美象這用于大同題之要因展卉|官3.基本機龍之展卉1.可莊周5WHY法2.以展卉找詩集型目的、手段軍事循的一特展卉法常勾金骨國特換使用1長統國法方法名林步驟還輯方法屆性重要莊用思維P DCA汁劃形成及司題(情境)結拘目林及封封策 拉寸 洞整勻探寸 策l汀 執行 勻金 管制正BSC1.在捍策略主題2.布署策略執行結拘3.理清并注秤愿景勻策略4.洶通并隨接策略目林和衡策略行功量指撲 方案5.規劃、投定目林行功值并校準展卉6.策略7.策略8.行功回慣 洞整 能屋吹相 策略管理結拘勻掌 美 "每一小被在上的衡量項目，都司"勻銓膏功"平衡財努績效勻非財努績效的"策略管理莊法是以改善財努績效方努板目的之因-果美系:帝的一部分"管理愿景及策略之執行，而非策略形成的機制"莊用于友展并投定機拘的長、短期目林之執行HFMEA1.在捍改善主題2.成立改善因臥3.流程作?活功展卉4.明硝作?活功之機能5.分析機能失效模式6.分析機能失效之原因7.分析失效模式造成之影向程度，并在定重庶項目8.依重庶9.封策10.效l汀失效宴施防止封策勻拉寸果硝 化 能屋吹元人11.林準"勻銓膏功"司題防范未然12.拉寸美勻改遊"勻司題改"常莊用于服努投汁肘可卉始之善還輯相 失效預防美"失效模式造成之影向程度高之系統投汁或改善QCC1.在捍改善主題2.活功汁劃l汀3.現狀分析4.目林投7.封策8.效果9.林準定 宴施 硝人 化5.要因分勻拉析 寸6.封策l汀10.拉寸美勻改遊"勻司題改"可「泛莊用于策略屋吹、膏這"勻銓膏功"工作現場作?屋吹的改善及管能屋吹元 理"全民參勻善還輯相 屋吹所展卉的因臥作?改善，例美 如:事?因臥的策略行功汁劃、項目改善汁劃方法名林汁劃形成及司題(情境)結拘方法屆性重要莊用思維PDCA探寸目林及封封策 拉寸 洞整勻策l汀 執行 勻金 管制正RCA0-1.在捍事件主題0-2.成立改善因臥1.RCA前準各2.資料搜集3.事件封象坊淡4.制作肘可表5.制作肘可序列表6.找出近端原因7.硝人根本原因8.改善措施建汶9.封 10.效 11.林 "勻銓膏 "分析看眼于整小系統及迂程策宴 果硝 準化 功能屋吹 面，而非小人執行上的究責施勻 人 12.拉 元美 "最努成果是要戶出可行的拉寸 寸勻改"勻司題 「預防措施J，避免未未笑似遊 改善還輯 事件再友生相美 "可以莊用在匡斤照妒迂程中的警f1，事件(sentinelevents)(包括仿害事件)、元仿害事件以及遠近錯失事件(nearmiss)等之再友防止。6σ0-1.在捍項目/流程0-2.成立項目小姐1.硝人CTQs/Y2.定文衡量指林3.衡量系統金正4.定文司題5.投定目林6.硝人Xs7.效 8.硝 9.持鎮 "勻銓膏 "注重所有的?努流程，而非果測 人效 改善 功能屋吹 只是戶品民量式Y= 果 元美 "尋求突破，而非改善f(x) "勻司題 "勻策略及交革管理相朕接改善還輯 "改善現有流程、戶品、服努相美 等等"用以戶生新的流程、戶品、服努等等TQM0-1在捍改善主題0-2成立改善因臥1.資料收集2.明硝厥客要求3.硝定民量改善目林和方法4.活功汁劃l定5.硝定技木指林6.封 7.效 8.林準 "勻銓膏 "需要民工全民參勻策宴 果硝 化 功能屋吹 "姐只教育|諒施勻 人 9.拉寸 相美 "以厥客方中心拉寸 勻改遊"勻司題 "領旱必須參勻改善還輯 "培莽民量文化相美 "熟悉各科管理工具"通迂量化的故掘遊行管理"持鎮改善病人安全管理-RCA13病人安全的核心概念? 人皆會犯錯，苛責個人并無法提升安全? 人為錯誤的背后潛藏許多系統性的失誤? 鼓勵通報，才能從錯誤中學習? 透過系統性思維與流程改善提升安全14事故頻率的冰山效應警訊事件（AdverseEvent,SentinelEvent）不良事件（Adverseevent）:ErrorPresentButNoHarm接近失誤（Nearmiss）：ErrorNotPresentNearMiss1嚴重傷害10~30輕微傷害財務損失600無傷害損失（幾近疏失）15奶酪理論16醫生開護士核處方開對醫囑藥劑師錯劑量未核對核對處出來方未核對出來藥劑師擺藥亦未發現藥師發藥亦未發現護士接收藥品時也未發現護士給藥時未發現用藥錯誤大陸有關醫療安全事件通報規范3.9.1.1有主劫撮告匡斤安全(不良)事件的制度勻工作流程。(女)3.9.2.1有激助措施鼓助匡努人民參加《匡斤安全(不良)事件撮告系統》岡上自愿撮告活劫。3.9.3.1定期分析匡斤安全信息，利用信息資源改造匡斤安全管理。磨碧藍會特定是真病神民主干些哥說1元區佇安全(不良)事件被告系統E曉t宇宙品;實震耳通則軍三章莒丸有草病和(3.0.版)夸家正在車核中講學古下方造老叫上上報法用3.0攝。堅實7安全不食事件。茍物不良事件o 器何安全事件e7至王金X畏霸主王若晨又要事做園?器材受全事件自缸主主衍生垂直政直言店主持l，所措告耳一民事件在有:日一清j主捧一1+'信息f普通緒溪國l所接苦不良事例弓莘!育Fg自一清j是捧一R信息借過生否接受f+至有品管理兇治f?q輸血自手木E自麻醉1+'方法/按*H對品i用制分民輸血1+'戶科兇器械使用EE手管模作E其他赴壹許皂字技朮種查民生活妒i里f+'急救赴置兇蕾莽勻坎食1+'?'今方E物品這送民區111交錯11安管H放射安全包專管/介入1可口腔1+粽本采集R珍111已表(tJ知情同意1+ 受資受施I:f且他F被查包內務語言(+' 字里j像茍言事)買了書記宅美自豪8一濤送捧一R論iA自功能拉萱{封R見寮F橙查E沒有過行珊，察包ip理H知i只/經噓平﹒遊食民技能/赴壹l手主主他情況因被告/L根F珍111己素文件E身體1夫恣封 多fJ常兢/指南/操作如[+心理伏恣佳人員配合/付手1周嚴重度評估﹝SAC﹞傷害結 果死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度頻率數周11233一年11234數1-次2年一次122342-5年一次123445年以上23344昇常事件決定柯21在教育|諒或督旱上是否有任何缺失是否故意造成不好的結果是否存在已知的疾病安全作?規范或規范程序是否正硝，容易取得或常規使用yesyesyesnonoyesyesno卉始刻意仿害拉視能力拉視外部拉視情境拉視行方是否方蓄意造成是否有健康上的司題或罰物溫用司題行方是否偏高已有的安全規范或林準作?是否有任何其他的人民在笑似情境下犯同祥的行方nononoyes送笑恁委民金考慮亭取洞取或特介取?健康坪估一至二年一吹考慮洞整取努、特介取?健康坪估或高取考慮加強|諒、改善督旱程序、或造巖洞整取努考慮送笑恁委民金、亭取、考慮造巖洞整取努或特介取?健康坪估系統司題(免責)nono是否有正掘墨示采取不被接受的危隘行方是否有任何撲救措施或可避免友生的狀況yesnoyesyesnoyes22進行根本原因分析理由1.依據SAC矩陣分析，判斷斷氧事件發生會嚴重危害病人生命安全，嚴重度判定等級為1，有鑒于此，擬進行「停氧事件」之根本原因分析。2.經異常事件決策樹分析，本案系歸納為系統性問題。3.藉由系統面改善問題，并將每個作業進行標準化并落實執行，才能夠締造一個安全的醫療環境。區院為何要做根本原因分析磨碧藍會3.9.3.1定期分析問安全信息I 【ClIl_.定期分析安全信息fi 2 封重大不安全事件的根本原因分析，【Bl符合“Cl.牙利I惆Jl間糊用(信;息息、資睞糊游圳E管理1安施其休有效的改造捨施，2.封改進指施的抗行情況進行i刊，利用信息資源改造安全管理，【A】符合“B"，丹直用安企信盼析和敗的果，持須完善和他it院息者安全管理方案或制度規范為什么要進行根本原因分析？為防止類似事故的再次發生，醫院必須進行根本原因分析：#對已發生的事件要進行深入的調查#查明、了解和強調不良事件的潛在原因，如$文化環境$職工教育和人員編制$信息管理$溝通$環境設施$……24為什么要進行根本原因分析？? 了解事件如何/為何發生（或發展趨勢）? 從事件中吸取教訓，并制定標準/流程（防止同樣或類似事件再次發生）? 區分共同原因和特殊原因? 分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因25根本原因分析步驟第一階段事件調查與問題確認第二階段找出近端原因第三階段確認根本原因第四階段設計及執行改進之行動計劃組織團隊簡單定義問題事件相關數據收集事件發生流程：技術因素、人為因素、設備因素、可控制環境因子、不可控制外在因子、其它因子人力資源系統、信息管理系統環境管理系統、組織溝通系統無法控制因子產生解決方案進行屏障分析確認執行成效WhatWhyHowAction26一、問題定義（CaseScenario）曾有產后出血史、39歲、孕第二胎39+3周孕婦因產后出血、失血性休克、DIC導致子宮切除。27二、異常事件嚴重度評估(SeverityAssessmentChart)SAC結果頻率死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害數周11233一年數次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上2334428本案進行RCA之判定與理由(ReasonsaboutChoosingthisCase)：? 以風險評估：本案傷害程度屬「極重度傷害」，該類事件約二至五年發生1次，故SAC評估落在2級，進行RCA分析。2929三、RCA前的準備(Pre-RCA)我們組成了由院長牽頭、醫品部負責人、醫教部負責人、麻醉科主任、當天的婦產科住院部一線值班醫生、二線值班醫師以及值班護士、檢驗科、司機等有關人員參加的RCA小組。30四、收集資料(TheCollectionofInformation)1.當天接診該產婦的值班醫生、二線值醫生的講述；2.手術麻醉師的講述3.觀察室值班護士的講述4.其他參與搶救人員的講述5.查看所有病歷資料31五、訪談對象(Interviews)1.婦產科當班接診處理該產婦的值班醫生和值班護士；2.當班的手術麻醉醫師；3.檢驗科當天值班人員；4.參與搶救其它人員；32六、事情經過（1）(TheWholeStory-PartI)時間事 件2012-8-1422:40孕婦入院，一、初步診斷：1.孕3產1孕39+3周LOA；2.胎膜早破；3.臍帶繞頸；4.輕度貧血；高危評分：1.年齡39歲（5分）2.胎膜早破（10分）3.有產后出血病史（10分）總共25分。三、輔助檢查：B超示宮內單活胎，胎兒大小符合37周左右，頭位，胎盤成熟度II級，羊水正常，臍帶繞頸一周；2、HGB99g/L。8-1501:40因“社會因素”在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術。02:02順利取出一活女嬰，體重2.8千克，羊水清，量約50ml,胎盤粘連，行徒手剝離胎盤，檢查胎盤胎膜完整，術程順利，術中出血300ml，術后血壓100/60mmHg。02:35手術結束，產婦送回病房觀察室進行觀察治療。03:05～03:45按壓子宮有血塊排出，量約390ml，血壓149/90mmHg。報告值班醫生，考慮子宮下段收縮不好，給予欣母沛250ug肌注，益母草2ml肌注。地西泮10ml靜推。縮宮素20u靜滴。33六、事情經過（2）(TheWholeStory-PartII)：時間事 件05:40術后3＋小時，產婦持續陰道出血約1100ml，累計出血量約1220ml，報告醫生，考慮產后出血（宮腔內積血），急查血常規、凝血四項、3P試驗。06:05交叉配血，配B型紅細胞4U，冷沉淀12U，新鮮冰凍血漿400ml。在B超引導下行清宮術，清出血塊800ml，予水囊填塞宮腔，壓迫止血，效果欠佳；引流管中約300ml血液流出，血壓：100/60mmHg，患者累計出血量約2320ml。考慮失血性休克，成立搶救小組。6:41實驗室檢查回報：凝血四項：PT：15:30秒，INR：1.30，APTT：47.60秒，TT16.70秒，FIB：0.97g/l,3P試驗陽性，考慮DIC可能。06:50行二次剖腹探查術,患者累計出血約2820ml,DIC.34六、事情經過（3）(Th