全身查體神經系統查體第十二節：神經系統的評估神經系統的評估一、意識狀態的評估二、腦神經的評估三、運動功能評估四、感覺功能評估五、神經反射評估一、腦神經的評估1.嗅神經2.視神經3.動眼4.滑車5.三叉神經6.展神經7.面神經8.位聽神經9.舌咽神經10.迷走神經11.副神經12.舌下神經I–嗅神經讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內三叉神經痛覺纖維

除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經II–視神經

視力

視野

眼底檢查III–動眼神經觀察是否有上瞼下垂眼球各向運動瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調節反射、輻湊反射IV–滑車神經檢查眼外肌活(向內下運動)VI–外展神經檢查眼外肌活動(向外運動)V–三叉神經

檢查顳肌和咀嚼肌力量

檢查三個分支區域的痛覺

檢查角膜反射VII–面神經觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒瞼裂以上的面部表情肌由雙側上運動神經元支配

因此如腦卒中等上運動神經元損害時引起對側瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而如面神經炎等下運動神經元損害時引起整個對側表情肌麻痹。閉眼動作是關鍵的鑒別點之一VIII–聽神經聽力檢查

Weber試驗

Rinne

試驗IX–舌咽神經X–迷走神經患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？讓患者作吞咽動作讓患者發“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。

測咽反射XI–副神經抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉頭XII–舌下神經

觀察患者是否有構音障礙

讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜二、運動功能評估（一）隨意運動與肌力隨意運動是指意識支配下的動作，有錐體束控制。

肌力是被檢查者主動運動時的肌肉收縮力。肌力的檢查方法：

肌力分級分級描述0/5無肌纖維活動1/5有肌肉活動，無關節運動2/5有關節運動，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力肌力的檢查及分級臨床意義：隨意運動功能喪失則為癱瘓。依肌力減退的程度不同可分為完全癱瘓和不完全癱瘓。依形式不同可分為：①單癱；②偏癱：③交叉癱；④截癱。上運動神經元和下運動神經元損害的鑒別表現上運動神經元下運動神經元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性2.肌張力：

指靜息狀態下的肌肉緊張度。檢查方法：患者放松，伸、屈患者各關節，感受其阻力肌張力異常有：

1)肌張力增強：折刀樣、鉛管樣

2)肌張力減弱：關節活動范圍擴大肌張力增高:類型

病灶定位折刀樣---上運動神經元(錐體束系統)鉛管樣---基底節(錐體外系統)異常姿勢和步態：

1)蹣珊步態：見于佝僂病、大骨節病等。

2)醉酒步態：見于小腦疾患、酒精中毒等。

3)慌張步態：見于震顫性麻痹者。

4)共濟失調步態：見于小腦病變。

5)跨閾步態：腓神經麻痹足下垂者

6)剪刀步態：見于腦癱與截癱病人。異常姿勢和步態（二）不隨意運動是隨意肌不自主收縮所產生的無目的的異常動作。常見如下：

1）手震顫：見于甲亢、肝昏迷者。

2）舞蹈癥：見于兒童腦風濕病變。

3）手足搐搦：見于低鈣血癥、高熱或堿中毒。

4）手足徐動：見于腦癱、腦炎或中毒等。

5）摸空癥：見于腦膜炎、傷寒有意識障礙者。

不隨意運動（三）共濟運動1)指鼻試驗:正常人動作準確；2)指指試驗:正常人可準確完成。3)輪替運動:共濟失調者動作緩慢而不勻。4)跟—膝—脛試驗:共濟失調者動作不穩或失誤。5)龍貝格征:又稱閉目難立征共濟失調類型定位

肢體共濟失調 小腦半球及其(指鼻試驗、輪替運動)聯系通路

軀干共濟失調 小腦蚓部及其(龍貝格征)聯系通路三、感覺功能檢查檢查時被檢查者應意識清晰、合作，注意左右側、遠近端對比，一般從感覺障礙區向健處逐步移行。內容包括：（一）淺感覺檢查（二）深感覺檢查（三）復合感覺檢查（一）淺感覺檢查：包括皮膚、粘膜的痛覺和觸覺檢查。痛覺檢查：觸覺檢查：檢查結果為感覺正常、感覺過敏、感覺減退或感覺消失。臨床意義：神經根病變時，各種感覺均發生障礙。觸覺障礙見于后索病損。（二）深感覺檢查

1)關節覺：

2)震動覺：臨床意義：上述感覺障礙見于脊髓后索病損。（三）復合感覺：1）皮膚定位覺：皮膚定位覺障礙見于皮質病變。2）兩點辨別覺：觸覺正常而兩點辨別感障礙， 見于額葉病變。3）實體辨別覺：實體辨別覺障礙見于皮質損害。4）體表圖形覺：有障礙示丘腦水平以上病變。四、神經反射檢查（一）淺反射檢查（二）深反射檢查（三）病理反射檢查（四）腦膜刺激征（一）淺反射檢查

1)角膜反射：

2)腹壁反射：(上、中、下節段)3)提睪反射：

4)跖反射：

1.角膜反射

方法：神經傳入——三叉；傳出——面神經直、間接反射均消失：三叉神經病變（傳入障礙）直接存在，間接消失：對側面神經病變（傳出障礙）直接消失，間接存在：患側面神經病變完全消失：深昏迷

2.腹壁反射和提睪反射腹壁反射反射中樞：胸7--12上部消失：胸7、8脊髓病變中部消失：胸9、10脊髓病變下部消失：胸11、12脊髓病變提睪反射反射中樞：腰1、2雙側消失：腰1、2脊髓病變一側消失：椎體束損害3.跖反射用棉簽從后向前輕劃足底外側緣注意大腳趾的運動，正常向足底屈曲異常時大腳趾背屈，伴其他四指的散開（巴彬斯基征Babinski標記)淺反射檢查檢查原則（二）深反射檢查

檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強度和敲擊的力量有關，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉移注意力，有利于順利引出腱反射。紀錄時用0~4個+描述反射強度。腱反射敲擊手法（二）深反射檢查

1)肱二頭肌反射：頸髓5、62)肱三頭肌反射：頸髓7、83)橈骨骨膜反射：頸髓5--84)膝腱反射：腰髓2--4節5)跟腱反射：骶髓1--2節6)踝陣攣深反射分級標準分級描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強，無陣攣4+or++++反射增強，有陣攣肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈反射膝反射跟腱反射深反射的檢查臨床意義深反射減弱或消失多為器質性病變，見于①末梢神經炎、神經根炎等所致反射弧受損；②周期性麻痹、重癥肌無力、下運動神經元癱瘓、深昏迷、腦或脊髓急性損傷休克期；③骨關節病和肌營養不良。深反射亢進為上運動神經元癱瘓的重要體征。（三）病理反射檢查

病理反射系指當錐體束受損時因失去對腦干和脊髓的抑制作用而出現的異常反射。一歲半內的嬰兒錐體束尚未發育完善，可出現上述反射。成人出現上述反射時則為病理反射。檢查內容包括：*1)巴賓斯基征(Babinski)：

2)奧本海姆征(Oppenheim)3)戈登征(Gordon)4)查多克征(Chaddock)5)霍夫曼征(Hoffmann)BabinskiOppenheimGordon霍夫曼征(Hoffmann‘s標記)病理反射（四）腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現，見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高等。常包括以下：

1)頸強直