病理學(xué)教研室泌尿系統(tǒng)疾病DiseaseofUrinarySystem第十二章泌尿系統(tǒng)組成腎臟輸尿管膀胱尿道腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能㈠腎臟的正常解剖

形狀：大小：

重：120g～150g

表面光滑有包膜切面分皮質(zhì)和髓質(zhì)，二者界清，皮質(zhì)厚約0.6cm尤他大學(xué)病理學(xué)網(wǎng)頁(yè)圖片腎單位腎間質(zhì)腎小球

腎小管㈡腎臟的基本結(jié)構(gòu)血管球腎小球囊㈢濾過(guò)膜組成有孔內(nèi)皮細(xì)胞基底膜（BM）足細(xì)胞裂孔膜㈣腎臟的功能排泄——代謝廢物、毒素調(diào)節(jié)——水、電解質(zhì)及酸堿平衡分泌——促紅細(xì)胞生成素

腎素前列腺素羥化VitD3第一節(jié)腎小球腎炎課本235頁(yè)Glomerulnephritis，GN一、病因和發(fā)病機(jī)制概述主要累及腎小球急性增生性炎分原發(fā)性和繼發(fā)性臨床表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、水腫和高血壓發(fā)病機(jī)制：抗原＋抗體━━免疫性疾病

引起腎小球腎炎的抗原內(nèi)源性抗原腎小球本身的成分：基底膜抗原、足突抗原、內(nèi)皮細(xì)胞抗原和系膜抗原非腎小球性抗原：核抗原、DNA、

免疫球蛋白、腫瘤抗原外源性抗原生物性病原體：微生物感染后的產(chǎn)物非生物性抗原：藥物（青霉胺、磺胺、汞制劑）外源性凝集素、異種血清一、病因和發(fā)病機(jī)制1.循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎2.原位免疫復(fù)合物性腎炎3.細(xì)胞免疫性腎炎（自學(xué)）4.腎小球損傷的介質(zhì)（自學(xué)）非腎小球抗原

＋抗體循環(huán)血液中形成免疫復(fù)合物（中等分子量）沉積在腎小球炎癥介質(zhì)腎小球腎炎1.循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎免疫熒光染色：顆粒狀免疫熒光腎小球抗原/植入抗原

+

抗體腎小球內(nèi)形成免疫復(fù)合物炎癥介質(zhì)腎小球腎炎①原位免疫復(fù)合物形成免疫熒光法檢查原位免疫復(fù)合物形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

腎小球抗原/植入抗原+抗體非腎小球抗原+抗體腎小球內(nèi)形成免疫復(fù)合物循環(huán)血液中形成免疫復(fù)合物(中等分子量)

炎癥介質(zhì)沉積在腎小球+炎癥介質(zhì)腎小球炎癥二、基本病理變化1.細(xì)胞增多

腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞（尤其是壁層上皮細(xì)胞）增生。2.基底膜增厚PASM染色3.炎性滲出和壞死4.玻璃樣變性5.腎小管和間質(zhì)的改變管型5.腎小管和間質(zhì)的改變間質(zhì)纖維化三、臨床表現(xiàn)——綜合征

（病人臨床上具有結(jié)構(gòu)和功能相互聯(lián)系的組合癥狀）1.急性腎炎綜合征2.急進(jìn)性腎炎綜合征3.腎病綜合征4.無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿5.慢性腎炎綜合征1.急性腎炎綜合征起病急臨床表現(xiàn)：尿液的變化、水腫、高血壓病理類型：急性彌漫性增生性腎小球腎炎2.急進(jìn)性腎炎綜合征起病急臨床表現(xiàn)與急性腎炎綜合征相似進(jìn)展快，迅速少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、腎衰病理類型：彌漫性新月體性腎小球腎炎3.腎病綜合征起病緩慢“三高一低”：高蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥病理類型輕微病變性腎小球腎炎（脂性腎病）膜性腎小球腎炎膜性增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎……4.無(wú)癥狀性蛋白尿或血尿

（隱匿性腎炎綜合征）肉眼或鏡下血尿輕度蛋白尿病理類型：IgA腎病5.慢性腎炎綜合征多尿、夜尿、低比重尿，少尿、無(wú)尿高血壓、貧血氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭病理類型：慢性腎小球腎炎四、腎小球腎炎的病理類型1.按病變范圍：彌漫性、局灶性、球性、節(jié)段性2.按光學(xué)顯微鏡等檢查的綜合所見(jiàn)急性彌漫性增生性腎小球腎炎 快速進(jìn)行性（新月體性）腎小球腎炎膜性腎小球腎炎（膜性腎病）輕微病變性腎小球腎炎（脂性腎病）膜性增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎IgA腎病慢性腎小球腎炎㈠急性彌漫性增生性腎小球腎炎又稱為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（鏈球菌）感染后性腎小球腎炎急性腎小球腎炎（Acuteglomerulonephritis,AGN）概述多見(jiàn)于兒童、青少年，預(yù)后好。與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，發(fā)生于感染后1～4周。累及雙腎多數(shù)腎小球。臨床表現(xiàn)：急性腎炎綜合征。1.病變——肉眼雙腎對(duì)稱性體積↑，色紅表面及切面散在出血點(diǎn)切面皮質(zhì)略厚“大紅腎”“蚤咬腎”1.病變——光鏡腎小球體積增大增生：系膜細(xì)胞

和內(nèi)皮細(xì)胞滲出：中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞變質(zhì):毛細(xì)血管纖維素樣壞死腎小管：上皮細(xì)胞變性，腔內(nèi)見(jiàn)管型腎間質(zhì)：充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)腎小球體積增大廣東醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室圖片中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)廣東醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室圖片蛋白管型RBC管型廣東醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室圖片電鏡：基底膜和上皮細(xì)胞間有駝峰狀致密物沉積免疫熒光：腎小球毛細(xì)血管壁可見(jiàn)顆粒狀

免疫熒光2.臨床病理聯(lián)系——急性腎炎綜合征起病急臨床表現(xiàn)尿液變化：明顯血尿，輕中度蛋白尿、管型尿。水腫高血壓毛細(xì)血管通透性增高球內(nèi)細(xì)胞增生纖維素樣壞死腎小管上皮內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變性系膜細(xì)胞

血尿蛋白尿管型尿全身毛細(xì)血管通透性↑毛細(xì)血管受壓

腎缺血

濾過(guò)率↓少尿/無(wú)尿水、鈉潴留水腫高血壓3.轉(zhuǎn)歸絕大多數(shù)完全痊愈預(yù)后與年齡有關(guān)兒童預(yù)后好＜1%新月體性腎小球腎炎1%～2%慢性腎炎成人預(yù)后差15%～20%慢性腎炎（終末期腎）㈡急進(jìn)性腎小球腎炎又稱為：快速進(jìn)行性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎（crescentglomerulonephritis，CrGN）彌漫性毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎1.特點(diǎn)起病急、進(jìn)展快、病情重，大多病因不明。此類型少見(jiàn)，以成人居多。大量腎小球囊內(nèi)形成新月體

。臨床表現(xiàn)：快速進(jìn)行性腎炎綜合征。2.病變——大體腎體積增大色蒼白表面見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血切面皮質(zhì)增厚2.病變——光鏡腎小球病變?cè)錾捍蟛糠帜I小球囊壁層上皮細(xì)胞顯著增生與滲出物形成新月體滲出：纖維素、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞變質(zhì)：毛細(xì)血管纖維素樣壞死腎小管間質(zhì)新月體的組成免疫熒光法檢查尤他大學(xué)病理學(xué)網(wǎng)頁(yè)圖片——快速進(jìn)行性腎炎綜合征起病急，進(jìn)展快水腫、血尿、蛋白尿、高血壓迅速發(fā)生少尿、無(wú)尿伴氮質(zhì)血癥→急性腎衰2.病變及臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系毛細(xì)血管嚴(yán)重?fù)p傷、纖維素樣壞死纖維素、紅細(xì)胞等進(jìn)入球囊囊壁壁層上皮細(xì)胞增生(大量)＋滲出的單核細(xì)胞細(xì)胞性新月體、環(huán)狀體血尿蛋白尿球囊閉塞毛細(xì)血管受壓濾過(guò)率↓纖維-細(xì)胞性新月體、環(huán)狀體高血壓少尿、無(wú)尿水、鈉潴留腎小球萎縮纖維化腎缺血→腎素↑水腫纖維性新月體、環(huán)狀體3.結(jié)局發(fā)展迅速，預(yù)后極差肺出血腎炎綜合癥（課本243頁(yè)）死因——尿毒癥㈢以腎病綜合征為主要表現(xiàn)的

腎小球腎炎1.

類型膜性腎小球病（膜性腎病）微小病變性腎小球病（脂性腎病）局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎2.共同點(diǎn)病變：大白腎，濾過(guò)膜改變臨床：腎病綜合征——“三高一低”高蛋白尿高度水腫高脂血癥低蛋白血癥大白腎正常腎臟廣東醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室圖片基底膜受損足突融合陰離子減少濾過(guò)膜通透性↑高蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓高度水腫血容量↓醛固酮和抗利尿激素↑水、鈉潴留肝脂蛋白合成高脂血癥㈣慢性腎小球腎炎

（Chronicglomerulonephritis，CGN）又稱為：彌漫性硬化性腎小球腎炎慢性硬化性腎小球腎炎終末期腎各類型腎炎的晚期結(jié)果。雙腎對(duì)稱性縮小。重量減輕，質(zhì)硬。表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清。繼發(fā)性顆粒性固縮腎1.病變⑴大體正常腎顆粒性固縮腎大部分萎縮的腎單位。少部分代償?shù)哪I單位。間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)小動(dòng)脈硬化。⑵鏡下代償腎單位腎小球纖維化腎小球玻璃樣變小動(dòng)脈纖維化思考描述急性腎小球腎炎與慢性腎小球腎炎的區(qū)別。2.臨床病理聯(lián)系——慢性腎炎綜合征⑴尿改變（多尿、夜尿、低比重尿、

少尿/無(wú)尿）⑵高血壓⑶貧血⑷腎衰（氮質(zhì)血癥→尿毒癥）腎血流大量萎縮腎單位少量代償腎單位濾過(guò)率原尿終尿多尿、夜尿、低比重尿受阻腎小管濃縮功能↓⑴尿改變（早期）腎血流萎縮腎單位數(shù)量代償腎單位濾過(guò)率原尿終尿少尿/無(wú)尿→尿毒癥受阻⑴尿改變（晚期）正常早期晚期20ml

100ml5ml原尿5ml80ml1.25ml慢性腎炎血液循環(huán)—原尿生成示意圖⑵高血壓細(xì)小動(dòng)脈硬化腎缺血→腎素↑⑶貧血腎小球破壞→促紅細(xì)胞生成素尿毒癥→毒性物質(zhì)抑制骨髓造血血壓思考哪些疾病可引起血壓升高？請(qǐng)舉例至少3種疾病并描述具體病變。尿毒癥：尿素氮＞20mmol/L肌酐＞445μmol/L自體中毒的綜合征⑷腎功能衰竭——大量腎單位被破壞氮質(zhì)血癥：含氮代謝產(chǎn)物↑水電解質(zhì)、酸堿平衡破壞3.結(jié)局病程：數(shù)年至數(shù)十年。早期：可控制病情。晚期：預(yù)后差，腎、心功能衰竭。死因：尿毒癥、心功能衰竭、腦出血。小結(jié)一：腎小球腎炎類型病理特點(diǎn)臨床表現(xiàn)急性彌漫增生性腎炎快速進(jìn)行性腎炎以腎綜為表現(xiàn)的腎炎慢性腎炎第二節(jié)腎小管-間質(zhì)性腎炎課本250頁(yè)

一、腎盂腎炎概述腎盂/腎間質(zhì)/腎小管的化膿性炎。分類急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎㈠病因和發(fā)病機(jī)制1.機(jī)體防御力下降誘因：女性生理因素（女∶男=9～10∶1）尿路阻塞→尿液潴留損傷/手術(shù)膀胱輸尿管返流2.細(xì)菌感染上行性感染（逆行性感染）下行性感染（血源性感染）

上行性感染下行性感染

（逆行性感染）（血源性感染）多見(jiàn)大腸桿菌為主細(xì)菌沿泌尿道逆行輸尿管/其周圍淋巴結(jié)→腎盂→腎盞→腎間質(zhì)較少見(jiàn)葡萄球菌為主敗血癥的一部分：細(xì)菌沿血流栓塞腎小球/腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)→腎間質(zhì)→腎盂上行性感染血源性感染2.細(xì)菌感染上行性感染（逆行性感染）下行性感染（血源性感染）急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎病變對(duì)比思考比較：急性腎盂腎炎——慢性腎盂腎炎以固縮腎為病變特點(diǎn)的疾病有那些？應(yīng)如何鑒別？㈢合并癥急性腎盂腎炎急性壞死性乳頭炎糖尿病或尿路阻塞腎盂積膿嚴(yán)重尿路阻塞腎周膿腫腎膿腫穿破腎包膜慢性腎盂腎炎腎功能不全高血壓（腎纖維化，腎素分泌增加）急性壞死性乳頭炎㈣臨床病理聯(lián)系1.全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，WBC↑，腰部疼痛2.尿改變：膿尿/蛋白尿/管型尿/菌尿/血尿，腎小管濃縮功能↓→多尿、夜尿3.尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛4.晚期：大量腎單位破壞→高血壓、尿毒癥二、藥物和中毒引起的腎小管-間質(zhì)腎炎自學(xué)㈠急性藥物性間質(zhì)性腎炎㈡鎮(zhèn)痛藥性腎炎㈢馬兜鈴酸腎病第三節(jié)腎和膀胱的常見(jiàn)腫瘤課本255頁(yè)泌尿系統(tǒng)腫瘤腎腫瘤腎細(xì)胞癌腎母細(xì)胞瘤膀胱尿路上皮腫瘤一、腎細(xì)胞癌（Renalcellcarcinoma）【概述】又稱腎癌，腎腺癌。最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤（占腎腫瘤85%）。多見(jiàn)于60歲～70歲老人，男多于女。臨床表現(xiàn)：腰部疼痛、腎區(qū)包塊和無(wú)痛性血尿。1.起源：腎小管上皮細(xì)胞。2.好發(fā)部位

腎的兩極，上極多見(jiàn)。3.大體單側(cè)實(shí)質(zhì)性圓形腫物。切面多彩性（實(shí)質(zhì)淡黃/灰白色，伴出血/壞死/鈣化）邊緣有假包膜。腎癌⑷組織學(xué)類型（一般了解）透明細(xì)胞癌：最常見(jiàn)，70%～80%乳頭狀癌：較少見(jiàn)，10%～15%嫌色細(xì)胞癌：少見(jiàn)，5%腎透明細(xì)胞癌⑷擴(kuò)散途徑直接蔓延腎盂、腎盞、輸尿管、腎V

可延伸到下腔V