口腔科簡易病歷部分第一節(jié)口腔科簡易病歷書寫所謂簡易病歷是指病情簡單，要求明了，治療單一，療程時短，無需復診或復診一次。1.病歷首頁2.主訴癥狀(體征)+部位+時間：避免專業(yè)術語和診斷名稱代替癥狀。如右下后牙痛，要求拔除(或要求治療)。3.現(xiàn)病史主訴牙病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。5.檢查①與主訴或者癥狀相符的牙位、齲壞牙面、探診、叩診及松動度。②拍X線片者，須正確描述根吸收情況、根尖周、根分叉及恒牙胚等情況。③正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其他異常情況。④必要的牙髓活力檢測。⑤正確記錄牙周情況和主訴相關的其他情況，提示排除神經(jīng)痛。②牙周系統(tǒng)治療患者應詳細填寫牙周專科檢查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松③正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。④正確記錄其他口內(nèi)口外修復正畸科陽性所見或無前述情況的記載。⑤復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。②正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、咬合關系、余牙健康情況。③正確記錄牙列缺失所見：(5)正確記錄非主訴的修復正畸陽性所見。(6)正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。提示與修復缺失牙相鄰黏膜。(1)診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。①主訴牙的診斷。②其他病的診斷。1)治療設計(1)簡明設計方案。取得患者或其監(jiān)護人的同意。(2)治療設計合理，必要時附以圖示。2)臨床技術操作(1)詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術，記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況。(2)按照質(zhì)量控制指標完成治療過程。(3)疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。(4)主訴牙病程記錄，預約或階段治療結束后定出復診日期。8.醫(yī)師簽名簽名字跡清晰。淺齲充填病歷姓名：**病歷號：00000000性別：男年齡：20歲科室：牙體牙髓科主訴：門牙牙縫變黑兩個月。現(xiàn)病史：近兩個月發(fā)現(xiàn)前牙門牙牙縫變黑，來就診。既往史：否認藥物過敏史、傳染病史及全身系統(tǒng)性疾病史。檢查：11近中齲損達牙本質(zhì)淺層，探診(一)診斷：11淺齲處置：11去凈腐質(zhì)，備洞，Z350納米樹脂分層充填，調(diào)殆拋光。醫(yī)生簽名牙髓炎病歷姓名：**病歷號：00000000性別：男日期：*年*月*日年齡：70歲科室：牙體牙髓科主訴：右下后牙疼痛四日。現(xiàn)病史：一年前右下后牙補牙，近四日來右下后牙劇痛難忍，期間曾喝冷水疼痛緩解，幾日疼痛加劇，來診。既往史：否認藥物過敏史、傳染病史及全身系統(tǒng)性疾病史。體格檢查：46頜面充填物完整，叩痛(+++),冷(++),熱(十十+)。輔助檢查：X線示46驗面高密度影像近髓角，牙周膜增寬。診斷：46慢性牙髓炎急性發(fā)作。處置：1.46碧藍麻局麻下開髓，揭髓頂，疏通根管，cp棉球開放引流。2.預約復診時間。醫(yī)生簽名修復病歷年齡：70歲科室：修復科年齡：70歲科室：修復科姓名：**病歷號：00000000性別：男性別：男日期：*年*月*日主訴：右下后牙有洞半年。現(xiàn)病史：半年來右下后牙有洞，并且洞越來越大，今來補牙。既往史：否認藥物過敏史、傳染病史及全身系統(tǒng)性疾病史。檢查：46近中驗面齲損達牙本質(zhì)深層，缺損達2/3以上，探診(+)(一)、冷診(一)熱診(一)。輔助檢查：X線示46齲損達牙本質(zhì)深層。診斷：46深齲。處置：1.經(jīng)患者同意，46去凈腐質(zhì)，制備高嵌體洞形，墊底，取模，擬制作高嵌體，46暫封。2.電話約復診。醫(yī)生簽名口外拔牙病歷乳牙滯留病歷，姓名：**性別：男病歷號：00000000年齡：11歲日期：*年*月*日科室：口腔外科主訴：舊牙松動，見新牙萌出3天。現(xiàn)病史：患者家屬代述舊牙松動，見新牙萌出3天，遂帶孩子來診。既往史：否認藥物過敏史、傳染病史及全身系統(tǒng)性疾病史。體格檢查：63松動Ⅲ度，23唇側生長。輔助檢查：無診斷：乳牙滯留63。處理意見：建議拔除63。處置：表麻下拔除63,壓迫止血，術后醫(yī)囑見拔牙后注意事項。醫(yī)生簽名一般牙拔除病歷姓名：**病歷號：00000000性別：女日期：*年*月*日年齡：30歲科室：口腔外科主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙斷裂約三個月。來診要求拔除。既往史：否認藥物過敏史，傳染病史及全身系統(tǒng)性疾病史，否認懷孕，月經(jīng)期。檢查：46殘根，髓腔內(nèi)有肉芽增生，觸診出血。輔助檢查：全景片顯示46殘根，根尖陰影存約0.3×0.3cm,根尖距離下牙槽神經(jīng)管診斷：46殘根。處置：1.經(jīng)患者同意后，碧藍麻局麻下拔除46,搔刮復位牙槽窩，壓迫止血。2.除術后口頭醫(yī)囑外，另給一張書面拔牙后注意事項。3.如有出血、腫脹或其他不適隨診。醫(yī)生簽名阻生牙拔除病歷姓名：**性別：男年齡：25歲病歷號：00000000日期：*年*月*日科室：口腔外科主訴：右下“盡根牙”反復腫痛約一個月。現(xiàn)病史：近一個月來右下“盡根牙”反復腫痛，口服消炎藥后緩解，后又反復，今來診要求拔牙。既往史：否認藥物過敏史，傳染病史及全身系統(tǒng)性疾病史。檢查：48近中阻生，牙冠部位于47頸部1/3,周圍牙齦無明顯紅腫，捫診(一)。輔助檢查：全景片顯示48近中阻生，根尖距離下牙槽神經(jīng)管約1mm。診斷：48近中阻生。處置：1.2%利多卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉下，去除48冠部阻力，拔除48,搔刮復位牙槽窩，縫合兩針，壓迫止血。2.除術后口頭醫(yī)囑外，另給一張紙質(zhì)拔牙后注意事項。3.如有出血、腫脹或其他不適隨診。醫(yī)生簽名第二節(jié)口腔科簡易處方書寫口腔科用藥較少，主要包括一般用藥處方，麻藥藥品處方(精神病用藥處方),普通處處方是由醫(yī)生為預防和治療疾病而給患者開寫的取藥憑證，是藥師為患者調(diào)配和發(fā)放藥品的依據(jù)，也是患者進行藥物治療和藥品流向的原始記錄，是重要的醫(yī)療文書之一，對藥品的實用管理有重要意義。1.處方書寫要點(1)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。(2)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?3)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。(4)藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥(5)患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。(6)藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。(7)除特殊情況外，應當注明臨床診斷。(8)開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。(9)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。2.處方顏色兒科處方為淡綠色，右上角標注“兒科”3.不規(guī)范處方分析1)處方書寫不完整2)字跡潦草不易辨認主要為中文藥名、臨床診斷書寫潦草不易辨認，給收費人員與藥師審核處方帶來3)修改未簽名或未簽署修改時間主要是醫(yī)師沒有在修改處簽名或有簽名但未簽署修改時間。4.不合理用藥處方分析1)用藥與診斷不符(1)診斷為支原體肺炎，選用頭孢曲松抗感染治療，因支原體無細胞壁，而頭孢菌素類主要作用于細菌細胞壁，故療效不理想。診斷為感冒患者，選用頭孢拉定，感冒大多由病毒感染引起，抗菌藥物對病毒的感染治療無效。(2)診斷為糖尿病，處方上開硝苯地平緩釋片。2)聯(lián)用不合理和配伍禁忌(1)頭孢類+地米聯(lián)用不合理。①地米以乙醇作溶媒，加速內(nèi)酰胺環(huán)水解，使頭孢失效。②容易掩蓋抗菌藥物過敏的初期癥狀。(2)注射用泮托拉唑鈉80mg+5%GS注射液100mL靜滴qd,由于泮托拉唑本身偏堿性，在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定。3)用法用量不當處方中有左氧氟沙星片用法2片/次，3次/d,因多數(shù)喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物，抗菌效果依賴于給藥劑量而不是頻繁給藥，且多數(shù)具有較明顯的抗菌后效應，故應采用每天一次的給藥方案。4)不當用藥抗菌藥物對病毒感染根本無效。不規(guī)范處方舉例點評：普通處方當日有效處方箋門診號：204150827015722015年8月27日姓名：羅某某年齡：65歲臨床診斷：56殘根科別：種植科1.克林霉素注射劑：0.6g2.0.9%氯化鈉注射液100mL以下為空白醫(yī)師：簽名調(diào)配：簽名復核：簽名藥品金額：點評：2.臨床診斷與用藥不符：56殘根拔除術后。更正后較規(guī)范處方：處方箋2015年8月27日姓名：羅某某年齡：65歲臨床診斷：56殘根拔除術后科別：種植科1.注射用克林霉素磷酸酯：0.6g×2支用法：0.6g靜脈滴注2次/日2.0.9%氯化鈉注射液：100mL×2袋用法：100mL靜脈滴注2次/日以下為空白醫(yī)師：簽名調(diào)配：簽名復核：簽名藥品金額：**口腔種植術后處方處方箋2015年8月27日姓名：羅某某性別：男、女年齡：65歲臨床診斷：41、42、43、44、46種植術后科別：種植科1.注射用克林霉素磷酸酯：0.6g×2支用法：0.6g靜脈滴注2次/日2.0.9%氯化鈉注射液：100mL×2袋用法：100mL靜脈滴注2次/日3.替硝唑注射液：100mL×2瓶用法：100mL靜脈滴注2次/日以下為空白醫(yī)師：簽名調(diào)配：簽名復核：簽名藥品金額：**麻藥處方普通處方當日有效處方箋2015年8月27日姓名：羅某某年齡：65歲臨床診斷：56殘根科別：口腔外科2%利多卡因注射液：0.1g×1支用法；0.1g術前黏膜下注射以下為空白醫(yī)師：簽名調(diào)配：簽名復核：簽名藥品金額：**處方箋門診號：204150827015722015年8月27日姓名：羅某某年齡：65歲臨床診斷：48拔牙術后科別：口腔外科1.阿莫西林分散片：0.25g×12片×2盒用法用量：0.5g口服3次/日2.替硝唑片：0.5g×8片×2盒用法用量：2g口服1次/日3.布洛芬緩釋膠囊：0.3g×2粒用法用量：0.3g/次2次/日醫(yī)生說明：痛時服，須間隔12小時以下為空白醫(yī)師：簽名調(diào)配：簽名復核：簽名藥品金額：**處方箋門診號：204150827015722015年8月27日姓名：羅某某年齡：12歲臨床診斷：咬肌間隙感染科別：口腔外科1.注射用克林霉素磷酸酯：0.6g×2支用法：0.6g靜脈滴注2次/日2.0.9%氯化鈉注射液：100mL×2袋用法：100mL靜脈滴注2次/日3.替硝唑注射液：100mL×2瓶用法：100mL靜脈滴注2次/日以下為空白醫(yī)師：簽名調(diào)配：簽名復核：簽名藥品金額：**第三節(jié)口腔治療知情同意書拔牙手術知情同意書疾病介紹和治療建議：()醫(yī)生已告知我患者(),需要在()麻醉下進行拔牙治療。阻生牙、折裂牙、智齒、殘根的拔除是拔牙中較為復雜，創(chuàng)傷較大、術后局部反應較重的牙科手術，醫(yī)務人員將力爭做到少出現(xiàn)或不出現(xiàn)這些術后癥狀。患者也應在術前充分了解術中術后可能出現(xiàn)的問題，與醫(yī)護人員配合治療。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險；2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀，甚至更嚴重的3.我理解拔牙手術最可能發(fā)生的術中及術后癥狀：1)出血2)牙齦損傷3)腫脹，包括皮下氣腫4)術后疼痛5)術后感染6)干槽癥7)牙折斷8)張口受限9)題下頜關節(jié)功能紊亂10)下頜關節(jié)脫位11)黏膜或軟組織損傷12)上頜竇底穿孔13)牙根進入上頜竇14)下頜神經(jīng)管損傷，表現(xiàn)為下唇麻木，常見于低位阻生齒的拔除后15)鄰牙損傷16)可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的4.我理解如果我患有不可控制的高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的癥狀加重或心腦血管意外。術前需停用抗凝血藥物等影響治療結果的藥物(可能需要與有關內(nèi)外科醫(yī)師會診后決定)。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。6.我理解復雜牙齒，尤其是智齒拔除后可能需要靜脈點滴消炎。特殊風險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇.1.我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。2.我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。3.我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。4.我并未得到操作百分之百成功的許諾。5.我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名()病歷編號()簽名日期()如果患者無法簽署知情同意書，請其家屬或授權的代理人在此簽名：患者家屬(或患者委托代理人)簽名()與患者關系()簽名日期()醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名()簽名日期(根管治療知情同意書尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍采用的療效得到肯定的一種保存患牙的治療方法。主要應用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒或配合其他口腔治療的需要。需要經(jīng)過局部麻醉，開髓，根管預備，封藥，充填和拍攝多張X線片(小牙片)才能完成整個治療過程。根管治療須知：根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復。治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當?shù)穆樽矸椒āＷ⑸渚致樗幒笠欢螘r間也許會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。一般治療過的牙齒出現(xiàn)問題，首先要拍X線片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需要拍片檢查根充效果后才能永久充填。對疑似根尖周病變的患牙也需拍攝X線片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。治療過程中，由于張口時間比較長，有可能發(fā)生顳下頜關節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長時間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔黏膜及軟組織損傷等。在根管治療過程中用藥清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙根是在頜骨中，術前醫(yī)生只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械，不根管治療過程中，根據(jù)患牙情況復診次數(shù)不定，一般需要換藥，有時需要2～3次，復診時間不定，一般3～15天不等。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會好轉，可配合口服消炎藥、止痛藥。根管預備或根管充填后一周內(nèi)也許會出現(xiàn)疼痛反應，多數(shù)屬于正常現(xiàn)象，如疼痛嚴重，伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，酌情進一步治療。由于患者的個體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應采用根尖手術的方法繼續(xù)治療。患牙完成根管治療后，由于牙齒的神經(jīng)已經(jīng)去除，營養(yǎng)供給會受到影響，牙齒會變脆，容易折裂，必須進行高嵌體或者冠修復以保護患牙。缺損嚴重的牙齒必須通過樁核修復來保證牙齒的強度。治療過程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問題由患者負全責，不退還治療費用。需通過根管治療而姑息保留的患牙(經(jīng)試驗性治療)成功與否及治療術后患牙使用的時間長短，均不能給予保證，如隱裂牙、嚴重的根尖炎癥、根管再治療牙等。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應拔除時，所需費用自負。上述內(nèi)容本患者已理解，本患者愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費用。醫(yī)生簽名()患者簽名()日期(口腔固定修復知情同意書