1實施臨床路徑（CP）應注意的幾個問題羅鵬2

2009年7月，衛生部下發《關于印發8個病種臨床路徑的通知》，至今共發表了344個病種臨床路徑。

3馬曉偉副部長將我國推行臨床路徑的舉措稱之為“第三次醫院管理浪潮”。將實施臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。（三級醫院評審必備條件之一）衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作指導意見明確提出：2015年末三級綜合醫院15個專業60個病種，至少包括心血管介入，神經血管介入，骨關節植入治療和腫瘤性疾病等病種。臨床路徑管理已不是醫院自主行為，

而是政府為主導的管理行為！！！5是指“由醫療、護理及相關專業人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。”核心是將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。臨床路徑(clinicalpathway,CP)概念提高醫療品質：建立標準化、規范化和程序化的疾病診治計劃規范合理的住院天數及其相關檢查與治療項目減少病人住院期間因醫護人員治療程序和方法的不同而導致結果的差異。6實施CP的目的與現實意義控制醫療成本：CP為醫療成本核算提供客觀的依據。減少不必要的醫療行為，控制病人就醫成本。減少住院天數及住院治療費用，降低醫療成本，促進醫院資源的有效利用。7促進質量持續改進（三甲評審精髓）促進院內各部門、各專業人員的溝通合作。加強了對病種質量管理的功能。通過總結個案差異時，能及時發現住院管理系統的不足，有利于工作改進。為CP電子病歷奠定基礎。89如何開發本院臨床路徑版本10修改衛生部臨床路徑工作路線示意圖醫生修改草擬合稿科主任審閱衛生部CP版本上報醫院科室執行護士修改討論論證再次討論文本制作11CP不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯誤路徑。12注意做好實施臨床路徑前的宣傳動員和培訓教育13各種方式的宣傳動員培訓教育分別與科室負責人交流、溝通14注意參加臨床路徑設計成員的廣泛性和多專業性15臨床路徑設計小組基本成員應包括醫學專家、醫生、護士、輔助科室人員、藥學人員和醫院管理人員等。多專業人員的參與才能保證CP的科學性和可操作性。16注意確定的病種要符合臨床路徑病種選擇原則17選擇臨床路徑病種的原則：常見病、多發病、費用多、手術或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。病情復雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實施CP。18對某些慢性病，病情復雜的疾病，可根據疾病的情況制定分段式不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進行某個化療或放療期、慢性腎功能不全患者設定入院到血透開始的一段路徑等。19注意路徑與時間設計的合理性20CP是強調時間性的醫療管理模式，時間質量管理是現代醫療質量管理的內涵之一。CP的時間性包括了患者平均住院天數的長短，診療項目的時限性要求以及路徑日程的時間安排等。21由于我國推行臨床路徑已上升為政府行為，而非醫院管理者的自覺行為。加之現推行的某些臨床路徑在設計時存在不科學和合理之處，推行的結果往往是事與愿違。科學合理的臨床路徑才能達到縮短平均住院日和降低住院費用目的。22注意路徑內容要符合醫院管理規定和要求23

CP的設計必須做好充分論證；當某病種路徑完成后，一定要在臨床路徑設計小組內反復討論集思廣益，發揮各成員的作用；

CP出臺前，必須經專門的組織進行審核認可。24一個較完善和科學的CP應該是：其路徑內容除了符合臨床專業診療標準外，還要符合我國法律法規以及有關醫院管理規定和要求。25注意開展臨床路徑的基本條件準備26醫院領導的決心和重視程度具有良好內部協調機制具有合理使用抗菌藥的管理措施具有縮短平均住院日的管理措施27注意臨床路徑的文本格式類型的選擇28提示式圖表：

該類型內容設計一般是制定出某一病種的住院天數和每一天的診療項目以及護理項目。醫護人員每天的醫療工作就按照圖表的提示實施操作，該圖表不作為醫生所下達醫囑和護士執行醫囑之用。醫護共用路徑圖表。29時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監測完善項目檢查糖尿病健康教育營養治療和運動治療藥物治療上級醫師查房，確定進一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級醫師查房，確定進一步的檢查和治療完成上級醫師查房記錄調整降糖治療方案根據相應回報的檢查結果調整或維持降壓、調脂治療方案并發癥相關檢查與治療2型糖尿病臨床路徑表單（衛生部版）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：≤14天

30重點醫囑長期醫囑：內科疾病護理常規/糖尿病護理常規一/二級護理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細血糖測定×7/天有急性并發癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監護（必要時）臨床醫囑：血常規、尿常規（包括酮體）、大便常規血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；心電圖、胸片、腹部B超并發癥相關檢查根據情況進行動態血糖、血壓監測等檢查項目靜脈補液（必要時）對癥處理必要時請相關科室會診長期醫囑：糖尿病護理常規根據情況調整護理級別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調整降壓藥、調脂藥及其他藥物（必要時）調整并發癥相關檢查與治療臨床醫囑：根據病情復查相應檢查主要護理工作協助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執行醫囑觀察病情并及時向醫師匯報危重病人的特殊處理糖尿病護理常規執行醫囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

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時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫師查房：并發癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調整完成上級醫師查房記錄請相關科室協助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預約復診日期將“出院總結”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑：糖尿病護理常規二～三級護理運動及飲食治療降糖藥物的調整其他藥物的應用及調整并發癥治療方案及藥物的調整長期醫囑：根據病情下達出院醫囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作糖尿病護理常規執行醫囑Ⅱ級預防教育進行胰島素治療者教會患者正確的注射方法正確的血糖測定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協助患者辦理出院手續出院指導：Ⅱ級預防教育，復診時間及注意事項

32病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

33菜單式表：

該類型的設計是按照某病種的住院天數，制定出每天詳細的醫療診療項目和護理服務項目，項目中還設計出若干條目，此菜單是醫生和護士共同的表單，并作為醫生下達醫囑和護士執行醫囑之用。

年月日入院第1天

腹腔鏡膽囊切除術臨床路徑姓名床號診斷：膽囊結石并慢性膽囊炎住院號34指導醫師：主治醫師：住院醫師：病案管理者：項目（術前第4天）內容確立者執行人執行時間路徑內容醫生護士一般護理□二級護理□皮膚準備飲食□低脂飲食□術前12小時禁食，4小時禁水監測□測T、P、Rqh□測血壓qh□觀察腹部體征□青霉素皮試：結果（）或頭孢類皮試：結果（）□其它：術前討論□治療小組內進行討論□全科進行討論醫患溝通□交代病情、手術可能發生的情況和預后□簽定手術同意協議書□簽定麻醉同意協議書病人是否有異常情況出現？□無□有原因：1.2.病人是否需要中斷路徑？□繼續□中斷原因：1.2