控制性降壓在麻醉中的應用目的要求：1、了解控制性降壓的含義和理論基礎及其對主要器官血流的影響。2、了解控制性降壓的適應癥和禁忌癥、實施方法。3、掌握控制性降壓的并發癥及防治2控制性降壓在麻醉中的應用含義：指在全麻手術下期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用見降壓藥物與技術等方法，人為地將平均動脈血壓減至50~65mmHg(6.67~8.67kp),使術野出血量隨血壓降低而減少，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復至正常水平，不產生永久性器官損害。3控制性降壓在麻醉中的應用控制性降壓技術先后經歷了放血法高平面椎管內麻醉法藥物控制法4控制性降壓在麻醉中的應用1917年Cushing首次闡明麻醉期間控制性降壓的優點1946年Cardner首次在麻醉中使用控制性降壓的技術5控制性降壓在麻醉中的應用圍術期行控制性降壓的目的：減少失血改善術野的環境減少輸血使手術期安全性增加6控制性降壓在麻醉中的應用一、控制性降壓的理論基礎1、機體維持血壓的主要因素：心排血量（CO）外周血管阻力（TSVR）血容量血液粘滯度

血管壁彈性7控制性降壓在麻醉中的應用2、人體血管分為：動脈血管（阻力血管）靜脈血管（容量血管）毛細血管正常血管系統中的壓力動脈系統最高，靜脈系統中的壓力低。8控制性降壓在麻醉中的應用3、動脈系統中的壓力隨著動脈的分級逐漸的降低，但在大動脈中變化很小，到小動脈段開始明顯下降，到毛細血管動脈之前平均動脈壓降至32mmHg。9控制性降壓在麻醉中的應用4、理論上講，只要保證在毛細血管前動脈的平均壓力在32mmHg以上，就可保證組織的血流灌注，不會造成組織缺血。10控制性降壓在麻醉中的應用5、從動物實驗到臨床都證實，只要平均動脈壓維持在50~65mmHg范圍之內就可以保證毛細血管前動脈的壓力保持正常，組織器官就不會缺氧。11控制性降壓在麻醉中的應用機體在相對穩定情況下平均動脈壓（MAP）=CO×TSVR12控制性降壓在麻醉中的應用6、POSEUILLE公式：

組織灌流量=——————————

л×平均動脈壓×（血管半徑）4８×血液粘滯度×血管長度13控制性降壓在麻醉中的應用二、控制性降壓對重要器官的影響14控制性降壓在麻醉中的應用

1、腦：腦是機體代謝最高的器官，腦組織重量占機體重量的2%，但氧耗量為機體的25~20%，血流量占心輸出量

13%。15控制性降壓在麻醉中的應用

腦的組織灌注有較強的自主調節功能，MAP波動50~150mmHg范圍內，腦組織血流供應均能維持正常。16控制性降壓在麻醉中的應用

在控制性降壓過程中，腦組織灌注的安全低限為平均動脈壓50mmHg

17控制性降壓在麻醉中的應用在臨床上，我們要求控制性降壓的安全低限為60mmHg，所以血容量充足條件下，控制性降壓不會對腦組織灌注帶來影響。18控制性降壓在麻醉中的應用

腦血流量=（MAP-顱內壓）/腦血管阻力在顱內有占位性病變或腦脊液循環障礙時，顱內壓增高，腦組織的灌注壓低限發生改變，控制性降壓時容易發生腦缺血。19控制性降壓在麻醉中的應用高血壓或腦血管病變的患者，腦組織灌注的自動調節功能障礙，在控制性降壓時很容易發生腦組織缺血。20控制性降壓在麻醉中的應用

2、心臟：

正常心臟的冠狀循環也有高度的壓力-

流量自身調節機制

除此之外，冠狀循環尚有非常靈敏的代謝調節機制

21控制性降壓在麻醉中的應用由于冠狀循環的血流主要發生在舒張期，舒張壓對心肌的供血有十分重要

意義，舒張壓不低于40mmHg的條件下，心肌一般不會發生缺血。22控制性降壓在麻醉中的應用

冠心病患者，冠狀血管的舒張儲備差，難以進行自身的調節，心肌的血流灌注主要依賴灌注壓的改變，故心肌缺血患者不宜進行控制性降壓23控制性降壓在麻醉中的應用控制性降壓期間的監測十分重要，ECG

的改變首先是P波低平，然后可能會出現

ST段的改變（可以升高，也可以降低）再后可以出現T波的低平雙向、倒置直至病理Q波的出現，均代表不同程度的心肌缺血性改變.24控制性降壓在麻醉中的應用腎臟也存在血流自身調節功能，主要對收縮壓敏感，收縮壓在80~180mmHg

范圍內，腎血流可持恒定，收縮壓下降至70mmHg時，腎小球的濾過率將不能維持，泌尿功能可能暫停。3、腎臟：25控制性降壓在麻醉中的應用用血管擴張藥行控制性降壓時，腎血管的擴張可容許較低的收縮壓而腎臟不受缺血性損害，但不管怎樣，保持控制性降壓期間一定的尿量是非常重要，所以，尿量的監測是很重要的（50ml/h）。26控制性降壓在麻醉中的應用4、內臟循環肝動脈血管床的壓力-血流調節功能有限，門靜脈循環無調節功能，控制性降壓易發生肝臟血流灌注不足，應盡力維護CO。胃腸道血管的調節能力更差，低血壓易產生內臟低灌流，手術刺激可使內臟血管收縮。異氟烷能更好維護胃腸道血流與氧供。27控制性降壓在麻醉中的應用5、眼MAP眼內壓視力模糊、失明注意眼的正確體位血流量及眼壓28控制性降壓在麻醉中的應用6、皮膚和肌肉MAP皮膚、肌肉血流量組織內氧分壓29控制性降壓在麻醉中的應用第三節控制性降壓的適應癥和禁忌癥30控制性降壓在麻醉中的應用1、血供豐富區域的手術：頭頸、盆腔2、血管手術：主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內血管畸形3、創面大且出血難以控制的手術：癌癥根治、髖關節斷離成形、脊柱側彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形。

一、控制性降壓的適應癥31控制性降壓在麻醉中的應用4、顯微外科手術、區域狹小要求術野清晰精細的手術整形外科手術、中耳成形、腭咽成形。5、麻醉期間血壓、顱內壓過度嚴重不良后果6、大量輸血有困難、有輸血禁忌癥7、宗教信仰拒絕輸血32控制性降壓在麻醉中的應用二、控制形降壓的禁忌癥1、重要臟器實質性病變，嚴重呼吸功能不全，心、腎、肝功能不全。2、血管病變，腦血管病，嚴重高血壓、動脈硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良。3、低血容量和嚴重貧血。33控制性降壓在麻醉中的應用4、麻醉醫生對該技術不熟悉為

絕對禁忌！！！5、有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者，應權衡利弊酌情使用。34控制性降壓在麻醉中的應用第四節控制性降壓的并發癥并發癥只有0.055%，死亡與麻醉和低血壓有關非致命并發癥為3.3%,通常與神經系統有關35控制性降壓在麻醉中的應用常見并發癥：1、腦栓塞與腦缺氧2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、腎功能不全，無尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降壓后反應性出血，手術部位出血6、持續性低血壓，休克7、嗜睡、蘇醒延遲36控制性降壓在麻醉中的應用并發癥和死亡與降壓適應癥選擇欠妥，與降壓技術掌握、管理不當有密切關系。如降壓過急，藥量過多，血容量不足，對病人術前潛在危險性因素缺乏應有了解。37控制性降壓在麻醉中的應用防治：嚴格控制降壓的適應癥掌握安全的降壓范圍嚴密監測，細致管理38控制性降壓在麻醉中的應用第五節常用控制性降壓藥物與方法39控制性降壓在麻醉中的應用一、血管擴張藥降壓㈠硝普鈉（Sodiumnitroprusside）

硝普鈉是強效的動、靜脈擴張藥，可使動、靜脈血管平滑肌松弛，產生明顯的降壓作用，同時肺動脈右心房壓也降低（動、靜脈的擴張效能基本相同）硝普鈉對血管運動中樞、交感神經末梢無任何作用,對心肌也無不良的影響對心肌收縮力無影響，每搏輸出量不變，但心率、CO。首選：降壓快，血壓恢復迅速、可控性好40控制性降壓在麻醉中的應用反跳性血壓升高耐藥現象氰化物蓄積中毒心動過速41控制性降壓在麻醉中的應用使用方法

3×體重（kg）=硝普鈉的總量稀釋到50ml糖水或鹽水中1~5ml/h=1~5μg.kg.min-1微量泵注入42控制性降壓在麻醉中的應用43控制性降壓在麻醉中的應用起效時間1~2min，4~6min可將血壓降到預定值，停藥5min可恢復血壓正常值。注意事項：①水溶液極不穩定，應避光②肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒③用量大于5μg/(kg.min)者，應監測血氣，以免代酸44控制性降壓在麻醉中的應用2、硝酸甘油直接擴張靜脈容量血管，SVR起效較慢，作用時間長，停藥后無反彈反射性心動過速無毒性代謝產物給藥方法與硝普鈉相同45控制性降壓在麻醉中的應用起效時間2~5min，停藥5~10min血壓可恢復正常。注意事項：①長時間大劑量使用，可發生正鐵血紅蛋白癥②擴張腦血管增加顱內壓，顱高壓者慎用③升高眼內壓，青光眼不宜46控制性降壓在麻醉中的應用3、鈣通道阻滯藥

不同程度動脈擴張，對靜脈影響小擴張外周血管、冠脈，不影響心肌收縮力和CO，不產生心動過速。抑制心肌肌力和房室傳導，不宜單用主要藥物：尼卡地平、維拉帕米、硝苯啶47控制性降壓在麻醉中的應用起效時間：2minMAP，停藥15min血壓恢復，亦有高血壓反跳常用于嗜鉻細胞瘤手術降壓，不用于降顱壓48控制性降壓在麻醉中的應用4、腎上腺素能受體阻滯藥

酚妥拉明：對動靜脈均有擴張作用，對小動脈更強間接引起兒茶酚胺釋放心率正性肌力作用使外周血管阻力下降更強，適于急性心梗后心功能不全。引起心動過速，劑量過大血壓過低49控制性降壓在麻醉中的應用烏拉地爾（壓寧定）具有中樞和外周雙重作用，阻滯外周使TSVR擴張血管，使血壓；中樞有自限性降壓作用，大劑量不產生過度低血壓，適于誘導中度低血壓（MAP70mHg）用于嗜鉻細胞瘤血壓穩定，心率穩定，無反跳性高血壓。首次用量10~15mg，持續20~25min.50控制性降壓在麻醉中的應用5、ATP擴張外周血管（小動脈為主）心臟后負荷降低，CO

冠脈和腦血流量，但對顱內壓影響輕降壓效果與劑量和速度有關，適于短時間降壓。注意事項：用量過大或速度過快心動過緩，嚴重房室傳導阻滯單次0.4~3mg/kg,持續滴注1~1.5m/（kg.min）51控制性降壓在麻醉中的應用㈡吸入麻醉藥降壓1、異氟烷擴張血管，降低SVR，降低血壓心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注降壓快，恢復迅速，無反跳短時降壓，長時需與其他降壓藥復合53控制性降壓在麻醉中的應用2、恩氟烷不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用3、氟烷對心肌抑制較強，CO降低舒張血管平滑肌與其他降壓藥合用54控制性降壓在麻醉中的應用控制性降壓擴張血管為主適當控制CO為輔吸入全麻藥血管擴張藥合用55控制性降壓在麻醉中的應用第六節控制性降壓的監測與管理㈠麻醉要求多采用氣管內插管全麻麻醉平穩，全麻達一定深度麻醉醫生具備熟練的