診療質量規范控制制度精神科醫療質量是科室發展之本，優質的醫療質量才會產生良好的經濟效益和社會效益。為了保證醫療活動正常、安全的進行，提高醫療質量、避免醫療糾紛，精神科全體醫護人員必須樹立“以病人為中心，以質量為核心”的思想，嚴格遵守國家法律法規及醫院的各項規章制度。結合綜合性醫院精神科門診和病房的特點，特制定科室醫療質量標準及管理制度如下：一、三級醫師查房制度1．主任（或副主任）醫師每周至少查房1次，是醫療小組的責任人，重點處理疑難危重病人，及時明確地提出診療方案，并指導和督促下級醫師實行，對新病人及診斷治療有較大改動的查房記錄必須在3天內審核簽名。2．主治醫師每日查房1次，全面負責制定和落實醫療小組的診療計劃，指導下級醫師進行診療性的操作、補充和修改病歷；新病人入院48小時內必須有主治醫師查房，若遇到疑難危重、糾紛隱患的病人須及時向上級醫師匯報，對下級醫師的查房記錄必須在3天內審核簽名，危重病人當日簽名。3．住院醫師每日查房2次，早查房和夜查房，全面掌握病情及其變化，及時向上級醫生匯報，開出或停止各項醫囑，適時完成各項檢查及治療，帶領實習生進行各項診療操作，負責指導、修改實習生病歷，保證書寫質量，認真做好交接班工作。二、病歷書寫質量考核制度1．嚴格執行衛生部最新版的《病歷書寫規范》，病歷書寫需有相應級別的醫師來完成。住院病歷在患者入院24小時內完成，首次病程記錄及接科錄8小時內完成，搶救記錄需在6小時內完成。出院記錄在患者出院后24小時內完成，死亡記錄在患者死亡后24小時內完成，出院病歷5天內送病案室歸檔。2．入院48小時內必須有主治醫師查房，入院1周內必須有主任/副主任醫師查房，入院或轉科3天內及I級護理的患者必須每天記病程錄，病情變化及治療變動隨時記錄，連續住院1月以上需每月有階段小結。3．病歷質量由各組主管醫師把關，要求每份病歷書寫質量達到甲級（90分以上），獎懲落實到個人。設立病歷質控醫師，每月自查運行病歷10份，送病案室前全面檢查核對審查所有出院病歷，督促相關人員及時整改。出院及死亡病歷5天內送病案室。三、病例討論制度每月進行疑難危重病例討論1次以上，并將討論內容規范記錄在相應登記本上，每月上報醫務部。對死亡、自動出院病例1周內組織病例討論，并將討論內容記錄在相應登記本上。三次門診未能確診的病例，必要時組織安排討論或建議專家門診。四、診療知情同意制度落實醫生與患者及家屬之間的談話制度，以征得患者或家屬的理解同意，及時準確記錄并簽名。具體有：入院須知談話、入院72小時內談話、病（重）危通知談話、有創檢查或治療談話、自費或特殊風險用藥談話、保護性約束談話、外出談話等。談話內容需符合規范，應有患者或監護人簽名、醫師簽名及談話日期和時間。五、會診制度1．院內急診、急會診及普通會診由當日值班醫師完成，急會診要10分鐘到場，普通會診要求24小時內完成。院外會診必須經醫院醫務科批準，由具有副高及以上職稱的人員完成。2．本科室患者病情涉及相關專科情況時，可請本院其他科室會診；涉及多科情況時，由科主任決定，提請醫務部同意，可舉行全院大會診；請外院會診，必須經醫務部批準。所有會診必須及時記錄會診經過及意見。六、崗位責任制度1．上班人員必須遵守崗位紀律，不得擅自離崗，需暫時離崗時，應標明去向并留可靠的聯系方式，保持通訊通暢。因參加學術活動等離院時需找好相應的代理人，并保持通訊通暢。2．值班醫師必須具有高度責任感，準時交接班，保持值班手機通暢，巡視危重病人，做好交接班記錄；值班期間必須對全科室負責，嚴禁在值班期間離開醫院或從事與醫療業務無關的私活和娛樂活動，有情況及時向主管醫師、科主任或醫院總值班匯報，執行上級醫師診療意見，服從醫院統一協調安排。七、醫囑制度醫囑必須準確清楚，起始和停止時間明確，要隨時核實醫囑的執行情況，保證醫囑執行及時無誤，隨時觀察治療反應，及時調整醫囑。一般情況下不得下達口頭醫囑，緊急搶救時下達的口頭醫囑必須即刻據實補記，“取消”醫囑必須簽名。八、住院病人外出管理制度1．住院病人外出檢查必須由工人或家屬陪同，必要時需醫護人員陪同，檢查完畢后及時送回病房。2、住院病人病情不穩定時不準外出，若患者及監護人堅持外出，病程錄上需有談話簽字記錄。病情相對穩定者提出外出要求時需主管醫師同意，規范填寫外出請假單并由病人、家屬及醫護人員簽字后由家屬陪同下短時間外出。外出期間家屬需全程陪同，按時送回病房，原則上不過夜。九、門（急）診工作制度1、為保證門(急)診順利進行，門（急）診接診實行首診負責制，由門（急）診護士安排按掛號順序就醫，醫生通過使用自動排隊叫號系統叫號。對老干部、殘疾人員及極度吵鬧或沖動行為的危急病人視情況可安排優先診治。2、門診醫師必須準時出診，不得擅自離崗。門診病歷書寫必須規范，項目齊全。對有消極、沖動等意外風險、超適應癥用藥的患者，需取得患方的知情同意，交待家屬嚴加監護與防范，并在門診病歷記錄和簽字。3、門（急）診病人開具疾病證明書必須在我院就診，有病歷可查，附相關介紹信，由接診醫師親自診查后開出并到門診辦公室蓋章。病假證明急診不超過3天，門診不超過1月。4、門診處方必須符合處方管理規范，診斷全面。一類精神藥品不超過3天用量，并必須有登記；首次就醫配藥不超過7天量，之后不超過15天用量；對于穩定期的慢性疾病如精神分裂癥、情感性精神障礙以及一些二類精神藥品不超過30天用量。5、收治病人時，收治醫師必須親自診查病人、記錄病情，并向患者簡要介紹我科病房醫療管理制度、住院醫療的風險利弊及對患方的配合要求，簽署入院須知