如何認(rèn)識(shí)COPD的合并癥呼吸內(nèi)科陳磊如何認(rèn)識(shí)COPD的合并癥呼吸內(nèi)科COPD定義COPD是一種可預(yù)防和治療的全身性疾病特征是：持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性與氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)急性加重及合并癥（comorbidities）是導(dǎo)致患者總體嚴(yán)重度的關(guān)鍵因素

COPD定義COPD是一種可預(yù)防和治療的全身性疾病COPD和合并癥Chest2005181614121086420%高血壓IHD糖尿病肺炎CHF呼衰PVDTM1979年～2001年美國(guó)國(guó)家出院調(diào)查（NHDS）系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的有或無COPD的患者的各合并癥患病率IHD=缺血性心臟病；CHF=充血性心衰；PVD=肺血管疾病；TM=胸部惡性腫瘤COPD患者非COPD患者COPD和合并癥Chest200518%高血壓I發(fā)生多種合并癥的風(fēng)險(xiǎn)GOLD3/4期GOLD2期GOLD1期氣流受限GOLD0期三種合并癥兩種合并癥一種合并癥研究結(jié)果已根據(jù)年齡，性別，種族，吸煙情況，受教育程度和體重指數(shù)進(jìn)行調(diào)整。發(fā)生多種合并癥的風(fēng)險(xiǎn)GOLD3/4期GOLD2期GOLD1101005年死亡風(fēng)險(xiǎn)GOLD3/4期GOLD2期GOLD1期氣流受限GOLD0期正常者有三種合并癥有兩種合并癥有一種合并癥無合并癥研究結(jié)果已根據(jù)年齡，性別，種族，吸煙情況，受教育程度和體重指數(shù)進(jìn)行調(diào)整。1101005年死亡風(fēng)險(xiǎn)GOLD3/4期GOLD2期GO由臨床終點(diǎn)委員會(huì)

判定的COPD死亡總體原因其它疾病不明原因心臟疾病腫瘤呼吸疾病由臨床終點(diǎn)委員會(huì)

判定的COPD死亡總體原因其它疾病不明原因COPD的肺部合并癥支氣管哮喘肺部感染肺結(jié)核肺部腫瘤（肺癌）自發(fā)性氣胸呼吸衰竭肺血栓栓塞肺間質(zhì)纖維化……COPD的肺部合并癥支氣管哮喘COPD合并哮喘（ACOS）6059例40～64歲被診斷為COPD或哮喘的患者隨訪3年。初診為COPD者后來有43%被診斷為合并哮喘。初診為哮喘者有46%后來被診斷為合并COPD。并發(fā)COPD和哮喘患者的比例有所增高，其醫(yī)療資源的消耗較單純的COPD或哮喘有明顯增加。COPD合并哮喘（ACOS）6059例40～64歲被診斷為CCOPD合并哮喘的生存率

明顯降低無哮喘有癥狀哮喘無癥狀哮喘051015201987COPD時(shí)間（年）累積生存率COPD合并哮喘的生存率

明顯降低無哮喘有癥狀哮喘無癥狀哮喘COPD合并肺炎臨床研究中發(fā)現(xiàn)有肺炎病例的報(bào)告。研究中發(fā)生的肺炎數(shù)（n/1000治療年）安慰劑沙美特羅

氟替卡松沙美特羅/氟替卡松噻托溴銨

TORCH152508488—INSPIRE2———

6227COPD合并肺炎臨床研究中發(fā)現(xiàn)有肺炎病例的報(bào)告。研究中發(fā)生的TORCH研究中發(fā)生的不良事件舒利迭(N=1546)COPD急性加重丙酸氟替卡松(N=1552)沙美特羅(N=1542)安慰劑(N=1544)0.920.760.780.67上呼吸道感染0.100.080.090.11

鼻咽炎0.090.090.100.10肺炎0.040.040.070.07支氣管炎0.050.050.050.05頭痛0.080.060.060.05背痛0.040.040.040.04鼻竇炎0.030.030.040.04咳嗽0.030.030.040.03高血壓0.030.030.030.02發(fā)生率（每治療年）TORCH研究中發(fā)生的不良事件舒利迭COPD急性加重丙酸氟替COPD合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)以老年男性為多,男性為女性7倍之多。結(jié)核癥狀不典型。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈一般陽(yáng)性甚至呈陰性反應(yīng),結(jié)核抗體亦呈陰性結(jié)果。臨床易誤診或漏診。COPD合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)以老年男性為多,男性為女性7COPD合并肺結(jié)核的死亡率

50454035302520151050COPD冠心病糖尿病腎功能不全自身免疫病107例肺結(jié)核死亡患者發(fā)生各合并癥的比例患者比例（%）肺結(jié)核合并COPD者死亡比例明顯高于合并其他幾種慢性疾病（P<0.001）COPD合并肺結(jié)核的死亡率

50COPD冠心COPD合并肺癌COPD是肺癌發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素中重度COPD是發(fā)生肺癌的有效預(yù)測(cè)因子肺癌作為COPD的常見合并癥也是引起COPD患者死亡的主要原因之一有證據(jù)顯示慢性炎癥可能在肺癌的發(fā)病機(jī)制中有著重要的促進(jìn)作用COPD合并肺癌COPD是肺癌發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素COPD患者肺癌發(fā)病率高COPD患者肺癌發(fā)病率高COPD的肺外合并癥一般狀況酸堿失調(diào)及水、電解質(zhì)失衡體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化慢性肺源性心臟病心律失常運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨骼肌功能不良骨質(zhì)疏松（骨折）精神神經(jīng)系統(tǒng)抑郁癥和焦慮睡眠障礙肺性腦病內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病泌尿系統(tǒng)前列腺肥大腎功能衰竭消化系統(tǒng)消化性潰瘍和上消化道出血造血系統(tǒng)紅細(xì)胞增多癥貧血視覺系統(tǒng)白內(nèi)障COPD的肺外合并癥一般狀況內(nèi)分泌系統(tǒng)COPD與心血管疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。與已知的危險(xiǎn)因素（如血清膽固醇水平）相比，肺功能減低可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它能更好地預(yù)測(cè)全因死亡率和心源性死亡率。在肺功能受損的患者中，心血管疾病是主要的死因。COPD與心血管疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是動(dòng)脈粥氣流受限嚴(yán)重者心電圖

異常發(fā)生率明顯增加有或無氣流受限患者的心電圖檢查結(jié)果氣流受限無輕度中度重度?P值竇性心律，％86.483.583.178.1*0.102極有可能/可能曾患心肌梗塞，％14.621.122.8*29.7*0.001心肌梗塞損傷記分(CIIS)6.5±0.27.9±0.410.0±0.5*11.2±0.8*0.001左室重量指數(shù)，g/m2106.6±0.6109.4±1.1109.9±1.8106.3±2.20.098左室肥厚，％11.810.815.013.40.478電軸右偏（QRS或P），％3.66.17.8*24.3*0.001右室肥厚，％21.922.421.513.2*0.105*與對(duì)照組（無氣流受限）相比，P<0.05?P值反映了從無氣流受限到嚴(yán)重氣流受限組的各值之間的線性趨勢(shì)。所有P值均根據(jù)年齡、性別、BMI、吸煙情況（包括吸煙年包數(shù)）、種族以及各種合并癥進(jìn)行了調(diào)整。氣流受限嚴(yán)重者心電圖

異常發(fā)生率明顯增加氣流受限合并高CRP

增加心肌梗死的發(fā)生危險(xiǎn)8.07.06.05.04.03.02.01.00高水平CRP嚴(yán)重阻塞高水平CRP

和嚴(yán)重阻塞心肌梗塞損傷指數(shù)氣流受限合并高CRP

增加心肌梗死的發(fā)生危險(xiǎn)8.0高水平CR慢性心衰的3年住院情況

0246GOLD3/4GOLD2氣流受限GOLD1無肺部疾病慢性心衰的3年住院情況0246GOLD3/4GOLD合并焦慮癥、抑郁癥COPD合并焦慮癥的患病率為7％～42％。COPD合并抑郁癥的患病率為10％～16％。老年COPD合并抑郁者高于其他致殘性疾病患者，并遠(yuǎn)高于同齡老年健康者。常伴有日常活動(dòng)能力的下降、運(yùn)動(dòng)耐力的下降、生活質(zhì)量的下降以及死亡率的增加。合并焦慮癥、抑郁癥COPD合并焦慮癥的患病率為7％～42％焦慮與抑郁的性別差異

焦慮抑郁焦慮和抑郁302520151050男性女性患者比例（%）男性和女性患者的心理并發(fā)癥焦慮與抑郁的性別差異焦慮抑郁/焦慮與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)

心理疾病患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或％）無心理疾病僅有焦慮僅有抑郁同時(shí)患有焦慮和抑郁人數(shù)202813179女性（％）47.056.838.762.0年齡（歲）70.0±10.767.9±9.472.3±6.667.9±11.3吸煙者（％）19.423.423.343.0吸煙包年數(shù)33.3±23.434.9±21.438.0±35.131.4±22.9接受高等教育（％）31.835.812.931.6單獨(dú)生活（％）49.256.850.048.7FEV1（占預(yù)測(cè)值的％）39.6±18.438.4±19.036.6±15.939.2±16.9FVC（占預(yù)測(cè)值的％）61.1±20.564.1±20.059.5±13.162.1±21.1長(zhǎng)期氧療（％）21.323.535.527.8心血管疾病（％）41.149.448.453.2糖尿病（％）10.48.616.110.1一項(xiàng)來自北歐的多中心研究抑郁/焦慮與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)抑郁/焦慮與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)

不同GOLD分級(jí)患者的健康和心理狀態(tài)GOLD分級(jí)I級(jí)和II級(jí)輕度和中度III級(jí)重度IV級(jí)極重度P值人數(shù)95120180心理狀態(tài)（％）焦慮42.439.641.30.92抑郁31.525.030.80.50焦慮和/或抑郁48.946.850.60.83健康狀態(tài)SGRQ評(píng)分呼吸癥狀61.9±19.662.6±19.769.0±17.80.01活動(dòng)能力58.0±24.064.1±21.874.5±17.5＜0.001疾病影響41.7±21.343.2±19.251.6±18.1＜0.001總分51.4±18.654.7±17.263.0±14.9＜0.001一項(xiàng)來自北歐的多中心研究抑郁/焦慮與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)抑郁癥死亡率高ArchInternMed.2007

根據(jù)抑郁癥狀分類的住院和死亡率結(jié)果

貝克抑郁量表評(píng)分結(jié)果<10（n=361）≥10（n=249）P值1年內(nèi)的住院情況（n=603）

任何疾病所致住院33.238.90.15

呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病所致住院28.134.00.12COPD相關(guān)住院或急診就診24.829.90.16死亡率1年5.810.00.053年23.034.50.002抑郁癥死亡率高ArchInternMed.2007COPD合并糖尿病肺部是糖尿病的靶向器官。糖尿病對(duì)肺部造成的最大損傷是肺容量減少和肺彈性下降。糖尿病患者的支氣管基底膜顯著增厚，毛細(xì)管系統(tǒng)呈彌漫性增厚。PeterDalquen.Respiration1999;66:12COPD合并糖尿病肺部是糖尿病的靶向器官。PeterDaCOPD的合并癥課件COPD與糖尿病患者住院天數(shù)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）COPD8.53±1.9COPD＋糖尿病10.76±2.7COPD＋胰島素依賴性糖尿病15.63±3.62*COPD＋非胰島素依賴性糖尿病7.69±2.6*P<0.001合并糖尿病的COPD患者住院期更長(zhǎng)合并糖尿病的COPD患者革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生率更高細(xì)菌COPD－糖尿病COPD＋糖尿病COPD＋胰島素依賴性糖尿病COPD－非胰島素依賴性糖尿病革蘭氏陽(yáng)性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革蘭氏陰性菌139(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)無細(xì)菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P<0.001COPD與糖尿病患者住院天數(shù)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）COPD8.53COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良Sridhar等綜合報(bào)道緩解期COPD病人體重低于理想體重者有20～70％。Fiaccodori發(fā)現(xiàn)在門診、住院和危重?fù)尵鹊腃OPD患者中，有低體重者分別為33％、40％和68％。鄭勁平等報(bào)道約60％的緩解期COPD病人存在營(yíng)養(yǎng)不良（輕～中度

40％、重度75.8％）。于峰生等報(bào)道COPD呼衰者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)90％～100％。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良Sridhar等綜合報(bào)道緩解期COPD體重減輕對(duì)COPD患者的影響呼吸肌肉和外周肌肉的功能運(yùn)動(dòng)能力健康狀態(tài)預(yù)后不佳體重減輕對(duì)COPD患者的影響呼吸肌肉和外周肌肉的功能營(yíng)養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量下降SGRQ評(píng)分80706050403020100*****呼吸癥狀活動(dòng)能力疾病影響總分體重下降組正常組與正常體重患者相比，體重下降患者的SGRQ評(píng)分更高。*

P＜0.05；**

P＜0.01營(yíng)養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量下降SGRQ評(píng)分80*****呼吸癥正常COPDCOPD與骨骼肌（股四頭肌）正常COPDCOPD與骨骼肌（股四頭肌）FEV1(%預(yù)計(jì)值)四頭肌的力量(kg)受損的骨骼肌機(jī)能---減弱1000806040010203040506070809020FEV1(%預(yù)計(jì)值)四頭肌的力量(kg)受損的骨骼肌機(jī)能營(yíng)養(yǎng)不良致運(yùn)動(dòng)能力下降20001500100050002.01.51.00.50.0攝氧峰值（

Vo2peak

，L／min）靜息時(shí)死腔通氣比例（VD/VT）運(yùn)動(dòng)通氣氧耗

（Vo2W/VE，mLW/L）5075100125150占理想體重的百分比（%）50751001251501.00.80.60.40.20.0占理想體重的百分比（%）營(yíng)養(yǎng)不良致運(yùn)動(dòng)能力下降20002.0攝氧峰值靜息時(shí)死腔通氣比COPD合并骨質(zhì)疏松COPD的全身性炎癥加重骨質(zhì)疏松，尤其老年患病群體。大劑量的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可能進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松的發(fā)生。COPD合并骨質(zhì)疏松全身使用激素的COPD患者

中重度骨折發(fā)生率明顯增加各組骨折發(fā)生率（%）100806040200輕度中度