第三章常見癥狀的評估

第二節疼痛(pain)1精選課件主要內容一、疼痛概述二、疼痛的評估三、頭痛的評估四、胸痛、腹痛的評估2精選課件學習目標1.解釋疼痛的概念和特征2.簡述疼痛的護理評估要點3.能說出常用測量疼痛工具的特點4.簡述頭痛的臨床表現及評估要點5.簡述胸、腹痛的臨床表現及評估要點6.能運用所學對某一特定疼痛進行評估3精選課件（一）疼痛的概念一、疼痛概述國際疼痛協會（IASP）

1986提出：疼痛是與現存或潛在的組織受損有關所產生的不愉快感覺和情緒的體驗。

4精選課件（一）疼痛的概念一、疼痛概述（二）疼痛的特性（補充）

5精選課件疼痛的特性（補充）

1.痛覺的特征痛覺的感受器分布廣泛痛覺不存在適宜刺激問題痛覺有相互作用痛覺不存在適應

痛覺與情緒單極聯系6精選課件疼痛的特性（補充）

1.痛覺的特征生理反應：面色蒼白、血壓升高或降低、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快，出汗過多、虛脫、暈厥等交感神經系統和副交感神經系統興奮的表現。

2.疼痛是機體的一種保護性機制3.疼痛難以衡量4.疼痛反應7精選課件疼痛的特性（補充）

1.痛覺的特征行為反應：不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫臥位、按壓疼痛部位等等。2.疼痛是機體的一種保護性機制3.疼痛難以衡量4.疼痛反應8精選課件（一）疼痛的概念一、疼痛概述（二）疼痛的特性（補充）

（三）疼痛的病因與發生機制

9精選課件疼痛的病因及發生機制牽涉痛內臟痛皮膚痛表現特點疼痛傳導刺激源快痛、慢痛。定位明確、多呈局限性、疼痛較劇烈，性質多為銳痛。二種傳導途徑

刺傷、切割、擠壓、燒灼牽拉、擴張、收縮、缺血、化學等主要經交感神經傳入。無明確定位，對刺激的分辨能力差，范圍多不局限，性質多為鈍痛。內臟疾病同一脊髓后根相應皮膚區域10精選課件何謂牽涉痛（Referrespain）？由內臟疾病引起遠隔體表部位發生疼痛或痛覺過敏的現象稱為牽涉痛。

痛覺過敏：當傷害性刺激持續作用的情況下，痛覺感受器的興奮性會變得越來越高，外加輕微刺激也會引起激烈疼痛的現象。11精選課件常見內臟牽涉痛部位心→心前區，左臂尺側胃、胰→左上腹、肩胛區肝、膽→右肩部腎結石→腹股溝闌尾→上腹部或臍區12精選課件牽涉痛發生的機制會聚學說易化學說13精選課件（一）疼痛的概念一、疼痛概述（二）疼痛的特性（補充）

（三）疼痛的病因與發生機制

14精選課件

處理疼痛的觀念是：疼痛是無益的，免于疼痛是病人的權利。病人應報告疼痛，醫務人員應向病人詢問、評估、治療疼痛。

15精選課件健康史身體評估疼痛測量工具二、疼痛評估（PainAssessment)16精選課件二、疼痛評估-健康史性別和年齡職業現病史心理社會17精選課件1．部位2．時間二、疼痛評估-健康史陣發性、持續性、持續性伴陣發性加重，或周期性、間歇性發作等。急性疼痛、慢性疼痛。

3．性質：銳痛、鈍痛：何時疼痛？持續時間？18精選課件疼痛的性質

銳痛——痛覺和痛反應均比較強烈，疼痛持續時間較短。如刺痛、絞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。

鈍痛——痛覺和痛反應均比較輕，疼痛持續時間較長。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。19精選課件1．部位2．時間二、疼痛評估陣發性、持續性、持續性伴陣發性加重，或周期性、間歇性發作等。急性疼痛、慢性疼痛3．性質：銳痛、鈍痛：何時疼痛？持續時間？4．強度20精選課件疼痛的強度①微痛：似痛非痛，常與其它感覺復合出現，如癢、酸、麻、沉重、不適感等。②輕痛：疼痛局限，痛反應輕微。③甚痛：疼痛較著，痛反應出現。④劇痛：疼痛難忍，痛反應劇烈。：有多種表述方法輕度、中度、重度。或21精選課件1．部位2．時間二、疼痛評估3．性質：銳痛、鈍痛：急性疼痛、慢性疼痛4．強度5．有無放射痛及其放射部位

6．伴隨癥狀

7．影響因素：誘發、加重及減輕的因素

22精選課件飲食、休息、活動、體位對疼痛的影響；病人既往緩解疼痛的措施及效果；病人文化程度、人際關系、心理因素、社會環境對疼痛的影響；病人對使用止痛藥的態度和對控制或緩解疼痛的期望和信心。疼痛的影響因素23精選課件二、疼痛評估-身體評估生理反應：交感和副交感神經興奮行為反應：觀察和測量：24精選課件45區體表面積評分法疼痛強度測量多維測量工具二、疼痛評估-疼痛測量25精選課件45區體表面積評分法

評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。疼痛的測量及其進展26精選課件疼痛體表面積評分法27精選課件表疼痛區占體表面積的百分比疼痛區號各占體表面積百分比（%）25，26，274，5，163，8，9，10，11，30，31，32，331，2，21，22，23，24，44，456，7，12，13，28，29，36，3738，3914，1519，20，42，4334，3517，18，40，410.501.001.501.752.002.503.003.504.004.7528精選課件舉例：某慢性腰痛患者，他用藍筆涂蓋了36和37區。評估：雙側腰部中度疼痛，疼痛評分為2分，疼痛范圍4%體表面積。29精選課件45區體表面積評分法

評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。疼痛的測量及其進展疼痛強度測量直觀模擬量表(VisualAnalogueScale，VAS)

數字評定量表(NumericRatingScale，

NRS)

語言評價量表(VerbalRatingScale，VRS)

30精選課件012345678910數字疼痛評估量表（NRS-10）無痛最痛無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀語言評價量表（VRS-5）31精選課件012345678910無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀,或被動體位無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀長海痛尺32精選課件45區體表面積評分法

評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。疼痛的測量及其進展疼痛強度測量直觀模擬量表(VAS)

數字評定量表(NRS)

語言評價量表(VRS)

面部表情量表(FacialScale，FS)33精選課件FS0:完全無疼痛感。FS1:偶爾感到疼痛,不影響日常生活。FS2:有疼痛感,但能輕微活動,如散步。FS3:有疼痛感,不能長時間活動。FS4:有疼痛感,除上廁所外不能活動。FS5:疼痛劇烈無法自由活動。012345修訂版面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R)34精選課件45區體表面積評分法

疼痛的測量及其進展疼痛強度測量

直觀模擬量表(VAS)

數字評定量表(NRS)

語言評價量表（VRS）面部表情量表(FS)多維測量工具

McGill疼痛問卷表（MPQ）

(McGillPainQuestionnaire)

35精選課件二、疼痛評估健康史身體評估疼痛測量工具36精選課件頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。三、頭痛(headache)（一）病因與發生機制37精選課件1．顱腦病變：三、頭痛——原因有四大類感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫等）腦血管病變（腦出血、腦栓塞等）顱內占位性病變（如腦腫瘤）顱腦外傷等等。顱骨疾病、頸椎病、神經痛（如三叉神經）、眼耳鼻齒疾病所致頭痛。2．顱外病變：38精選課件1．顱腦病變2．顱外病變三、頭痛——原因有四大類3．全身性疾病：急性感染（各種發熱性疾病）、心血管疾病、中毒（酒精、一氧化碳、有機磷、藥物等中毒）等等

4．神經官能癥39精選課件1．血管因素：三、頭痛——發病機制2．腦膜受刺激或牽拉3．具有痛覺的顱神經（第5、9、10對）和頸神經被刺激、擠壓或牽拉4．頭、頸部肌肉的收縮5．五官和頸椎病變6．生化因素、內分泌及神經功能紊亂收縮、擴張、血管受牽引或擠壓

40精選課件頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。三、頭痛（一）病因與發生機制（二）護理評估要點41精選課件1．頭痛的部位：

三、頭痛——（二）護理評估要點前額痛——屈光不正，青光眼和鼻竇炎者；一側頭痛——為中耳炎、乳突炎或偏頭痛者；全頭痛——顱內或全身性感染。42精選課件1．頭痛的部位

三、頭痛——護理評估要點眼源性、鼻源性、齒源性等頭痛——為淺表性疼痛顱內病變的頭痛——常為深部疼痛高血壓、血管性及發熱性疾病——搏動性或跳痛三叉神經痛、偏頭痛及腦膜刺激——劇烈頭痛腦腫瘤——中度或輕度頭痛2．頭痛的性質與程度：

43精選課件1．頭痛的部位三、頭痛——護理評估要點鼻竇炎的頭痛發生于清晨或上午顱內占位性病變往往清晨疼痛加劇顱內高壓時頭痛多呈持續性血管神經性頭痛為陣發性2．頭痛的性質與程度

3．頭痛出現與持續時間：

44精選課件1．頭痛的部位

三、頭痛——護理評估要點2．頭痛的性質與程度

3．頭痛出現與持續時間

4．影響頭痛的因素：45精選課件影響頭痛的因素高血壓性、腦腫瘤性、血管性、顱內感染性頭痛常因轉頭、俯首、咳嗽、打噴嚏而加劇；腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重；血管緊張性頭痛和神經官能癥頭痛因勞累、精神緊張、情緒抑郁而加重。頸肌急性炎癥所致頭痛可因頸部運動而加劇；慢性或職業性的頸肌痙攣所致頭痛，可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。46精選課件1．頭痛的部位

三、頭痛——護理評估要點2．頭痛的性質與程度

3．頭痛出現與持續時間4．影響頭痛的因素

5．頭痛的伴隨癥狀：

47精選課件頭痛的伴隨癥狀頭痛伴劇烈嘔吐→顱內壓增高頭痛伴眩暈者→小腦病變頭痛常伴有失眠、焦慮、思想不集中、記憶力減退→神經官能性頭痛頭痛伴視力障礙→青光眼和腦腫瘤頭痛伴腦膜刺激征→腦膜炎或蛛網膜下腔出血頭痛伴發熱→顱內或全身感染性疾病慢性頭痛突然加重并伴有意識障礙者→可能發生腦疝48精選課件1．頭痛的部位

三、頭痛——護理評估要點2．頭痛的性質與程度

3．頭痛出現與持續時間4．影響頭痛的因素

5．頭痛的伴隨癥狀

6．頭痛所致的心理行為反應

急性頭痛：焦慮、抱頭、呻吟等慢性頭痛：興趣、愛好、性格等改變49精選課件1．頭痛的部位

三、頭痛——護理評估要點2．頭痛的性質與程度

3．頭痛出現與持續時間4．影響頭痛的因素

5．頭痛的伴隨癥狀

6．頭痛所致的心理行為反應

7．頭頸部外形、活動功能50精選課件小結一、疼痛概述二、疼痛的評估要點三、頭痛的評估四、胸痛、腹痛的評估（自學）

51精選課件形成性練習52精選課件1.關于痛覺的特征，錯誤的是

A.痛覺的感受器分布廣泛B.痛覺不存在適宜刺激問題C.痛覺有相互作用D.痛覺容易適應E.痛覺與情緒單極聯系53精選課件2.下列觀點正確的是

A.疼痛既是痛感覺，又是痛反應B.疼痛是機體的一種保護性機制C.疼痛是主觀的，無法測量D.疼痛的行為反應