主要內容新二級醫院評審標準說明追蹤方法學介紹護理院感及相關條款解讀醫院如何準備評審員要求1二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023新二級醫院評審標準說明二級醫院評審標準條款數583條（三級省651，國家636）2二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023新二級醫院標準說明新標準啟用了發達國家標準的40%，是發達國家的基礎要求部分各地可拓展內容，不能隨意更改核心指標；否則甲省調到乙省的醫生不會工作，要做到都能銜接3二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023新二級醫院標準說明新標準借鑒美國JCI標準、日本、臺灣、香港評審標準醫院管理年活動、質量萬里行活動、大型醫院巡查、平安醫院建設相關專業質量安全規范、指南、標準4二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023兩條主線質量與安全醫院運行管理5二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023突出質量管理、患者安全

質量管理的章節占三分之二以上；

患者安全獨立成章；

鼓勵不良事件無責報告；6二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023新二級醫院標準擬實現的目標（1）實現三個提高：提高效率提高質量提高待遇7二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023新二級醫院標準擬實現的目標（2）實現三個轉變：轉變發展方式

規模擴張型—質量效益型轉變管理模式

粗放式行政化管理—精細的信息化管理轉變投資方式

硬件建設—擴大分配，提高醫務人員收入待遇8二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023新二級醫院標準擬實現的目標（3）重要的是查找不足找到不足改進點重點看持續改進打DCBA9二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023轉變發展方式---規模轉向內涵ICU床位比例不數床位，看出入標準是否嚴格，ICU住的是什么病人，考察出入標準把握到位，再看床位比例把握10二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023轉變管理模式---粗放轉向細化凡事都應有制度、流程、培訓、執行、檢查反饋、整改、落實、成效一件事如果沒有記下來，那它就沒有發生過11二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023理念分工與合作的整合理念

多科，多部門跨專業，跨領域側重執行力

強調執行過程科學性、有效性強調管理設計

要堅持發展、動態、變化的思維方式（如：制度修訂）不良事件上報

如：跌倒—護理記錄、上報醫療病歷記錄，上報--不能打A護理打到D不一定是護理部的問題，可能是院長問題12二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023追蹤方法學介紹個案追蹤法系統追蹤法13二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023追蹤方法入出院辦理、轉科、手術交接患者環法料機物品、藥品、血液制度、流程、規范資質、能力、病情知曉、患者識別、危急值報告、不良事件上報、同工同酬、口頭醫囑儀器保養、維護及使用記錄、報警值設置、異常情況處理、應急預案的落實情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護制度、流程、常規環境人患者接受服務的感受、措施落實、腕帶、健康教育、隨訪、預約、手術體表標識醫護儀器設備環節測制度、流程、規范培訓、考核、質控14二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023護理院感及相關條款解讀第五章53條款第三章患者安全大部分條款第四章第9（感染性疾病管理與持續改進)、11（康復治療管理與持續改進）、18（輸血管理與持續改進）、19（感染管理與持續改進）、20（血液凈化管理與持續改進）15二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀有對規劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續改進護理工作。規劃的分解（分解到每年、計劃每年追蹤，未完成的轉入下一年計劃）16二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀有統一管理的護士分級管理檔案。分級、基本情況、培訓、考核等17二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核各科室執行18二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。內容包括：修訂時間、時機、格式、流程19二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容工作量：分管病人。。。。。質量：崗位標準加考核結果20二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀護士分管患者護理級別符合護士能級水平危重病人由能級高護士直接分管21二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定，有執行方案內容：正常上班日、節假日、突發公共衛生事件22二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等備：危重患者護理質控標準、護士的準入條件（護理危重患者）23二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀根據專科特點，使用恰當的質量監測指標并實施監測例如：神經內科：誤吸發生率。。。。24二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程輸血質控標準輸血過程記錄25二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用健康教育單、出院指導單26二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀對疑難護理問題進行護理會診的工作制度制度、會診底單27二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制制度、上報流程28二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理全院集中上報歸口到一個部門29二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀護理不良事件有成因分析與討論有成因分析討論制度、記錄，持續改進案例30二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告一年的分類，總結分析31二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓能看到改進過流程與制度32二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范如口腔護理、靜脈輸液等33二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。并發癥手冊、常見的并發癥知曉34二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第五章部分條款解讀對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案用藥錯誤、標本采集錯誤等應急預案35二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023院感相關條款準備臨床科室36二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023臨床科室日常文件資料感染防控措施培訓及記錄手衛生執行及依從性記錄醫療廢物管理及交接記錄存在問題及持續改進記錄37二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023臨床感染管理小組臨床科主任、護士長、監控醫生及護士組成建立相關臺賬及制度對感染管理工作有計劃、有培訓、有監測、有執行、有督查38二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023監測要求各項監測能提供原始資料監測人員掌握監測方法并有監測反饋39二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023“三管監測”“中心靜脈置管”、氣管插管、留置尿管使用率、感染率VAP預防率40二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023SSI監測SSI（surgicalsiteinfection)根據醫院實際情況，選擇一種風險高的手術41二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023消毒滅菌效果監測重點部門、腔鏡消毒滅菌效果監測常用消毒劑監測結果異常有分析無需開展滅菌物品監測42二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023環境衛生學監測重點部門每季監測一次，每次選擇部分房間，每年每個房間監測一次手衛生依從性及正確性監測：常規監測物體表面：無需監測43二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023需要全院人員知曉手衛生規范：六歩洗手法利器傷處理及報告HIV職業暴露處置流程標準預防多重耐藥菌隔離不同途徑的傳染病防護要點醫院感染報告流程44二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023持續改進每年1-2次全院感染風險評估確定1-2個需要的重點工作作為持續改進案例45二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023患者安全10大目標—醫院協會準備改成12大目標JCI—6大條款46二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023患者身份識別醫院有統一的住院及門診患者身份識別制度兩種方法識別患者—姓名、住院號（身份證號、出生日期）47二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023危急值管理危急值：檢驗、心電圖、放射、病理規定報告過程（檢驗—護士—醫生）規定處置要求48二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023安全核查規定體表標識三方核查規定與流程記錄49二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023有效溝通口頭醫囑、模糊不清醫囑執行規定危急值50二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023手衛生設備、正確性、依從性51二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023壓瘡與跌倒評估上報發生后的分析改進—制度、流程52二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023不良事件醫院有統一的制度、歸口管理（醫務處）統一分級：4級上報制度與流程鼓勵上報（非懲罰）成因分析討論員工知曉上報流程53二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023特殊用藥管理高危藥醫院規定目錄、基數、標識、加鎖毒麻藥：基數、專用保險柜。。。。。。。。54二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023輸血管理輸血科、醫務處聯合對用血適應癥、醫療記錄、輸血不良反應。。。督查血庫記錄發血時間（配血單）血液發出后30分鐘內輸入、4小時內輸完、血袋保存24小時醫療記錄輸血前的評估、過程記錄、效果觀察護理記錄55二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023迎評準備反復學習理解標準，迎評第一步完善制度、流程、規范、常規——迎評的基礎工作加強培訓，轉變理念——迎評的關鍵工作落實制度、流程、規范、常規——迎評的必由之路持續改進—貫穿迎評始終56二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第一步：反復學習理解標準梳理相關條款反復學習理解各條款分工到具體部門涉及多部門的條款，指定牽頭部門，其它部門必須配合57二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第二步：基礎工作-完善制度、流程、規范、常規是PDCA的P部分58二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023等級醫院評審要求

凡事都有制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋整改、落實、成效因此：完善制度、流程、規范、常規——迎評過程的基礎工作59二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023資料目錄（小文件夾第一頁）Word文檔“目錄”四個字宋體二號加粗，目錄內容宋體四號，行間距可根據目錄條數作適當調整（以布局美觀合理為準）頁眉“東南大學附中大醫院”標記正文標題：宋體小二號加粗內容：宋體小四或四號，1.5倍行距醫院統一資料格式--基礎的基礎60二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023統一資料內容要求通用部分專科特色部分總體要求架構統一保留修訂時間、修改痕跡保證修訂的科學性和先進性，必須附參考文獻……61二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023

完善制度、流程、規范、常規

何謂完善？補：對照三甲評審標準，補原來沒有的補以往認為理所當然“應該知道”或通過口口相傳或手把手教的補專科特色項目修：修訂操作性不強的修訂過時的62二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023對照三甲評審標準，補原來沒有的關于對護理常規、核心制度、崗位職責等修訂培訓與考核的有關規定與程序“腕帶”使用管理制度轉科交接身份識別制度危急值管理制度手術體表標識規定禁食患者首次進食護理規范……

完善制度、流程、規范、常規

63二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023補以往認為理所當然“應該知道”或通過口口相傳或手把手教的長期臥床/術后患者首次下床活動的護理規范負壓球造負壓流程監護儀報警設置規范床上移動病人流程藥品存放區域、標識和貯存方法規定各專科診療指南

完善制度、流程、規范、常規

64二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023補專科特色項目新生兒——“T”組合操作流程兒科——新生兒袋療管理規范CU單位——中心靜脈壓監測流程神經外科——腦室引流管更換流程普外科——腹圍測量流程……

完善制度、流程、規范、常規

65二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023專科質量監測指標。。。。。。

完善制度、流程、規范、常規

66二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023專科護理監測指標67二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023專科危重護理監測指標68二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023修訂過時的尿管相關護理規范VAP預防護理規范……

完善制度、流程、規范、常規

69二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023完善制度、流程、規范、常規

修訂操作性不強的：乳癌術后護理常規中患側肢體功能鍛煉視頻專科崗位說明書專科分級護理“鼓勵多飲水”——每日飲水量不少于2000ml“密切觀察”——觀察**q*h……70二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023注意制度、流程、規范修訂有依據，護理人員能落實簡單、實用、可操作參考文獻以指南為主71二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第三步：關鍵工作--培訓，轉變理念，提升能力（知曉相關制度、流程、規范）培訓內容理念能力培訓對象全院各層次人員72二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023更新觀念，促進行為改變態度決定行為新等級醫院評審標準之“新”——重規范、重落實、重持續改進難造假突擊迎查難奏效首先必須培訓全員更新理念73二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023培訓科主任、護士長是標準落實的關鍵人物培訓措施科主任、醫技藥后勤設備人員全院護士長培訓——個案追蹤法培訓考核新護士長培養——配備導師考核激勵74二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023培訓培訓內容職責、制度、常規、流程、不良事件管理、手衛生、患者安全、專科知識。。。75二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023第四步：必由之路--落實制度、流程、規范督查76二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023督查科主任互查職能部門督查分管院長帶隊督查77二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023考核醫院層面抽考（分專業電腦抽取人員）知識競賽全體員工考試78二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023督查情況反饋全院反饋內網公布成績與績效掛鉤79二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023督查情況匯報鞠昌萍80二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023檢查概況起始時間4月10日腫瘤中心（薛幼華）處開始所查科室內科的代表科室25區、心臟、呼吸、消化、神經1、NICU、血液、腎臟、VIP、介入、康復、風濕外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）婦科兒科普兒NICU81二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023總體印象大家都在做，悟性各不同，認真程度不一腫瘤中心總體最好心臟科護士檔案好82二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023主要存在問題崗位說明書不具專科特色無可操作性護士掌握不了層次不清（了解、熟悉、掌握？？）——內容上區分寫護士名字外科另加“專科要求”——護理部建議改寫在“工作質量標準”內——建議寫在“素質和能力要求”績效考核：專科內容沒有體現或有專科內容，但沒有討論學習記錄目錄不細化83二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023主要存在問題制度、常規、職責、流程修訂不按“制訂-試行-修改-批準-培訓-執行”流程走格式不對——已統一改無學習考核記錄或記錄不能體現修改的理由或缺評價、反饋常規考核后評價只要體現合格制度、常規、職責、流程要有反饋，體現更合理科學應急預案無演練或有演練記錄但寫成演練計劃搶救相關儀器情況心中無數——已編號、查儲備電管理目標年計劃有目標未落實，無跟進措施或說明專科下載護理部的，不相關科室內容照搬專科護理無護理會診底根其他缺優質護理服務的舉措84二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023新三甲檢查標準

個案追蹤法督查匯報鞠昌萍85二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023檢查概況起始時間7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、風濕、康復、兒科、血液、心1、心386二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023新生兒（NICU）第一次檢查（7月16日）首先查上次三甲模擬檢查留下問題——T組合流程不具有可操作性，未改動新型暖箱無單獨流程除顫儀流程不具NICU特殊性搶救過程護士長沒有組織意識起始搶救、用藥不看時間口頭醫囑復述不明顯，劑量準確性？？治療盤及其藥物上午9:00至16:00還在用87二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023新生兒（NICU）——第二次（7月26日）人：患者--腕帶上無體重護士--分奶需培訓（順序、無菌原則）；喂奶未搖勻、不試奶溫；對自己的職責掌握不全；機：料：法：配奶、喂奶流程需更新環：環境—治療室亂（藥品加藥單卷在注射器上88二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023搶救器材管理規范停電應急預案89二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023經培訓考核合格后，方可獲得POCT血糖檢測權限，體現護理規范90二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023《常用儀器、設備維護本》放電記錄檢修記錄……91二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/202392二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023各類使用、消毒登記本93二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023搶救車管理規范94二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023搶救車管理規范95二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023轉運急救箱規范96二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/202397二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/202398二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023迎評準備反復學習理解標準，迎評第一步完善制度、流程、規范、常規——迎評的基礎工作加強培訓，轉變理念——迎評的關鍵落實制度、流程、規范、常規——迎評的必由之路持續改進—貫穿迎評始終99二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023持續改進一層含義：每一次督查—發現問題--完善（制度、流程）---培訓---持續改進另一層：持續改進有成效質量改進計劃形成的科學性質量改進活動過程的有效性改進效果的穩定性問題得到解決有數據和事實證明明顯有效

持續6個月以上的穩定效果100二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023通過PDCA完成全面質量管理活動收集和分析質量數據分析和確定質量問題控制和改進質量提升改進能力和水平101二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023評審條款用PDCA表達ABCD優秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平有持續改進且有成效有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或流程，未執行PDCAPDCPD僅P或全無102二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023103二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023質控會議討論104二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023質量持續改進運用追蹤法督查—收集資料，發現存在問題分析存在問題的原因制定改進措施效果追蹤評價，發現新問題，進入下一輪持續改進過程105二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023分析原因、制定整改措施

——質量改進計劃的科學性質控小組就高頻發項目、關鍵問題、或主要問題（可運用柏拉圖）進行討論形成原因

可運用魚骨圖、頭腦風暴法根據原因制定有針對性措施106二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023質量持續改進制度流程更完善數據結果提示質量持續提升107二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023質量持續改進PDCA案例大賽品管圈成果展示108二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023注意管理過程留下痕跡記錄改進過程，不要回顧性補資料109二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023關于PDCAABCD優秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平有持續改進且有成效有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或流程，未執行PDCAPDCPD僅P或全無110二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023關于PDCAP：寫你所做D：做你所寫C：檢查你做過的A：糾正你做錯的111二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023體會看制度、見行動、查落實、重結果關注細節管理關注團隊合作112二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023評審員要求職業精神

勤奮、嚴謹、敬業、奉獻職業行為

謙和莊重包容配合

公正規范獨立擔責113二級醫院評審細則解讀和迎評準備7/24/2023業務能力掌握標準與實施細則掌握追蹤方法口頭表達能力不居高臨下、不指責怨怪、善